單純撬撥與小切口聯合撬撥植骨治療跟骨關節內骨折臨床觀察

陳金飛+顧純+姜宏

摘要：目的比較單純撬撥復位克氏針內固定術與小切口聯合撬撥植骨對跟骨關節內骨折的治療效果。方法將本院自2014年01月—2015年12月共64例跟骨骨折病人，67足跟骨關節內骨折臨床資料進行分析。比較單純撬撥復位克氏針內固定組和小切口聯合撬撥植骨組術前、術后、術后1月、術后3月貝氏角（Bohler角）和蓋氏角（Gissane角）。并分別與術前比較。Maryland 足部評分系統評價2組患者術后足功能恢復情況。結果2組患者無1例皮膚并發癥。組內比較：術后、術后1月、術后3月貝氏角（Bohler角）均較術前明顯改善，有顯著統計學差異（P<0.01）。蓋氏角（Gissane角）比較無統計學差異。術后2組患者Maryland足功能評分，單純撬拔組優良率：88.89%，小切口組優良率90.32%。足功能評分優良率2組無統計學差異（P>0.05）。結論單純撬撥復位克氏針內固定術和小切口聯合撬撥植骨療效相當，均為跟骨關節內骨折可靠手術方式。

關鍵詞：跟骨關節內骨折；撬撥復位克氏針內固定術；小切口聯合撬撥植骨術

中圖分類號：R274.12文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）12-0046-02

跟骨骨折對于其他四肢骨折來說并不是一種多發骨折，但是在所有跗骨骨折中的比例達60%以上[1]。由于跟骨為人體直接負重結構，解剖結構復雜且屬于關節骨折，臨床要求較高，不恰當的處理會帶來較嚴重的后果。切開復位鋼板內固定是臨床常用的手術方法，但切口問題不容回避。目前，微創已是趨勢，撬撥復位克氏針內固定，小切口聯合撬撥植骨術具有創傷小，操作簡單，療效可靠等優點?，F將本院2014年01月—2015年12月采用上述2種方法治療的64例跟骨骨折病人，共67足跟骨關節內骨折的臨床資料分析研究?，F將研究結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料64例患者共67足跟骨均有完整隨訪資料，隨訪時間6個月。其中左側跟骨38例，右側30例，其中3例為雙跟骨。均為關節壓縮型骨折。單純撬撥復位克氏針內固定組：男30例，女5例，平均年齡47.5歲。小切口聯合撬撥植骨組：男23例，女6例，平均年齡47.86歲。均在傷后3～5 d進行手術。2組患者臨床資料無明顯統計學差異（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1單純撬撥復位克氏針內固定組采用椎管內麻醉，患者側臥位，患肢朝上，正規碘伏消毒皮膚及鋪單，不上止血帶，先給與中醫正骨手法（扣擠端提）復位跖屈外翻復位，在跟骨結節附近，用1根粗骨圓針打入需撬撥骨折塊（一般為后距關節面骨折塊）進行撬撥，將塌陷骨折塊復位，C臂機透視，再使用無菌繃帶置于跟骨內外側，消毒夾棍行內外側擠壓恢復跟骨寬度，術中常規行側位軸位透視，位置滿意后，自跟骨結節附近打入2枚2.5 mm克氏針至跟骨頭部，可穿跟骰關節部位至骰骨（克氏針位于撬撥骨折塊下方起支撐作用，且2枚克氏針分別向對側交叉固定，滿意的固定位置為外側向內側克氏針應固定載距突），拔出骨圓針，另外根據術中情況可自跟骨后下方穿骨折塊至距骨一枚克氏針固定。再次C臂機側位軸位透視，位置滿意后，折彎克氏針尾部，凡士林紗布覆蓋無菌敷料包扎。術后石膏托跖屈位結合跟骨U型石膏固定。常規不使用抗生素，術后次日復查X片，4周拆除石膏，行不負重功能鍛煉，1、3月復查X片根據骨折愈合情況于術后8～12周之間拔除克氏針。常規術后3月從拄拐下地有限負重行走，逐漸過度到脫拐負重行走。

1.2.2小切口聯合撬撥植骨組采用椎管內麻醉，取側臥位，患肢朝上，上充氣止血帶（壓力45 kPa），取跗骨竇小切口，即外踝尖下1.0 cm到第4跖骨連線，切口約1.0 cm，平行于足底，切開皮膚、皮下，仔細辨認保護腓腸神經、肌腱，牽開保護，外側壁開窗，掀開骨窗，顯露塌陷骨折塊，自跟骨結節下方打入1枚骨圓針至后方骨折塊，直視下骨膜剝離器結合骨圓針向后上撬撥，同時結合中醫正骨手法（扣擠端提）跖屈外翻復位糾正成角，采用自制跟骨夾棍行內外側擠壓恢復跟骨寬度。自跟骨結節稍下方打入2枚克氏針至跟骨頭部（確?？耸厢樜挥诠钦蹓K下方），拔除撬撥骨圓針，同時空腔植入同種異體骨，術中檢查骨折塊穩定性，必要時自跟骨后下方穿骨折塊至距骨1枚克氏針固定。術中常規C臂機行側位軸位透視。關閉切口時放置皮片引流，次日換藥時拔除。常規24 內使用抗生素，術中術后其余處理同單純撬撥組。

