提高基層醫院神經外科醫生臨床能力解決方案的探討

萬偉慶 姜 悅 喬春友

提高基層醫院神經外科醫生臨床能力解決方案的探討

萬偉慶①姜 悅②喬春友③

目的：探討加強基層醫院神經外科專業技術能力與人文素養的解決方案，提高基層醫院神經外科臨床水平。方法：綜合分析文獻檢索以及在張家口市第一醫院工作實踐中所收集信息，提取基層醫院神經外科醫生臨床能力培養方面存在的問題，根據開展分級診療的要求，探索提高基層醫院神經外科醫生臨床能力的基本路徑，并通過建立臨床規范和制度保障醫療質量。結果：從萬方數據庫檢索到2006-2015年間我國期刊關于提高基層醫院醫生能力的研究報道819篇，文獻計量分析表明呈逐年增加趨勢，2015年發文數量是2006年的5.21倍，其中涉及神經外科領域有28篇，占論文總數的3.42%。研究熱點反映在基層醫院進修醫生的培養模式、幫助基層醫院掌握微創神經外科技術以及現代神經外科技術理論與知識的推廣等。結論：提高基層醫院醫生能力，應結合分級診療、基層醫院神經外科疾病譜的特點以及基層醫院神經外科醫生的現狀，從制定適宜的培訓方案、建立相應的臨床規范、推廣必要的神經外科技術三方面入手，以保障分級診療落到實處。

神經外科；基層醫院；基層醫生；臨床能力；分級診療；微創神經外科

[First-author’s address]Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

進入21世紀以來，我國經濟迅速發展。但伴隨老齡化、城鎮化等社會經濟轉型過程，居民對基本健康需求的迅速增長與基層醫院水平相對落后產生了矛盾[1]。近年來，越來越多的醫療工作者將目光投到提高基層醫生能力上，這一趨勢將極大地推動分級診療的實施，進而滿足居民日益增長的健康需求[2]。隨著“大健康中國”戰略的提出，醫療戰線的工作人員必須面對優質醫療資源分布嚴重不均的現狀，思考如何將優質醫療資源下沉，幫助受眾面覆蓋較廣的縣市級醫院提高醫療水平，促進基層醫生診療技術的提升，將分級診療做到實處，造福百姓。

神經外科是外科領域很特殊的一個分支學科，相關的理論知識繁雜，涉及的病種多，手術操作精細程度高，對患者生存質量的影響大[3]。然而，正是由于神經外科的技術難度高，加之擇期患者的低發病率，基層醫院的神經外科醫生則不容易獲得足夠的學習和鍛煉機會以保持或提升自身的專業技術使之處于一個較高的水準。繁忙的工作狀況和缺乏專家指導是影響基層醫生水平的主要因素，但也反映出基層醫生對提升自身能力在某種程度上也缺乏主觀能動性，這會影響當地患者的就醫選擇，紛紛流向大城市醫院，造成分級診療無法有效落實[4]。因此，探索提高基層醫院神經外科醫生臨床能力的有效路徑是一重要課題。

1 提高基層醫院醫生臨床能力的研究現狀分析

1.1 期刊文獻計量分析

從萬方數據庫檢索到2006-2015年間我國期刊關于提高基層醫院醫生能力的文獻819篇，文獻計量分析表明文獻數量基本呈逐年增加趨勢，2015年發文數量是2006年的10倍。其中，涉及神經外科領域有28篇，占論文總數的3.42%，如圖1所示。

圖1 2006-2015年我國期刊文獻年代分布示圖

1.2 期刊文獻研究熱點分析

文獻評閱表明，我國期刊關于提高基層醫院神經外科醫生能力的研究報道熱點反映在創新基層醫院進修醫生的培養模式、幫助基層醫院掌握微創神經外科技術、推廣現代神經外科技術理論與知識等方面。

