脫細胞真皮基質組織補片治療管狀腸外瘺18例分析

萬松林 劉韋成 茹新宇 田翠萍 丁召 鄭科炎 吳云華 江從慶 錢群

·論著·

脫細胞真皮基質組織補片治療管狀腸外瘺18例分析

萬松林 劉韋成 茹新宇 田翠萍 丁召 鄭科炎 吳云華 江從慶 錢群

目的探討應用脫細胞真皮基質組織補片治療管狀腸外瘺的有效性和安全性。方法應用脫細胞真皮基質組織補片填塞治療管狀腸外瘺病人18例，術前均采用瘺管造影確定瘺管走向，除小腸瘺外其他病人均用術中結腸鏡確定內口位置以及輔助確定瘺管走向。術后隨訪了解瘺口周圍組織的色澤、彈性、質地，有無局部紅腫、疼痛、溢液、異物感，有無全身反應以及瘺管閉合情況。結果病人術后隨訪全身狀況良好，其中12例首次手術后瘺管閉合，周圍組織無紅腫、疼痛、溢液，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復發。6例術后瘺口局部紅腫、溢液，瘺復發，3例再次手術后瘺管閉合，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復發，3例未愈，腫瘤復發和腸結核各1例。所有病人均無不良反應。結論脫細胞真皮基質組織補片治療管狀腸外瘺安全、可靠。

脫細胞真皮基質組織補片； 管狀腸外瘺； 臨床療效

腸外瘺是一種疑難外科病癥，病因包括腹部創傷、手術或感染等。由于腹腔內病變繼發局限性或彌漫性腹膜炎，腹內膿腫向腸壁及腹壁切口或引流口穿破，形成長時間排出膿液、消化液或氣體的腸管與體表通道的病理性改變[1]。目前，臨床治療腸外瘺主要通過充分引流、控制感染、營養支持等，但是若腸外瘺仍不能自行愈合，則應選擇確定性手術治療[1-2]。近年來，早期確定性手術再次被提出[3]，腸外瘺“引流、等待、再手術”的原則存在爭議，“快速治療”理念逐漸貫徹臨床。但是無論早期與否，確定性手術以再次開腹、切除瘺口、重建消化道為主要手術治療方案，手術創傷大，對病人基礎條件要求高，外科手術時機難以把握。我們應用脫細胞真皮基質組織補片(acellular dermal matrix，ADM)對管狀腸外瘺進行填塞修補，并對其療效進行隨訪，目前隨訪效果較為理想?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2008年04月～2014年10月我院應用ADM填塞治療腸外瘺(均為管狀瘺)的病人18例，其中男10例，女8例，年齡37～76歲，平均年齡65歲，老齡病人(年齡≥60歲)12例。其中，小腸外瘺10例，結直腸外瘺8例；原發疾病是胃腸道腫瘤11例，胃腸道良性疾病7例；致瘺的主要原因為包括小腸-小腸吻合口破裂4例，小腸-結腸吻合口破裂5例，結腸-結腸吻合口破裂2例，結腸-直腸吻合口破裂3例，闌尾殘端瘺(盲腸瘺)2例，其他2例。

小腸間質瘤2例行小腸腫瘤切除+小腸側側吻合術；小腸血管畸形2例行部分小腸切除+小腸側側吻合術；升結腸惡性腫瘤5例病人行結腸癌根治術(全結腸系膜切除，CME)+小腸結腸側側吻合術；橫結腸惡性腫瘤2例行結腸癌根治術(全結腸系膜切除，CME)+結腸結腸側側吻合術；直腸腫瘤2例行直腸癌根治術(全直腸系膜切除，TME)+結腸直腸端端吻合術；急性壞疽性闌尾炎2例行闌尾切除術；乙狀結腸扭轉1例行乙狀結腸部分切除術+結腸直腸端端吻合術；潰瘍性結腸炎儲袋殘端2例行全結直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術。所有病人均為在確定腸外瘺發生后予以充分引流、控制感染、營養支持等治療措施后，腸外瘺仍不能自行愈合，且均已形成完整瘺管，外瘺口直徑為0.5～1.0 cm，每日漏量約30～50 ml。

