Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖診斷鑒別

顧鴻輝

【摘要】Brugada綜合征是一種與家族性遺傳有關心臟離子通道疾病，是近年來才為醫學界關注并加以深入研究的一種特殊的心臟疾病類型。從Brugada綜合征心電圖來看，Brugada波的主要特征在于末部出現J波，伴有ST段尖峰樣的抬高，同時存在T波倒置，與右束支傳導阻滯有類似之處，因此，對二者心電圖表現的典型特征的明確認識和鑒別，對于臨床準確的診斷Brugada綜合征具有重要意義。本文以舉例的方式對Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖進行研究和分析，以此為基礎探討Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖診斷鑒別，供廣大同行參考和借鑒。

【關鍵詞】Brugada綜合征；右束支阻滯；心電圖；診斷

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.21.0.02

1 概述

在心臟科，心源性猝死是全世界各國都在重點關注和研究的課題之一，占心血管疾病死亡率的30～40%，并且呈逐步上升的發展趨勢。Brugada綜合征是一種心臟離子通道疾病，具有典型的家族遺傳性，屬于特發性心室纖顫的一種特殊類型，其病死率在心源性猝死中占有很大的比重。醫學領域對于Brugada綜合征的研究時間雖不太長，但是已經引起了全世界各國醫學領域的關注，并加大對此疾病的研究力度。Brugada波是在QRS波群存在J波，并同時存在下斜型的ST段的抬高，這是Brugada綜合征的典型特征，主要在右心前的胸導聯中有所體現，同時伴有T波倒置。這樣的Brugada波群與右束支傳導阻滯相類似，因此在對Brugada綜合征的診斷時，要與不完全性右束支阻滯相鑒別。

2 Brugada綜合征的心電圖診斷

2.1 Brugada綜合征的診斷標準

在臨床上，很多學者認為，關于Brugada綜合征要嚴格對其加以定義。首先要將存在器質性心臟病或者其它可能引起右胸導聯ST段抬高的因素加以排除，在排除這些因素后，如果心電圖反映有典型的Brugada圖形特征，同時具有致命性的心律失常的表現，在臨床上才可以做出Brugada綜合征的診斷。也可以說，Brugada綜合征的心電圖表現必須要具有Brugada波形，這是必要的基本條件。但是僅以此條件診斷Brugada綜合征并不充分，必須伴有其它臨床表現。因此在臨床上對Brugada綜合征的診斷必須符合兩項標準：首先，患者心電圖必須有Brugada圖形的典型特征；其次，患者臨床表現有以下癥狀中的任意一項：①有室速和室顫；②暈厥或呼吸困難；③無器質性心臟病證據；④有家族遺傳史；⑤特征性ECG三聯癥改變。

2.2 Brugada綜合征的心電圖特征表現

Brugada綜合征的心電圖特征具有一定的典型性表現，臨床診斷上稱其為“三聯征”，即ST段的抬高、類右束支傳導阻滯圖形、T波倒置。Brugada綜合征心電圖按照改變程度分為三種類型。

（1）Ⅰ型：常見Brugada心電圖類型，具有普遍性和典型性。波形表現為穹隆型，呈現為相對應等電位線，ST段起始部抬高≥2 mm，然后緩慢下降，呈凹面向上或直線型，T波對稱倒置。

（2）Ⅱ型：波形表現為馬鞍型，相對應等電位線，高聳的r′≥2 mm，ST段呈凹面向下抬高≥0.5 mm，V2導聯T波直立或低平，V1導聯T波形態多變。

（3）Ⅲ型：波形表現為三角型，ST段末部抬高，但是高度在0.1 mV以下，形態或呈現為低馬鞍型，也或呈現為低穹隆型，二者混合出現的情況也是存在的。

三種分型中，只有Ⅰ型心電圖作為臨床上Brugada的診斷依據意義較大，其它兩種類型均不能作為Brugada綜合征的診斷憑證。如果患者心電圖表現為Ⅰ型的特征，并伴有前文所述的臨床表現癥狀之一，即可診斷為Brugada綜合征。

舉例：患者為男性，年齡45歲，2年內多次發生暈厥，發作前無不適，無征兆。腦電圖檢查正常，心電圖表現如下圖1所示。

由圖1可以看出，該患者心電圖呈現為典型的BrugadaⅠ型心電圖，其具有反復暈厥的病史，在排除了器質性心臟病變和腦部病變的因素后，可以做出Brugada綜合征的明確診斷。

3 不完全性右束支阻滯的心電圖診斷

3.1 不完全性右束支阻滯的診斷標準

在國際上，對于完全性右束支阻滯的診斷標準為：①QRS波群的實現>120 ms；②V1導聯或者V2導聯存在rsr`或rSR`波形，偶爾還會有寬大的R波出現；③S波表現過寬或者>40 ms；④V5導聯和V6導聯的R波表現正常，但V1導聯的R波時限>50 ms。不完全性右束支阻滯的診斷標準與完全性右束支阻滯的診斷標準基本相同，只是QRS波群的寬度<0.12 s。舉例如下圖2所示。

3.2 非典型不完全性右束支阻滯心電圖

臨床上常出現非典型不完全性右束支阻滯心電圖，需加做上1肋和或上2肋V1-V3，其心電圖特征才典型化，表現為：QRS時限<0.12 s，V5導聯和V6導聯S波與aVR導聯的r波與典型性不完全性右束支阻滯心電圖表現相同，但是V1導聯卻與典型性不完全性右束支阻滯心電圖有異，加做上1肋和上2肋V1-V3導聯，出現典型的右束支阻滯的QRS，可做出非典型性不完全性右束支阻滯的診斷。舉例如下圖3所示。

3 Brugada綜合征與不完全性右束支阻滯的心電圖診斷鑒別

因Brugada綜合征的心電圖表現與不完全性右束支阻滯的心電圖表現有類似之處，在臨床診斷上，務必對二者的區別仔細加以鑒別，以能夠做出準確的診斷。在對Brugada綜合征心電圖的鑒別上，我們需要注意，Brugada波形中的J波與r波非常相似，表現為類似的右束支阻滯的心電圖特征。但是右束支傳導阻滯的心電圖是不存在STV1-V3段的抬高的，且在Ⅰ、V5導聯和V6導聯的S波呈現出明顯的加寬、頓挫，這是與Brugada綜合征心電圖的明顯區別。可再參考新的心電圖標準，如下：①Corrado指數：V1和V2導聯上高聳的QRS-ST（STj）和ST80的比值。Corrado指數>1為陽性，為Brugada心電圖改變；指數<1，提示其他原因引起V1導聯上出現r'波；②β角：S波的上升支與r'波降支之間的夾角，β角>58°為Brugada心電圖改變；③r'波三角：高聳的r'波最高點之下5 mm處的底線，底線>3.5 mm為Brugada心電圖改變。在臨床上閱圖時一定要認真加以鑒別。

參考文獻

[1] 劉仁光，張英杰.Brugada綜合征的臨床特點和鑒別診斷[J].現代醫學儀器與應用，2013，26（3）：42.

[2] 劉 莉，龍亞新.Brugada 綜合征的臨床研究新進展[J].國外醫學內科學分冊，2015，32（2）：75-79.

[3] 王慕璇，馬 虹，蔡曉英，等.普遍 PR 段下移伴普遍ST段抬高急性心包炎早期心電圖的特征性改變[J].中華心律失常雜志，2014，5（4）：208-210.