2 提高基層醫院醫生臨床能力的解決方案研究

2.1 創新基層醫院神經外科醫生的培養模式

醫生的培養需要有繼續教育過程，對培養期相對其他外科專業要較長的神經外科醫生突顯重要，根據基層醫院神經外科醫生成長的實際情況，其培養模式創新體現在。

(1)發揮城市大醫院孵化器作用。我國神經外科發展60余年來，神經外科專業隊伍日益壯大，專科設置迅速普及。賈文清認為，“在基層醫院工作的神經外科年輕醫生，建議國家設立相關基金資助這些地區的醫生到神經外科發展水平高的醫院進行半年到一年的培訓”[5]。劉俊等[6]報道“進修醫生的培養是教學醫院臨床教學的重要組成部分，通過崗前培訓、床邊教學和術中教學、規范化的專題講座及病例討論、組織參加院內外各種學術活動等，以提高進修醫生的臨床及科研能力，為基層醫院培養高素質醫療人才”。在我國神經外科的發展進程中，北京天壇醫院、天津醫科大學總醫院、天津環湖醫院、上海華山醫院及解放軍總醫院等神經外科中心以及醫學高校、有關省市的神經外科為培養神經外科進修醫師做了大量的工作。要充分發揮這些單位的孵化器作用，原計劃的擴大接收基層神經外科進修醫生的數量，以提高臨床能力為基本點制訂相應的培養計劃，切實做好基層醫院神經外科醫生的培養工作。

(2)深入基層指導、加速技術轉移。深入基層指導、加速技術轉移是支持基層醫院發展，保障分級診療實施的重要環節，在京津冀協同發展的大背景下，北京天壇醫院與張家口市第一醫院合作，建立了北京天壇醫院(張家口)腦科中心，建立了雙向轉診機制，針對當地高發病種開展技術培訓項目。中心建立之初，神經外科在崗醫生僅5名；其中，具有高級職稱的僅1名。神經外科以往收治的患者以頭皮和顱骨損傷、高血壓腦出血、頭皮腫物、顱腦外傷及雜病為主，年手術量70臺左右，其中開顱手術不足10臺；神經外科月均門診量＜10人次。經過1年的合作與發展，在該院開展了B超引導下精準切除腦腫瘤手術，填補了當地空白；支持醫院還自行開展了腦血管造影術、功能區及顱底腫瘤手術、脊柱及椎管內腫瘤手術、復雜顱腦外傷手術及腦出血的個體化治療；與其他科室建立了多學科合作治療鞍區病變的體系；神經外科月均門診量增至約80人次；神經外科手術量增加了220%；其中病種構成發生了根本性的變化，腦血管病的擇期患者約占18.9%、神經系統腫瘤約占22.5%，增加了椎管內占位、功能性疾病等病種。這些臨床數據的變化，反映出北京天壇醫院神經外科優質醫療資源下沉基層、在張家口市第一醫院的落地生根的同時，基層醫院臨床能力提升的程度。也證實了當地患者對優質醫療技術存在切實的需求及開展分級診療的必要性。患者在家門口就診并接受手術治療，減少了醫療及相關支出，減輕了家庭負擔。推廣此模式的關鍵在于必需面對當地神經外科專科醫生專業知識較薄弱、手術技術水平亟待提升的現實，將指導、培訓基層醫生工作落到實處。

(3)開展遠程技術支持與網絡教育。遠程醫學的發展以及數字手術室的出現為向基層醫院輻射遠程技術支持開辟了新領域；而利用現代網絡與數字媒體技術編制手術模擬培訓軟件、開展外網絡授課等新方式也逐漸成為神經外科醫生繼續教育的重要途徑[7]。應投入人力、物力研制神經外科技術培訓課件，建設網絡教育網站。

2.2 強調人文理念與神經外科理念培養

(1)人文理念培養。醫生的神圣職責在于能給百姓的健康保駕護航，基層的神經外科以急診多見，患者的病情常又急又重，病情變化快，性命攸關。①牢固樹立當好一名醫生的觀念，并注重團隊精神培養；②從單純的治療疾病轉向對人的關懷，轉向對自然和社會的關心，肩負起對社會的責任；③帶教醫生要做到身體力行，讓基層醫生時刻體會到生命無價、自身工作的無可替代性，用親力親為的行動代替冗長、乏味的說教來詮釋醫生的職責。在急重癥患者救治的實踐中，展現以生命、健康為中心的職業操守[6]。

(2)微創神經外科理念培養。神經外科的發展史中，無時不存在微創的理念。對微創神經外科理念狹義的理解， 更多側重于微創技術手段的應用；而廣義的理解則是指一種理念。微創神經外科是微創技術和微創理念的結合和統一[8]。微創具有時代的特色，不同年代有不同的微創技術，但是微創理念卻不應隨時代變遷，因而手術創傷一定會變得越來越小。理念存在于技術之中，如神經外科顯微手術照明設備、立體定位系統、電生理監測儀、顯微操作器械等，是現代科技融入醫學臨床領域的成果，推動著微創神經外科的進步。如何能在神經外科臨床中運用好這些設備技術，需要基層醫生具備良好的微創神經外科的理念。