二、方法

1.術前準備：術前查血常規、凝血功能、肝腎功能、瘺管造影等，排除手術禁忌證(嚴重心、肺、腦功能障礙)。在急性炎癥期，首先須積極抗炎，待局部炎癥吸收、組織水腫消退后方可考慮手術；手術前晚口服瀉劑(磷酸鈉鹽口服溶液，四川鍵能制藥有限公司)清潔腸道。ADM(北京清源偉業生物組織工程科技有限公司)是一次性使用脫細胞異體真皮基質組織補片，白色、半透明、蜂窩狀、片塊無菌組織，一面為基底膜面，較粗糙。另一面較光滑，為真皮面。2～8℃冷藏保存。測量缺損的組織創面的面積，根據缺損面積的大小，用銳利組織剪修整備用的補片，以無菌生理鹽水沖洗3次。

2.手術步驟：局部麻醉，病人取仰臥位。準確辨認腸外瘺的內口、外口、深度及走行(腸鏡輔助顯示內口，瘺管深度、走向主要依靠瘺管造影)，刮匙輕輕搔刮瘺管管壁組織，去除壞死組織及部分炎癥組織，過氧化氫與甲硝唑反復沖洗瘺管管腔。根據術前造影結果確定瘺管走向以及長度并結合外瘺口大小裁剪適當大小ADM補片，自外口將補片置入瘺管內，除4例小腸側側吻合術病人外均采用術中結腸鏡輔助顯示內口，結腸鏡下可見補片時繼續置入約0.5 cm后停止置入補片，保持補片在管腔內松緊應適度(若瘺管存在較大空腔應以補片完全填塞)，最后裁剪多余補片，用3-0可吸收縫線將補片與外瘺口附近腹壁縫合固定，關閉外口。

3.術后觀察：觀察補片與周圍組織的結合情況，周圍組織的色澤、彈性、質地；有無局部紅腫、疼痛、溢液、異物感及全身反應等。術后予以禁食、全胃腸外營養、抗感染等治療。每天堅持換藥清潔創面。

4.隨訪：術后隨訪1年，記錄有無局部紅腫、疼痛、溢液、異物感及全身反應，有無復發。

結 果

所有病人術后全身狀況良好。12例首次手術后瘺管閉合，瘺管及周圍組織無紅腫、壓痛、溢液，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復發。6例術后瘺口局部紅腫、溢液，瘺復發，3例再次手術后，瘺管閉合，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復發，3例未愈，腫瘤復發、腸結核各1例。所有病例均無不良反應。

討 論

腸外瘺是胃腸手術后常見及最嚴重的并發癥之一，若處理不當，死亡率較高。除術前加強營養、預防性使用抗生素、術中止血、精確吻合、細致操作、避免腸道損傷外，早期診斷、早期干預，從而達到引流充分、感染控制，對促進瘺口愈合起到重要作用。腸外瘺在充分引流、控制感染、營養支持的前提下，形成完整竇道后，ADM補片填塞可以有效地促進管狀腸外瘺的愈合。本組18例病人中15例完全愈合，獲得較好的臨床療效。

ADM是異體皮膚組織經過特殊處理，去除其細胞成分后而得到的一種真皮替代品，由Livesey 等[4]開發研制成功并首先報道。后用人的皮膚制成脫細胞真皮，進行異體覆蓋燒傷創面，取得成功。ADM已經廣泛應用于燒傷、膀胱及尿道支持重建、肛瘺的治療等領域[5-7]，我們應用ADM填塞瘺管治療腸外瘺，并取得較好療效。ADM的主要成分為膠原蛋白，韓加剛等[8]的研究顯示，ADM具有在感染性創面上快速血管化和誘導組織生成的作用，在植入人體后能被人體組織細胞識別為自體組織作為細胞支架，引導細胞沿其膠原框架有序生長，從而達到補充、修復乃至重建組織的目的。

