從“氣、瘀、毒”的病理特點(diǎn)探討原發(fā)性肝癌的治法選方

肖古月+田莎莎+由鳳鳴+魚(yú)瀟寧

摘要：通過(guò)總結(jié)肝臟的生理特性，闡明肝癌的病機(jī)以氣血瘀毒互結(jié)為主，并以“氣、瘀、毒”為主線進(jìn)一步分析說(shuō)明肝癌病情進(jìn)展及主要病機(jī)要素與氣滯、血瘀、毒聚有明確的關(guān)系。故而提出臨床上肝癌的治療以理氣活血解毒為大法，同時(shí)可根據(jù)疾病之進(jìn)程辨證論治。

關(guān)鍵詞：肝癌；生理特性；氣；瘀；毒

中圖分類號(hào)：R273文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）12-0016-03

【Abstract】By summarizing the physiological characteristics of liver，the paper expounds that the pathogenesis of liver cancer is mainly composed of qi，blood stasis and toxicity，and further analyzes that the liver cancer progress and its main pathogenesis have a clear relationship with qi stagnation，blood stasis，toxic gathering. For this，it puts forward the clinical treatment of the liver cancer is to manage qi，activate blood and remove blood toxicity and at the same time makes its diagnosis and treatment based on syndrome differentiation according to the process of disease.

【Key words】liver cancer，physiological characteristics，qi，stasis，toxicity

肝癌在古代中醫(yī)典籍中的描述，類似于“黃疸”“鼓脹”“肥氣”“肝積”“癥”“暴癥”等疾病。大部分中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為肝癌多為瘀血、痰濁互為因果長(zhǎng)期作用所致，然筆者以“氣、血、津、液”辨證為引導(dǎo)，認(rèn)為肝癌的產(chǎn)生與“氣、瘀、毒”關(guān)系密切，并以此為病機(jī)關(guān)鍵試述肝癌的治療原則，以期對(duì)臨床治療肝癌提供新的思路與方法。

1肝臟的生理特性決定了肝癌發(fā)病多氣、瘀、毒互生

1.1肝惡抑郁，以暢為達(dá)肝屬木，木性條達(dá)舒暢。《雜病源流犀燭·肝病源流》云：“其性條達(dá)而不可郁”，言其條達(dá)之性與氣機(jī)升降有密切關(guān)系。肝氣條暢，氣血沖和，則疏泄有常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)平衡，肝臟功能正常發(fā)揮。

肝失條達(dá)，抑郁不暢而致病。《醫(yī)旨緒余·上卷》云：“木性上升，拂逆不遂則郁”。若情志抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯而不得發(fā)越，致使血行不暢發(fā)為瘀，先郁之氣與后生之瘀搏結(jié)，阻礙肝體生發(fā)，同使氣血凝結(jié)，瘀郁日久蘊(yùn)釀成毒，毒、瘀、郁相互膠結(jié)不去發(fā)為肝癌。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“傷于憂怒，則氣上逆而六輸不通，凝血蘊(yùn)里而不散，著而不去而積成矣。”

1.2肝為血海，藏泄有度《理瀹駢文》云：“肝為血海，藏血故也。”唐代王冰言：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者，肝主血海故也”，闡明肝臟為儲(chǔ)存血液及調(diào)節(jié)血液運(yùn)行的器官，即指肝體賴血液之濡養(yǎng)，即肝有豐富的血液灌流，同時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)諸經(jīng)血液的流量而保持其運(yùn)動(dòng)的“活”性。[1]肝藏血?jiǎng)t血液適時(shí)蓄灌于肝臟，保證血液的充足，為肝臟功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行，氣行則血行，氣血順暢而不留瘀，維持其正常的生理功能，即中醫(yī)所言“體陰而用陽(yáng)”。

病理狀態(tài)下，肝藏血不足，或疏泄失度均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肝藏血不足，血?dú)馓澨摚误w失養(yǎng)，相火妄動(dòng)，迫血妄行，血行脈外而留瘀，或因疏泄過(guò)度，肝氣亢盛，血行紊亂，或因疏泄不及，氣機(jī)郁滯而致血瘀，瘀血內(nèi)停，郁久變生癌毒，瘀毒互結(jié)而導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。

