輸卵管手術后雙胎妊娠子宮自發性破裂1例

陳桂英

（廣東省婦女兒童醫院產科，廣東 廣州 510010）

病例報道

輸卵管手術后雙胎妊娠子宮自發性破裂1例

陳桂英

（廣東省婦女兒童醫院產科，廣東 廣州 510010）

子宮自發性破裂是產科嚴重的并發癥之一。本文分析我院發生的1例輸卵管手術史患者圍產期子宮破裂，現報道如下。

子宮破裂；妊娠；輸卵管手術

子宮自發性破裂是產科嚴重的并發癥之一，進行過子宮手術的女性，如剖宮產、子宮肌瘤剔除術，子宮破裂的危險明顯升高[1]。曾行輸卵管手術的女性，臨床醫生可能認為不存在子宮體部瘢痕，對這部分患者的子宮破裂的預測及觀察存在不足。近期，我院發生1例輸卵管手術史患者圍產期子宮破裂，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，37歲，因停經27周，右下腹痛18 h，加重7 h于2017年5月3日急診入院。患者為IVF-ET術后，孕期于外院規律產檢無特殊情況，入院前當天3:00出現下腹痛，無其它不適，未就診，15:00腹痛加重，遂就診某縣婦幼保健院，行超聲提示“宮內妊娠雙活胎，右附件區囊性包塊9.5 cm×9.8 cm，邊界尚清，有包膜，后方回聲增強”當晚自行來我院就診，聽胎心左側135 bpm，右側胎心聽診不清。急診超聲示“宮內妊娠雙胎，雙胎之一活胎，子宮破裂聲像，腹腔積液聲像，雙胎之二胎死宮內”遂開通綠色通道立即收入院。既往2009年因“異位妊娠”外院行腹腔鏡下左側輸卵管切除術，2015年因“異位妊娠”外院行腹腔鏡下“右側輸卵管切開取胚術”，余病史無特殊。 查體：生命體征平穩，腹軟，右下腹壓痛（+），無反跳痛，可捫及不規律宮縮，每5 min-10 min 20 s，子宮遲緩好，胎位捫不清，胎心音130/0 bpm，宮頸管2.0 cm，未破膜。入院后診斷： （1）下腹痛查因：子宮破裂？（2）雙胎妊娠（MCDA）；（3）孕3產0宮內妊娠276周雙胎妊娠一胎胎死宮內；（4）試管嬰兒妊娠狀態；（5）異位妊娠史；（6）高齡初產婦。入院后交代病情，告知子宮破裂及一胎胎死宮內病情，家屬要求放棄胎兒，急診行剖腹探查術及剖宮取胎術。術中見腹腔積血300 mL，檢查見右側宮角處有一各7 cm×3 cm破口，子宮全層破裂，一胎堵于破口處，羊膜囊外突。 取子宮下段橫切口取出雙胎兒，檢查左側輸卵管缺如，右側輸卵管僅見傘端及壺腹部，壺腹部粘連于宮角破口下方。子宮宮角破口無活動性出血，破口整齊，用1號可吸收線采用鎖扣及8字雙層縫合子宮右側宮角破裂處。患者術后5 d出院。

2 討論

自發性子宮破裂為臨產之前，子宮壁全層或部分裂開。近年來，越來越多的異位妊娠患者接受微創手術，在腹腔鏡下輸卵管手術的過程中，病變受損組織的類型、位置、縫合技術、縫合線的質量、術中電凝器械的使用以及術者的技巧， 這些因素都會影響了患者術后遠期預后[2]。該病例曾行右側輸卵管切開取胚術，該手術估計為間質部妊娠，術中切開取胚，術后宮角部位愈合欠佳，在本次雙胎妊娠，子宮過度膨脹的情況下，發生子宮破裂。本例在手術中可以看見，自發性破裂破口發生的位置，正是上次切除右側輸卵管的殘端疤痕處，究其原因，考慮前次手術后，右側宮角部的子宮肌層組織受損，愈合后留下肌層缺損，雙胎妊娠后，子宮增大明顯，宮腔壓力劇增，子宮壁越來越薄，受力不均而自發破裂[3,4]，直到該患者出現一胎胎死宮內才明確診斷。另外，該患者輸卵管手術到本次妊娠時間過短，此次妊娠距上次輸卵管手術時間僅10個月[5,6]。目前認為，術后2年-3年為疤痕成熟期，但該患者為雙胎妊娠，未及時就診，未能及時用藥抑制宮縮，疼痛18 h才手術，這也是造成子宮破裂的原因。本文報道的患者為試管嬰兒，雙胎妊娠，圍產期發生子宮破裂，胎死宮內，對患者日后生育功能及心理影響較大[7,8]。希望臨床醫生能從該病例中，學習并總結經驗，提高對輸卵管手術后子宮破裂的認知，并應用于臨床。在圍產保健的過程中，對病人詳細詢問，認真觀察，一旦出現子宮破裂的跡象時，及時進行相應處理，使病人轉危為安，為母嬰安全保駕護航。

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