蛛網膜平面內聽神經瘤顯微切除術

舒凱 雷霆 李齡

·專家筆談·

蛛網膜平面內聽神經瘤顯微切除術

舒凱 雷霆 李齡

聽神經瘤； 蛛網膜平面； 顯微切除術

聽神經瘤是顱內常見的良性腫瘤之一[1-3]，約占顱內腫瘤的6.0%～12.6%，占小腦腦橋角區域(CPA)腫瘤的80.0%～90.0%[4-5]，聽神經瘤的發病率約為7.8～12.4/10萬人[6]。聽神經瘤的治療方式分為保守觀察、顯微手術和放射治療3種。我科李齡教授自上世紀70年代開始實施聽神經瘤的顯微手術治療，并提出了蛛網膜平面內聽神經瘤的顯微手術治療方式。我們結合國內外研究進展，介紹聽神經瘤治療的方法和經驗。

一、聽神經瘤治療方式的選擇

聽神經瘤的治療方式分為保守觀察、顯微手術和放射治療3種。對于治療策略的選擇應根據腫瘤的大小、生長方式、臨床癥狀和病人的身體狀況等綜合考慮。對于臨床癥狀輕微、老齡或有嚴重器官功能障礙，小型聽神經瘤可選擇保守觀察[4]。聽神經瘤生長無明顯規律性，其增長速度可能與腫瘤的質地、病人年齡等有關[7-8]。對此類聽神經瘤病人需定期復診，若發現腫瘤生長，應給予顯微手術或立體定向放射治療。對于大型聽神經瘤病人的治療方式專家觀點一致，應積極選擇顯微手術治療[4]。對于中型聽神經瘤治療方式存在分歧。我們建議以下情況需積極手術：(1)臨床癥狀有可能進行性加重；(2)手術有可能保留住殘存有效聽力；(3)隨訪中腫瘤增大；(4)年輕的復發腫瘤病人；(5)立體定向放療后腫瘤繼續增大者。

二、聽神經瘤手術入路的選擇

聽神經瘤手術的常用入路包括經枕下乙狀竇后入路、經迷路入路和經中顱窩入路3種。枕下乙狀竇后入路是最常用的入路[9]，其具有顯露腫瘤時間短，CPA區解剖顯露充分的優點。腫瘤與顱神經、腦干、內聽道關系顯露清晰，通過對內聽道后壁的處理，可以充分切除內聽道內的腫瘤，不破壞聽神經結構。經迷路入路是耳鼻喉科醫師切除聽神經瘤常采用的入路[10-11]。此入路對于內耳是毀滅性的破壞，術后手術側聽力永久喪失[12]。因此，對于就診時已完全無聽力或不考慮保留聽力的病人可采用此入路。該手術入路暴露腫瘤組織較為直接，對腦組織牽拉小，術中可較早顯露面神經并予以保護，術后面癱發生率低于其他入路[13]。該入路開顱需磨除大量骨質，手術操作時間長。對于大部分位于顱內的腫瘤該入路對腫瘤的顯露差，對顱神經和腦干的功能保護不佳。經中顱窩入路可暴露內聽道內容物及部分CPA區域[14]。適用于內聽道或CPA直徑≤1 cm的腫瘤，可充分暴露內聽道的3個側壁，對于內聽道內的前庭蝸神經和面神經顯露充分，對聽力的保留有利。但是該入路也有不足之處，如解剖標志不易識別、暴露空間有限，手術操作角度不利、面神經損傷風險相對較大、顳葉牽拉損傷致癲癇失語癥等[12]。聽神經瘤手術入路的選擇應考慮腫瘤的大小、位置和毗鄰關系，患側聽力是否保留，面神經功能的保護，手術者對手術入路的熟悉程度等。我們總結500余例聽神經瘤的手術經驗認為，乙狀竇后入路切除聽神經瘤操作空間大，腫瘤全切除率93.2%，病人術后實用聽力保存率24.0%，面神經功能保留率54.5%。應用顯微外科手術治療病人圍手術期無死亡，并發癥發生率低(腦出血1.5%，腦脊液漏3.6%，顱內感染1.2%)。

三、聽神經瘤手術體位的選擇

針對最常用的枕下乙狀竇后入路切除聽神經瘤，其手術體位的選擇包括側趴位、半坐位和仰臥頭偏側體位等[15-16]。取側趴位時，手術顯微鏡與術野垂直，便于術者長時間操作，病人頭位低于心臟水平，無空氣栓塞風險，但是靜脈回流減少可增加顱內壓，因此，術中可能需牽拉腦組織。取半坐位時，小腦因重力原因下垂，腦脊液流失使得手術操作空間大，對腦組織牽拉小。但體位擺放要求較高，對于手術室專科護理及麻醉要求高[17]，有空氣栓塞的風險。同時，術者手臂距離術野較遠，操作時雙臂上舉，長時間操作手臂易疲勞而不穩定。仰臥頭偏側體位具有諸多優點，如不需牽拉腦組織、并發癥少、顯微鏡與術野垂直操作方便[15]。我們認為，側趴位適用于絕大部分聽神經瘤病人，體位擺放時頭盡量低垂稍向患側偏轉，頭頸部與肩部成角大于120度，以達到滿意的手術顯露和術者操作；術中通過充分釋放腦脊液，增加手術操作空間，有助于減少牽拉損傷的并發癥。

