三種入路顯微手術治療基底節腦出血197例臨床分析

田春雷 王雄偉 鄧遠國 朱岳峰

·論著·

三種入路顯微手術治療基底節腦出血197例臨床分析

田春雷 王雄偉 鄧遠國 朱岳峰

目的探討治療基底節腦出血三種手術入路的操作技巧及療效。方法高血壓基底節腦出血病人197例，根據臨床表現及CT檢查等，分別采取3種入路手術。32例側裂前型血腫經額入路手術清除，76例側裂中心型血腫經側裂入路手術清除，89例側裂后型血腫經顳葉入路手術清除。結果術后復查CT顯示，145例血腫基本清除。術后再出血7例，死亡18例。139例術后隨訪，根據日常生活活動能力(ADL)評價預后，良好116例(1～3級)，其中1級35例，2級57例，3級24例；23例預后較差(4～5級)。結論3種入路各有適應證，具體采用哪種入路需要根據病人的出血位置來決定。

高血壓； 基底節腦出血； 顯微手術

基底節腦出血是神經外科常見的疾病，是高血壓的嚴重并發癥，其發病急，進展快，病殘率和死亡率高。顯微外科手術治療基底節腦出血一般采用經顳葉和經側裂入路。采用經額葉入路清除血腫，也取得了較好效果[1]。我們對197例基底節腦出血病人根據血腫的部位不同分別采用經顳、經外側裂和經額入路3種手術方式?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2010年1月～2016年1月我院收治的基底節腦出血顯微手術治療病人197例，男性106例，女性91例；年齡42～72歲，平均年齡56歲。其中189例有明確的高血壓病史。臨床表現：病人多是在精神激動后或者如廁時突發頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及肢體活動障礙。GCS評分3～7分53例，8～11分132例，12～14分12例。

所有病人均行頭顱CT掃描證實為基底節腦出血。血腫量均>30 ml，其中24例病人腦出血破入腦室。依據參考文獻[2]劃分血腫位置：血腫主體靠前位置較高(側裂前型)32例，血腫主體靠側裂較近(側裂中心型)76例，血腫主體相對靠后位置較低(側裂后型)89例。

二、方法

1.手術方法：據血腫位置選擇手術入路。側裂前型選擇經額中回皮質造瘺(避開語言功能區)或額下溝入路進入血腫腔；側裂中心型通常選擇經側裂-島葉入路；側裂后型多選擇經顳中回入路。對于血腫破入腦室者行對側或雙側側腦室額角穿刺引流術。

2.療效評定：所有病人術后24小時內復查頭顱CT，了解血腫清除情況。病人出院后隨訪1～4年，內容包括日常生活能力(activities of daily lively，ADL)、視力視野、聽力情況等。

結 果

術后第一天常規復查頭顱CT，結果顯示145例血腫基本清除。術后再出血7例，死亡18例；腦室內積血于術后1周左右經引流基本清除。139例術后隨訪，根據日常生活活動能力(ADL)評價預后，良好116(1～3級)，其中1級35例，2級57例，3級24例；23例預后較差(4～5級)。

討 論

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是指因長期的高血壓和顱動脈硬化使腦內小動脈發生病理性改變而破裂出血，最好發的部位在基底節。隨著微創觀念的深入及顯微鏡的廣泛使用，HICH的手術治療效果明顯提高[3-4]。開顱手術治療適用于出血量大合并腦疝病人[5]。基底節區及其周圍解剖結構復雜，手術入路的選擇原則應該是在離血腫中心最短且能獲得良好視野。

目前，比較常用的入路主要有經外側裂和經顳葉入路。經顳葉皮質入路可直接到達血腫腔，在一定程度上降低了手術難度，但易對病人語言區造成損傷且不利于在血腫位置高的病人中開展[6]。此入路依次經過顳葉皮質、白質、島葉、屏狀核，深部血腫還可能損傷豆狀核、內囊等重要神經結構，一切操作必須在直視下或顯微鏡下進行，吸引器吸力不要過大，血腫腔壁勿因手術操作增加新的損傷，血腫清除后壁上留的小片血塊不要勉強清除，見到的小血管出血一定用雙極電凝徹底止血。當血腫穿破腦室，可用細導尿管沖洗，引流出腦室內血塊，勿擴大穿破口探查腦室內血腫，以免造成更嚴重的損傷。經外側裂入路被認為是最佳入路[7]，其充分利用了人大腦的自然間隙，切開島葉皮質即是血腫區，而經顳葉皮層入路，需要穿過整個顳葉皮層才能到達血腫區，因此顳葉皮質的切口會更大[8]。經外側裂入路比顳葉入路進入血腫腔更容易、血腫殘腔止血更順利、對意外發現血管病變處理更方便、再出血例數更少、消化道出血率更低、平均住院時間更短、更有助于促進病人康復[9-11]。經外側裂入路時要特別注意保護側裂靜脈，不得有任何損傷。當到達島葉時，對大腦中動脈各分支要妥加保護；切開島葉進入血腫腔后，清除血塊時要注意保護未出血的豆紋動脈分支，不得將其電凝或者夾閉，以免加重腦功能損害，避免損傷血腫壁周圍組織，發現活動性出血點要用雙極電凝器止血，盡可能不用海綿壓迫止血。經額中回入路到殼核手術通路經過大腦前、中動脈末梢支吻合區域，灰質中無重要神經核團，白質中沒有重要神經纖維，在清除過程中不易損傷殼核、尾狀核、丘腦及丘腦下部，術后出現視野缺損的機會少[1]。根據到達血腫腔的最佳角度和最短距離常選擇從額上溝、額中回或額下溝進入血腫腔。此入路距離血腫腔距離短，不僅可以清除腦實質內血腫，同時也可以處理腦室內積血。由于離重要功能區有一定距離，尤其在優勢半球側，由手術所帶來的副損害相對較小，預后相對較好。但在優勢半球需對語言中樞予以保護，其缺點是，當出血點靠近血腫腔底部及后部時，視野受限、路徑較長，徹底止血難度大[2]。