2.3 深化神經外科專業理論知識學習

神經外科所涉及的理論知識學科跨度廣、內容豐富，如神經解剖、神經病理、神經生理及神經影像等。臨床實踐是自身內在理論知識的外在展現，為了提高基層神經外科醫生的臨床能力，需要通過多種途徑來加強其專業理論知識的學習。

(1)設立科室專業理論講座。將需要學習的知識點分成多個授課題目，由科內醫生根據其自身特點，自由挑選其擅長的知識點制作課件，每周安排1～2個時間段，每次30～45 min，在科內完成學習。由于每一位醫生講述的內容都是自己比較熟悉的，所以在查找資料、制作課件、授課時能保持較高的興趣，保證授課質量；此外，每位醫生講課大家共同參與，全科學習交流，提高效率。對涉及到的藥學、影像學等內容，可以邀請相關專業科室授課。

(2)利用每周大查房機會進行專業學習。查房是每位臨床醫生必須完成的工作，充分利用每周1～2次的大查房進行“床邊帶教”[9]的機會來促進基層醫生的學習：①檢查新入患者的大病歷，規范神經外科的專業病歷書寫，提高病歷質量，病歷是重要的醫學文書，具有法律效應，更重要的是能記錄病情變化，真正體現臨床的價值，并通過對患者各項信息的差別對比研究，不僅能提高其觀察能力、邏輯思維能力、臨床科研能力、診療水平，還能培養和提高醫生的責任心；②重視神經系統查體，提高基層醫生的專業基本功，神經系統查體是神經外科醫生一項重要的，但常被基層醫生忽視的基本功，查房過程中，挑選有意義的新入院患者，讓管床醫生進行詳細的神經系統查體。這種現場教學不僅能提高管床醫生的臨床基本功、獲取有價值的臨床信息，還能讓其他醫生在觀摩中發現不足、汲取經驗、相互促進；③重點查看圍手術期患者，鞏固常見病、多見病的診療常規，學習少見病、疑難病的臨床特點和圍手術期的處理方法，挑選術前患者，重點講解疾病的臨床表現、影像學特點、鑒別診斷，以及必需的術前準備，包括藥物治療準備，挑選術后患者，著重分析術后觀察重點、并發癥發生原因及處理對策，如此能加深基層醫生對疾病的認識，提高其專業知識的臨床應用能力；④挑選病例進行討論，尤其是擇期手術患者，以提高基層醫生的文獻查閱能力、信息綜合能力、邏輯分析能力、合理選擇治療方法和手術入路的能力，擇期手術患者涉及的知識相對更為豐富些，治療要求也高，術前以課件討論的方式代替普通的術前病例討論，一方面能讓大家更直觀的了解病情概況，另一方面能促使各位主管醫生在討論之前查閱專業書籍、文獻資料，提高自身對疾病的整體認識和自身的講課能力[10]。

2.4 努力提高神經外科手術水平

神經外科手術的質量取決于每位神經外科醫生的整體素養，包括自身的醫德修養、操作靈巧度、嚴格的培訓過程、神經系統解剖知識、手術器械設備的合理使用等等。可通過以下方法提高基層醫院神經外科醫生的手術能力：

(1)培養顯微操作技巧。用自制的易拉罐結合紗布、橡膠手套等，在顯微鏡下練習顯微縫合、打結等，熟悉鏡下操作，建立鏡下的手眼配合。

(2)掌握必要的神經解剖知識。結合顱骨標本，用幻燈的方式給基層神經外科醫生講解常用的解剖學標志和入路；在術前病例討論時學習該病例所選用的手術入路、術中重要解剖學標志，并在術中進行解剖結構的辨認。

(3)掌握各種手術器械設備的合理應用。神經外科擇期手術需要多種輔助設備，如頭架、動力系統、顯微鏡等。但是，主要以急診患者為主在基層醫院很少配備這些設備，為了能提高效率、降低損耗，必需對基層神經外科醫生進行培訓，掌握這些設備及顯微器械的名稱、使用規范。先在科內進行器械設備的辨認、操作流程的培訓，規范、合理、流暢地進行操作，然后結合手術，從體位、頭位的擺放開始，在手術室及術中現場講解、示范與指導，經一定量的經驗積累，最終達到合理地熟練運用。