ADM補片填塞最大的優勢是微創。ADM微創治療腸外瘺的方法體現了新的理念和模式，即從切除性手術轉變為修復性手術，從創傷大的手術轉變為微創性手術，從腹腔完整性的破壞性手術轉變保護性手術。即使發生ADM脫落，也可以進行重復操作或選擇其他的治療措施，不會出現再無補救措施的尷尬局面。ADM相關性并發癥，僅有5.0%的膿腫發生率及9.0%的脫落率，而未發生過全身感染或排斥反應，更未出現過相關死亡的報道[9]。

對于術后發生吻合口瘺通過保守治療(通暢引流，控制感染，營養支持)癥狀好轉者，無需急診手術，術后腸外瘺無法自行愈合病人，術前瘺管造影對于瘺管走向以及深度的判斷至關重要。尤其是小腸側側吻合口瘺病人，術中無法直觀判斷補片是否到達內口處。這也是目前該術式治療小腸側側吻合口瘺不足之處。進一步的研究可以考慮同時行術中小腸鏡確定內口。對于6例再次手術病人，2例首次手術未愈的原因考慮為補片滑脫，再次手術后2例均愈合良好；2例于首次手術后1個月左右行腸鏡發現1例腫瘤吻合口局部復發，1例回盲部局部炎癥，活檢考慮為結核；另2例為不明原因瘺口局部紅腫、滲液，可能為局部感染所致，此2例均予以抗感染、局部沖洗等對癥處理后再次手術，1例愈合，1例未愈。因此，術前或術中行腸鏡檢查，不僅可以直觀顯示內瘺口輔助確定瘺道走向，更可以仔細觀察內瘺口局部腸管情況，有無感染、炎癥水腫、腫瘤復發、結核等。若上述情況存在，修補成功的可能性將大大降低。

本組病例數較少，隨訪時間較短，還需要多中心聯合，前瞻性研究證實其有效性。ADM補片填塞治療管狀腸外瘺作為新興微創手術方法，創傷小、療效可靠、操作簡單，避免創傷性手術，對老齡病人更有優勢。但遠期療效及在唇狀腸外瘺方面的應用仍需進一步的研究。

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Theanalysisofclinicaloutcomesusingacellulardermalmatrixpatchtotreattubulousenterocutaneousfistulain18cases

WANSonglin，LIUWeicheng，RUXinyu，etal.

(DepartmentofColorectal&AnalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo discuss the effecacy and safety of the clinical application of the acellular dermal matrix patch for the treatment of tubulous enterocutaneous fistula.MethodsA retrospective analysis of 18 cases of patients with tubulous enterocutaneous fistula who were treated with acellular dermal matrix patch.All patients were used fistula angiography to determine the fistula direction before the operation，and all，in addition to the patients with small intestine fistula，were used the intraoperative colonoscopy to observe the fistula.To observe the interaction，after operation，of the patch with the surrounding tissue，including the color，elasticity，texture of the surrounding tissue; whether there were local pain，discharge，foreign body sensation，systemic reaction，and the closure of the fistula.ResultsThe postoperative general condition of the patients was fine.12 cases of patients were clinicaly cured，the fistula was closed after the first surgery and the fistula and surrounding tissue were of no swelling，tenderness and discharge; short-term follow-up(1 year)reported no recurrence.6 cases of patients had a recurrence of fistula; the fistula had short-term postoperative local swelling and discharge.3 cases of patients were clinicaly cured with a closed fistula after a second surgery.3 cases of patients were not cured，among which 1 case was not cured because of tumor recurrence and another 1 case was intestinal tuberculosis.All cases had no adverse reactions.ConslusionTo treat tubulous enterocutaneous fistula with acellular dermal matrix patch is safe，reliable and worthy of popularization.

acellular dermal matrix patch; tubulous enterocutaneous fistula; clinical outcomes

2016-09-13)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.016

430071 武漢大學中南醫院結直腸肛門外科/湖北省腸病醫學臨床研究中心/腸病湖北省重點實驗室

錢群，Email：qunqian2007@163.com