對基底節腦出血的手術不僅要清除血腫、嚴格止血，更重要的是預防手術的繼發性損傷。我們初期治療高血壓基底節腦出血主要采用經側裂和顳葉入路手術，并取得了較好的治療效果。但是，對于位置比較高并且比較靠前的基底節血腫，經顳葉入路手術就不易暴露血腫，經外側裂入路有時視野也有死角。近來，我們對這類病人采用經額葉入路，路程短，皮層和白質損傷輕，血腫暴露清晰，視野滿意，清除和止血也比較方便，特別是對血腫破入腦室的病人，經額葉入路更加適合。張軍臣等[1]認為經額葉入路的適應證為殼核血腫破入腦室、丘腦出血破入腦室、尾狀核血腫、原發性腦室內血腫等。我們對22例基底節血腫破入腦室的病人均采用了經額葉入路，術中獲得了較好的顯露，術后未出現嚴重并發癥。

HICH發生突然、進展迅速，若不及時治療，短期內會造成偏癱、昏迷、嚴重者甚至死亡。對于基底節腦出血的手術治療原則應該是盡量清除血腫、嚴格止血和避免繼發性損傷。具體采用哪種入路需要根據病人的出血位置來決定，經額葉入路特別適合于血腫破入腦室的病人。

[1] 張軍臣，王秀美，邵彤，等.經額中回入路顯微手術治療腦出血[J].臨床神經外科雜志，2012，9(3)3：172-173.

[2] 駱楊，徐善水，邵雪飛.個體化入路手術治療高血壓基底節區出血[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17(3)：133-135.

[3] Andrews CM，Jauch EC，Hemphill JC.Emergency neurological life support：intracerebral hemorrage[J].Neurocrit Care，2012，17：S37-S46.

[4] Ikram MA，Wieberdink RG，Koudstaal PJ.International epidemiology of intracerebral hemorrhage[J].Curr Atheroscler Rep，2012，14(4)：300-306.

[5] Chi FL，Lang TC，Sun SJ，et al.Relationship between different surgical methods，hemorrhage position，hemorrhage volume，surgical timing，and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].World J Emerg Med，2014，5(3)：203-208.

[6] Humphreys GF，Newling K，Jennings C，et al.Motion and actions in language：semantic representations in occipito-temporal cortex [J].Brain Lang，2013，125(1)：94-105.

[7] 袁磊，張保中，王飛，等.基底核區高血壓腦出血不同治療方式預后的比較[J].神經損傷與功能重建，2015，10(3)：248-249.

[8] 張泰，翟博智.不同顯微手術入路治療基底節區腦出血的臨床效果對比[J].河南醫學研究，2015，24(7)：70-71.

[9] 唐曉平，游潮，張濤，等.經外側裂島葉入路與經顳葉皮質入路手術治療殼核出血的對照研究[J].中華神經外科雜志，2013，29(8)：817-820.

[10] Wang X，Liang H，Xu M，et al.Comparison between transsylvian transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras，2013，28(2)：112-118.

[11] 杜戰鋒.經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓性基底核區腦出血的臨床療效[J].神經損傷與功能重建，2016，11(1)：63-65.

197casesofclinicalresearchofthreemicrosurgicalapproachesintreatinghypertensivebasalgangliahemorrhage

TIANChunlei，WANGXiongwei，DENGYuanguo，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，FirstCollegeofClinicalMedicalScience，ChinaThreeGorgesUniversity&YichangCenterPeople'sHospital，Yichang443003，China)

ObjectiveTo explore the microsurgical treatment of the hypertensive basal ganglia hemorrhage through three approaches and curative effect on it.MethodsNeurosurgery through the individualized approach was performed in 197 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.The hematomas in the anterior lateral prefissure were evacuated by the neurosurgery through the frontal approach in 32 patients.The hematomas in the lateral fissure centers were evacuated by the neurosurgery through the lateral fissure approach in 76 patients.The hematomas in the posterior lateral fissure were evacuated by the neurosurgery through the temporal approach in 89 patients.ResultsPostoperative CT scanning showed that hematomas were evacuated mainly in 145 patients.The rebleeding occurred in 7 patients and 18 patients died after the operation.The following up 6 months after the operation showed that 116 patients(a total of 139 cases) were recovered well(grade 1 to 3)according the activities of daily life(ADL)，among them，35 cases in grade 1，57 cases in grade 2，24 cases in grade 3.The prognosis of 23 cases was poor(grade 4 to 5).ConclusionThe surgical approaches should be selected according to the hematoma position.It is best to remove hematoma totally，stop the bleeding strictly and avoid secondary lesion.

hypertension; basal ganglia hemorrhage; microsurgery

2016-08-30)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.008

443003 宜昌，三峽大學第一臨床醫學院/宜昌市中心人民醫院神經外科