(4)選送綜合素質較高的醫生到上一級協作醫院神經外科學習，開闊視野，提高培養效率[6，11]。

2.5 制定臨床規范及制度，嚴格實施以保證醫療質量

提高基層神經外科醫生的臨床能力還需要從制度上予以保證。一方面查閱文獻，制定適合當地醫療條件的疾病診療流程，經培訓后嚴格實施；另一方面按照高標準的科室管理、質量控制等要求因地制宜地制定關鍵的科室制度和科學的質量控制和考核體系，并嚴格實施，用質量保障體系來保證醫療質量[12]。

3 討論

(1)提升基層神經外科醫生的臨床能力需要從理念培養與技術培訓雙重入手，在臨床實踐工作中，要提倡和培養團隊精神，讓醫生團隊的每位成員圍繞著以最合理、簡潔的方法讓患者的神經損傷達到最小、最大程度地恢復到健康狀態[8]的團隊目標，同心協力，精心為患者施治。要幫助團隊成員時刻明確自己在團隊中的定位、分工、權利、義務與職責，自覺地丟棄已養成的習慣性思維和心理，協調好與其他成員的關系，力爭將個人行為和目標與團隊目標保持一致，構建一支和諧、高效的醫生團隊，打造團隊文化[6]。

(2)應當將先進的器械設備的性能、應用范圍、臨床優勢等信息在平時的診療過程中或專業授課時傳授給基層神經外科醫生，讓其了解當今神經外科的發展現狀和潮流，從思想上強化微創的理念；同時，立足于現階段的實際條件，從點點滴滴做起，更正和改進其既往的臨床思維和行為習慣，力爭達到現今神經外科所能達到的治療水平，改善患者預后。

(3)培養理論與實踐相結合的觀念，在實踐中發現并總結經驗，將實踐上升到理論層面，與所學知識相結合，而不是僅僅停留在經驗層面，才能做到對專業技術的融會貫通，為患者提供更好的醫療服務。

(4)繼續教育是基層醫生最主要的獲取醫學知識的途徑，基層神經外科醫生能力的提高離不開繼續教育[13]。而繼續教育不應局限于醫學知識的學習，同時離不開理念的改進。醫德與專業技術水平都是醫生能力的一部分，需要不斷提高。

4 結語

“沒有健康就沒有小康社會”，中國衛生事業的發展離不開基層醫院醫生診療水平的提高，這是分級診療落到實處的必要條件。神經外科專業領域更需要在持續提高基層醫院醫生的診療水平之基礎之上，各方群策群力，全面提高醫療質量，讓百姓有更多的獲得感。

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Exploration on pathway for improving the clinical ability of neurosurgeon in primary hospitals/

WAN Wei-qing, JIANG Yue, QIAO Chun-you//China Medical Equipment,2017,14(2):115-118.

Objective:To explore the solutions to enhance the professional skills and humanistic quality of neurosurgery in theprimary hospitals, and to improve the neurosurgery medical care level.Methods:a comprehensive analysis of the literature retrieval as well as information collected in practice the first hospital of Zhangjiakou in, extract the problems of neurosurgeon training in primary hospital, to carry out grading treatment requirements, explore the basic path to improve the clinical ability of primary hospital neurosurgeon, and through the establishment of standard clinical operating procedures and systems to ensure the quality of medical service.Results:from Wanfang database retrieved from 2006 to 2015 research journals in Chinese on improving grassroots doctors ability of 819 papers, bibliometric analysis shows that the trend is increasing year by year, in 2015 issued a number is 5.21 times in 2006. There are 28 papers including neurosurgery area, accounting for 3.42% of the total number of papers; the hot topics focus in the mode of training neurosurgery doctors in primary hospitals,transfer the technology of minimally invasive neurosurgery and spreadmodern neurosurgery theory and knowledge.Conclusion:to improve the ability of doctorsof primary hospitals should be combined with the characteristics of local diseasesand primary hospital neurosurgeon status, from making training plan, appropriate to establish the corresponding clinical standard, promote the essential neurosurgery technology, in order to ensure implementation of the tiered diagnosis and treatment .

Neurosurgery; Primary hospital; Primary doctor; Clinical ability; Tiered diagnosis and treatment; Minimal invasive neurosurgery

1672-8270(2017)02-0115-04

R197.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.035

2016-11-04

①首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科 北京 100050

②首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫務處 北京 100050

③張家口市第一醫院 河北 張家口 075000

萬偉慶,男,(1971- ),博士，主任醫師。首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，從事神經外科臨床工作。