四、蛛網膜平面內聽神經瘤顯微切除和面聽神經保存的技巧

聽神經瘤的顯微手術切除應遵循蛛網膜平面內操作原則。這個理念最早由我科李齡教授提出并在國內廣泛使用至今[18-20]。嚴格遵循蛛網膜平面內切除聽神經瘤，對于神經和血管的保護有重要意義。聽神經瘤腫瘤組織與周圍神經血管腦組織有蛛網膜層相隔，恰似一道天然屏障，雖然在諸如大型聽神經瘤等情況中腫瘤組織嚴重推擠周圍組織結構，蛛網膜層變得菲薄，但術中仔細分離仍可尋見其層次。采取“瘤內減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”交叉操作的方式，可以逐步擴大操作空間，實現蛛網膜平面內腫瘤的顯微切除。腫瘤瘤內減壓可充分利用現代化的儀器設備，如CUSA、激光刀等[21-22]。對于大中型腫瘤，應充分瘤內減壓，盡量避免劇烈牽拉和壓迫腫瘤包膜，尤其在腦干附近操作時。

對于神經功能的保存，應做到術中操作精細剝離，盡量不在神經上做壓迫推移動作，盡量沿神經側面進行分離，神經附近的電凝操作需不斷沖水降溫，以減少熱灼傷；對于腫瘤上絲狀或扇狀神經纖維也應保留，結合神經電生理監測手段進行辨識和保護；同時須嚴格保護神經的供血動脈，如迷路動脈等。術中面神經監測使用自由描記肌電圖(EMG)聯合誘發性肌電圖對面神經進行監測[23-24]。由于肌電圖監測存在“假陽性”缺陷，即使面神經橫斷后刺激遠端仍有反應，在條件允許情況下應采用經顱電刺激面神經運動誘發電位聯合監測技術。聽神經監測可使用腦干聽覺誘發電位(BAEP)、耳蝸電圖和聽神經復合動作電位等；腦干功能及三叉神經、后組顱神經監測可應用BAEP、體感誘發電位(SEP)、EMG等進行監測[25]。

內聽道內腫瘤的處理是面聽神經功能保存的關鍵環節。面神經與前庭蝸神經在內聽道內的解剖關系為：面神經和前庭上神經位于橫嵴的上方，蝸神經及前庭下神經位于橫嵴的下方，在內聽道底部面神經和蝸神經位于垂直嵴的前方，前庭上神經及前庭下神經位于垂直嵴的后方[26-27]。通過剪開內聽道后壁的硬膜獲得操作空間，可以直接將位于內聽道內<0.5 cm腫瘤通過神經剝離子剜除；對于內聽道內>0.5 cm腫瘤通常需要磨除骨質擴大視野。個人體會應用CUSA的磨骨功能磨除內聽道后上壁骨質，操作簡便安全，效果顯著，對于神經無二次損傷[21]。在切除內聽道內殘余腫瘤組織的過程中，借助神經電生理監測可較容易地辨認面神經[28-29]，可交替應用扁頭剝離子鈍性分離和顯微剪刀銳性分離，首先沿內聽道內腫瘤兩側的蛛網膜界面以神經剝離子進行鈍性分離，再沿神經走行的方向將腫瘤與神經分離[21]，往往能夠順利切除腫瘤并保存面聽神經功能。

五、聽神經瘤術后并發癥的防治

隨著現代顯微外科技術的發展，聽神經瘤顯微手術并發癥發生率顯著降低。我科楊正明教授對119例聽神經瘤顯微手術進行回顧分析顯示，術后并發癥發生率分別為：顱內出血1.7%，腦脊液漏4.2%，神經功能障礙15.1%，顱內感染1.7%[17]。顱內出血是顯微手術后最嚴重并發癥[30]，主要由于術中止血不徹底，或手術減壓后引起擴張的靜脈破裂所造成。主要表現血腫壓迫腦干引起意識狀態變差、生命體征改變等。一旦發現異常應盡快行急診頭顱CT檢查，若出血量多、腦干壓迫移位明顯而且病人生命體征不穩定，應緊急手術清除血腫并徹底止血，若出血量少、生命體征穩定，可保守觀察，待其自行吸收。腦脊液漏為聽神經瘤術后最常見并發癥[31]，分為切口漏、鼻漏和耳漏，鼓膜完整者以鼻漏最為多見，易導致顱內感染。原因往往是關顱時硬膜、肌肉關閉不嚴密，或者骨窗開顱、磨除內聽道過程致乳突氣房開放，關顱時骨蠟封閉不嚴導致。處理措施包括加壓包扎、應用脫水藥物、腰大池引流、手術修補等。神經功能障礙最常見的是聽力喪失和面神經麻痹。聽力能否保留主要與腫瘤大小、生長方式和術前聽力狀況等有關。術中保護好耳蝸結構、耳蝸神經、內聽動脈等方才可能保留聽力。術后面神經麻痹常見于大型聽神經瘤手術，面神經長期受壓變菲薄，術中操作不慎極易致神經結構損壞，或者因面神經術后水腫、供血障礙導致功能受損。術中發現可予以端端吻合，或面-舌下神經吻合。術后予以營養神經藥物，早期開展面肌功能鍛煉。顱內感染與腦脊液漏、手術時間長、消毒不嚴等因素有關。顱內感染易導致術后腦積水等，致殘致死率較高。

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2017-08-08)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.003

國家臨床重點專科資助項目(2012303)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科