1.3不耐濁污，易受毒侵在西醫(yī)學(xué)中，肝臟為人體的解毒器官，五臟六腑之毒邪即為代謝廢物皆注于肝臟，是以肝臟為毒物聚集之所。生理上，肝氣充足，正氣足以驅(qū)邪外出，內(nèi)生毒邪可于肝臟正常清除，若正氣虧虛，毒邪蘊(yùn)結(jié)肝臟，礙氣耗血而導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。具體而言，正氣虧虛，或因外受濕熱邪毒，或五臟六腑之毒邪傾注，或飲食不潔，誤食毒物，或因于藥毒、酒毒、蟲(chóng)毒，毒邪損傷肝絡(luò)，使絡(luò)脈不通，毒邪、濕熱、瘀血留著，蘊(yùn)結(jié)日久而成肝癌。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌發(fā)生與肝炎病毒感染，誤食黃曲霉毒素污染食品等毒邪感染密切相關(guān)，毒邪侵入肝臟，損傷正常細(xì)胞，肝細(xì)胞惡變而致肝癌發(fā)生。病毒、霉菌等皆屬中醫(yī)毒邪之范疇，毒之入里，或濕，或熱，或寒，留滯肝脈，

肝氣不舒，肝血不暢，瘀毒膠結(jié)而致病。

2氣血瘀毒膠著為肝癌發(fā)病的主要病機(jī)

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，氣機(jī)升發(fā)條達(dá)，則疏泄有常，血液藏泄有度，毒無(wú)所留。肝木抑郁或外受與內(nèi)生之毒邪停滯，則肝之氣機(jī)失調(diào)，血海不充，血脈不暢，而形成氣滯血瘀，毒邪蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)狀態(tài)。故此認(rèn)為肝癌病理要素以“氣、瘀、毒”為要。

2.1主要致病臟腑與氣血瘀肝癌歸屬于“肝積”“黃疸”“鼓脹”的范疇，病位在肝，其發(fā)生與肝、脾、腎、膽關(guān)系密切。素體脾虛；或貪涼喜冷，損傷脾陽(yáng)；或偏嗜肥甘厚味，滋生痰飲，困阻脾土，皆可致脾虛。脾為中焦之土，主運(yùn)化升清。脾氣虛，則運(yùn)化無(wú)力，推動(dòng)不及，以致血行不暢而致血瘀；脾陽(yáng)虛，則升清失司，無(wú)以溫化，造成水液滯留，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。兩者最終導(dǎo)致瘀、痰、濕自生。姜家康教授在肝之癌毒的探討中亦認(rèn)為脾虛為肝之癌毒所生的癥結(jié)所在。[2]肝為風(fēng)木之臟，為肝癌發(fā)病之本臟，主疏泄及藏血。肝臟受損，或氣郁、或氣虛、或血虛、或陰虛；皆可或礙于津血運(yùn)行，成痰成瘀，或可因氣郁日久化火煉液為痰，瘀血痰濁阻塞臟腑經(jīng)絡(luò)，日盛化毒。肝腎乙癸同源，肝癌后期，肝病必?fù)p及腎，致使腎水匱乏。肝膽互為表里，肝失疏泄則膽汁排泄不利，膽腑功能失常。肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛、腎精匱乏、膽失疏利，則痰濕、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物內(nèi)停，最終形成肝癌。總之，本病總體為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，肝郁脾虛，發(fā)病肇始，滯瘀痰熱，致病關(guān)鍵，癌毒膠著，癥結(jié)所在。[2]

2.2肝癌癥狀與氣瘀毒肝癌為病，多因情志抑郁，肝木不舒，氣機(jī)郁滯，或因感受毒邪，氣血紊亂為主，故初期多見(jiàn)氣滯、血瘀與毒邪互結(jié)之象，以標(biāo)實(shí)為主，臨床起病隱匿，偶有右上腹部隱痛、納差、口干、口苦、煩躁易怒等證。本病進(jìn)展迅速，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即多為中晚期，此特點(diǎn)與毒邪為患關(guān)系密切。毒性兇猛，致病迅速，極易傳變，邪毒熾盛，肝臟疏泄失常，氣機(jī)升降失調(diào)，最終損及脾腎二臟，則多表現(xiàn)為正虛，瘀毒內(nèi)盛之征象，以脅下痞塊堅(jiān)硬、形體消瘦、腹部臌脹、腹痛腹瀉等表現(xiàn)為主。瘀毒日久，氣機(jī)運(yùn)行紊亂，血海蓄溢失常，瘀毒化火，灼傷陰液，或腹水難消，利水日久，肝腎陰虛，則見(jiàn)精神萎靡，黃疸、鼓脹難消之象。[3]