1.3觀察指標分別于術前、術后、術后1月、術后3月測量貝氏角（Bohler角）和蓋氏角（Gissane角）度數。組內比較：2組分別術后、術后1月、術后3月與術前比較，組間比較：2組術前、術后、術后1月與術后3月組間比較。切口并發癥發生率，隨訪患者術后6個月足功能恢復情況，采用Maryland 足部評分系統進行評分。

1.4療效評定標準本次研究，使用Maryland 足部評分系統評定足功能恢復情況。評分>90 分為優，評分75～89分之間為良，評分在50～74 分之間為可，評分<50 分為差。

1.5統計學處理SPSS18.0 統計軟件包處理數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數采用χ2 檢驗，P<0.05有統計學差異，P<0.01為具有顯著統計學差異。

2結果

2.12組手術前后貝氏角、蓋氏角比較所有患者住院周期為5～16 d，平均為11.5 d。小切口患者術后14 d拆線，2組患者均術后8～12周拔除克氏針，釘孔無1例感染及皮膚壞死，小切口均無切口感染及壞死。2組患者術后、術后1月、術后3月測量貝氏角（Bohler角）均較術前明顯改善，有顯著統計學意義P<0.01（見表1）。2組各時間點組間貝氏角（Bohler角）比較無統計學差異P>0.05（見表1）。術后各時間點較術前蓋氏角均有一定程度改善，但無統計學意義P>0.05（見表2）。2組間比較蓋氏角（Gissane角）無統計學差異P>0.05（見表2）。

3討論

跟骨關節內骨折治療方法較多，傳統切開復位鋼板內固定術顯露充分，固定可靠，但存在手術創傷較大，且存在皮膚軟組織脆弱，血運差，切口皮膚感染壞死可能[2]。且切開復位鋼板內固定，圍手術期管理相對要求較高，特別是皮膚軟組織要求較高，一般需傷后7～10 d，皮膚皺紋出現后方可進行手術。而微創治療跟骨骨折則對皮膚要求相對較低，且可有效降低傷口并發癥[3]，單純撬撥克氏針內固定與小切口聯合撬撥植骨均屬于微創范疇。研究表明跟骨骨折經皮撬撥復位避免了較大手術創傷，對血管神經肌腱，皮膚損傷風險更低，且可以有效恢復貝氏角和蓋氏角[4]。王春秋等[5]認為：小切口聯合撬撥復位治療跟骨骨折療效可靠，且手術簡單、術時短、創傷小、并發癥少。

跟骨骨折手術主要是恢復其長寬和高度，糾正跟骨增寬、外側成角及短縮，最大程度恢復貝氏角和蓋氏角。其中貝氏角的意義更顯著。本臨床研究2組患者術后貝氏角較術前均有顯著改善。本研究中2組術后隨訪Maryland足功能評分，單純撬撥復位克氏針內固定術和小切口聯合撬撥植骨優良率分別達到：88.89%和90.32%?；颊邼M意度較高。

通過本研究分析，單純撬撥復位克氏針內固定術和小切口聯合撬撥植骨均為跟骨關節內骨折的有效治療手段。相對于小切口植骨來說，單純撬撥克氏針內固定，或因其費用更低，創傷更小，皮膚神經肌腱風險更低，更值得臨床推薦。兩組患者均術中使用中醫正骨手法（扣擠端提），提高復位效率。因所有患者非同一治療組完成手術，故本研究未將手術時間，術中出血，費用等做臨床分析。這也是本研究存在的局限性。有待后期進一步大樣本系統分析。

參考文獻：

[1]Sangeorzan BJ，Benirschke SK，Cart JB.Surgical management of fractures of the os calcis[J].Instr Course Lect 1995，44：359-370.

[2]Cavadas PC，Landin L.Management of soft-tissue complications of the lateral approach for calcaneal fractures[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（2）：459-469.

[3]Carr JB.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures：a review of smallincision approaches[J].Orthop Trauma，2005，19（2）：109-117.

[4]于濤，楊云峰，俞光榮.微創技術在治療跟骨骨折中的應用進展[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（2）：236-239.

[5]王春秋，王俊，王新國，等.小切口聯合經皮撬撥復位交叉克氏針固定治療跟骨關節內骨折[J].中華骨與關節外科雜志，2015，8（4）：300-303.

（收稿日期：2016-08-01）