3肝癌治法與選方

3.1祛濕解毒為本濕熱毒邪內(nèi)侵為肝癌發(fā)病的主要病理因素，故而治療以祛濕解毒為本，然而，肝癌之祛濕解毒，并非清熱一途，因氣滯、脾虛、腎虛皆能成濕，濕熱瘀郁日久均可化毒，故而治療上宜針對(duì)其不同病機(jī)，選用不同的治法。若因情志抑郁，肝氣不舒而致氣滯濕阻，證見(jiàn)脅下脹痛，噯氣則舒，小便不利者，治宜行氣化濕，方可選用四逆散、柴胡疏肝散、柴平湯、胃苓湯之屬使肝氣得疏，濕邪得化；或因肝癌晚期脾腎陽(yáng)虛，水液無(wú)以溫化，濕從內(nèi)生，證見(jiàn)腹脹滿，惡心嘔吐，口渴不欲飲，肢體浮腫，手足不溫，大便溏薄，治宜補(bǔ)腎健脾，溫陽(yáng)化濕，方可選用實(shí)脾飲，苓桂術(shù)甘湯甘草干姜茯苓白術(shù)湯等；或因外感濕熱疫毒，或平素嗜酒使?jié)駸醿?nèi)生，蘊(yùn)結(jié)肝脈，癥見(jiàn)肝區(qū)疼痛，身目發(fā)黃，頭身困重，舌紅苔黃，脈滑，濕重于熱者治宜清熱利濕退黃，方選茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、大柴胡湯之類，熱重于濕者治宜運(yùn)脾利濕輔以清熱，方可選用茵陳五苓散合甘露消毒丹，濕熱并重者，治宜清熱行氣利濕，方可選用三仁湯；或因肝氣郁結(jié)，日久瘀毒聚集，難以消散者，證見(jiàn)上腹部脹痛，痛有定處，口干舌燥者，治宜破氣疏肝、解毒消癥，方可選用鱉甲煎丸、膈下逐瘀湯；或因水瘀互結(jié)，證見(jiàn)脘腹堅(jiān)滿，脅下癥結(jié)痛如針刺，口干不欲飲者，治宜活血化瘀，行氣利水，方可選用調(diào)營(yíng)飲、當(dāng)歸芍藥湯等；或因瘀熱內(nèi)盛成毒，證見(jiàn)反復(fù)發(fā)熱，口干舌燥，疼痛難忍者，治宜破血消癥，清熱解毒，選方如活血解毒湯、化積丸之屬。但臨床常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之候，特別是毒邪壅盛，但神色衰憊的患者，此時(shí)需把握其病機(jī)，不可過(guò)于攻伐或過(guò)于補(bǔ)益，而加重病情。

3.2調(diào)肝治血為要肝癌病程中常出現(xiàn)氣郁與血瘀的病機(jī)狀態(tài)，兩者互為因果，隨病程的進(jìn)展日益加重。故而肝癌的治法以調(diào)肝治血為要以恢復(fù)肝臟柔潤(rùn)之性，不同階段輔以不同治法。若因情志抑郁，肝失疏泄，而致氣機(jī)紊亂，氣滯血瘀，癥見(jiàn)脅下積塊刺痛，脘腹脹滿，胸悶、善太息，治宜疏肝理氣、活血化瘀，方可選用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等；若因肝氣不舒，克伐脾土，氣血虧虛，臨床癥見(jiàn)脅肋疼痛，胸脅苦滿，大便時(shí)干時(shí)稀，治宜健脾養(yǎng)血，行氣疏肝，方選小柴胡湯、柴芍六君湯、茵陳五苓散等；或因瘀血阻滯，郁熱內(nèi)生，證見(jiàn)上腹堅(jiān)硬如石，腹部疼痛拒按，煩熱，口干唇燥，治宜清肝解毒，祛瘀消癥，方選黃連解毒湯合鱉甲煎丸、大黃蟄蟲(chóng)丸等。

然而，肝癌患者晚期多并發(fā)肝臟破裂、消化道大出血等危急重癥，是患者死亡的重要原因。蓋因肝為血海，肝體陰而藏血，若因肝氣亢盛，迫血妄行，或因瘀血日久，瘀血阻絡(luò)，而致肝臟大量出血，出現(xiàn)氣血衰疲，陰陽(yáng)衰竭之亡陰亡陽(yáng)癥候，此時(shí)治當(dāng)益氣固血，回陽(yáng)救逆，根據(jù)病情緩急，治以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、參附湯、四逆湯、回陽(yáng)救急湯之類，同時(shí)配合西醫(yī)搶救措施，以挽救生命為先。故在肝癌治療中還需注意“活血勿太過(guò)，化瘀不傷正”的治療原則，合理地配合益氣扶正等治法，避免引起出血傾向和病變轉(zhuǎn)移。

4小結(jié)

肝臟本身的生理特性決定了肝病易氣滯、血瘀、毒聚，加之肝炎病毒為濕熱伏毒之邪，故肝癌發(fā)病多為氣血濕熱毒邪膠著不去，留結(jié)于肝臟所致。有研究表明，益氣活血解毒法對(duì)延長(zhǎng)肝癌患者生存期有積極影響，對(duì)患者生活質(zhì)量及癥狀有顯著改善。[6]是以肝癌治療應(yīng)常以理氣活血解毒貫穿于治療各個(gè)階段，在結(jié)合不同的病理階段辨證論治，輔以清熱、化濕、健脾、益腎等。

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（收稿日期：2016-08-18）