兩種中心靜脈置管方式的臨床對比研究

吳 芳

兩種中心靜脈置管方式的臨床對比研究

吳 芳①

目的：對比置入式中心靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管兩種置管方式的臨床應用及并發癥的發生情況。方法：選取80例行置入式中心靜脈輸液港患者為觀察組；同期選取80例經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者為對照組。所有患者在術前均進行血常規、凝血時間以及胸部透視等常規檢查，在X射線透視的導向下經患者右側鎖骨下進行靜脈穿刺，并置入導管，對兩種置管方式的臨床療效進行對比分析。結果：觀察組成功完成手術為78例患者，占97.5%；對照組成功完成手術為63例，占78.8%；兩組比較差異有統計學意義(x2=13.44，P＜0.05)。觀察組平均手術時間為(51.23±10.21)min；對照組平均手術時間為(67.42±11.03)min，兩組比較差異有統計學意義(t=9.63，P＜0.05)。觀察組患者出現并發癥為11例，占13.75%；對照組患者出現并發癥為26例，占32.5%，兩種手術方式出現并發癥比較，差異有統計學意義(x2=7.91，P＜0.05)。結論：置入式中心靜脈輸液港技術在臨床應用上安全可靠，其并發癥的發生與護理人員護理技能程度、操作的藥盒穿刺以及使用技術的熟練程度有關。

中心靜脈置管；置入式；中心靜脈輸液港；并發癥；操作措施

[First-author’s address]Department of General Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

目前，臨床上在對患者進行化療、抗生素及透析治療、輸液以及血漿置換術等越來越多地采用置入式中心靜脈輸液港方式進行治療，該方式在臨床上的應用有效地緩解了長期輸液的困難，并在很大程度上提高了患者的生存質量[1]。然而，由于該方式在臨床上應用的時間短，缺乏對并發癥的認識以及相關的處理方式，因此在一定程度上阻礙了臨床應用與推廣[2]。為此，本研究對80例行置入式中心靜脈輸液港患者和80例經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者的臨床資料進行回顧性分析，探討兩種置管方式的臨床療效及并發癥發生情況以及相關的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2015年8月首都醫科大學附屬北京友誼醫院收治的80例行置入式中心靜脈輸液港患者納入觀察組；同期選取80例經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者納入對照組。觀察組中男性56例，女性24例；年齡25～76歲，平均年齡(48.26±11.23)歲；其中感染科患者23例，腫瘤內科患者18例，胃腸外科患者10例，血液科患者16例，介入科患者13例。對照組中男性52例，女性28例；年齡24～78歲，平均年齡(47.39±10.09)歲，其中感染科患者20例，腫瘤內科患者17例，胃腸外科患者12例，血液科患者17例，介入科患者14例。所有患者進行置入式中心靜脈輸液港與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管的主要目的在于全身化療、腸外營養支持以及長期靜脈輸液等治療需要提供和輸液通路。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①在臨床確診且需進行中心靜脈置管的患者；②無合并嚴重心臟、肝臟和腎臟等重要臟器疾病；③患者及其家屬均簽署知情同意書。

(1)排除標準：①不愿參加測評患者；②危重病患者；③神志不清或者精神病患者，無法清楚地表達自己內心感受患者。

1.3 材料與方法

采用BARD-PORT導管(美國BARD公司)，導管直徑為4.0 F。

1.3.1 術前檢查

所有患者在術前均進行血常規、凝血時間以及胸部透視等常規檢查，并在X射線透視的導向下經患者的皮右側鎖骨下進行靜脈穿刺，然后置入導管[3]。

1.3.2 操作方法

(1)觀察組行置入式中心靜脈輸液港，患者采取仰臥位，在肩部墊枕，使其頭低位角度在15o～30o之間，并將患者的頭部偏向對側[4]。手術部位選擇患者的鎖骨中、外1/3的交界處，且為患者鎖骨下緣1～1.5 cm的地方。①對患者的術區進行常規的消毒、鋪巾以及局部麻醉；②采用微創穿刺針試穿患者的右鎖骨下靜脈后，經導絲引入靜脈，然后留置導管[5]。在患者的穿刺點下方進行長度在2.5～3 cm左右的切口，對患者皮下組織呈囊狀的部位進行分離；③采用隧道針將導管通過患者的穿刺點而引入到囊袋內，在X射線透視下確保導管的頭端位于患者的上腔靜脈與右心房的交界處，并處于交界處上方的1～2 cm左右，導管的尾端與藥盒連接[6]；④為患者試注肝素鹽水且未出現滲漏的情況后將藥盒放入囊袋內，縫合切口并留置引流條。

(2)對照組行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管，采用規格為4.0 F的三向瓣膜式經外周植入的中心靜脈導管。患者取仰臥位，將上肢外展90°后選擇貴要靜脈或肘正中靜脈為穿刺靜脈，嚴格按照相關操作規則進行。

1.3.3 術后處理與隨訪

患者在術后應進行3～5 d的常規抗感染治療，術后的24 h換藥，并將引流條拔出。術后3 d進行換藥，7 d進行拆線工作[7]。對所有患者進行為期3～30個月的隨訪，隨訪的內容包括：患者術中、術后出現的并發癥情況，并記錄并發癥相關的處理措施。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者采用兩種不同置管方式后臨床手術成功率、手術操作時間以及并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件對相關的數據資料進行分析處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t值檢驗；計數資料以(%)表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標比較

(1)觀察組中78例患者成功完成手術，其手術成功率為97.5%；對照組中63例患者成功完成手術，其手術成功率為78.8%；兩組比較差異有統計學意義(x2=13.44，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術成功率比較[例(%)]

(2)觀察組平均手術時間為(51.23±10.21)min；對照組平均手術時間為(67.42±11.03)min，觀察組明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=9.63，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術操作時間比較

表2 兩組患者手術操作時間比較

組別例數手術操作時間(min)觀察組8051.23±10.21對照組8067.42±11.03 t值9.63 P值＜0.05

2.2 并發癥發生情況比較

觀察組中11例出現并發癥，發生率為13.75%；對照組中26例出現并發癥，發生率為32.5%。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(x2=7.91，P＜0.05)。其中，發生感染的患者在經過積極地抗感染治療后均得到好轉，切口愈合狀況良好；3例患者出現的導管堵塞在經過尿激酶溶酸治療后，其中2例患者復通，1例患者拆除輸液港；出現上肢水腫患者給予止血藥物處理后得到了有效的緩解。無1例患者出現心律失常、空氣栓塞以及中心靜脈閉塞等較為嚴重的并發癥。出現并發癥患者在經過相關的處理后均得到了緩解，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

3.1 臨床應用價值

置入式中心靜脈輸液港屬于一種可植入在患者皮下，并可長期置留的靜脈輸液裝置，可以終身攜帶。本研究中，觀察組患者行置入式中心靜脈輸液港手術的成功率為97.5%；平均手術時間明顯低于對照組經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者，并發癥的發生率也明顯低于對照組經外周靜脈穿刺中心靜脈置管出現并發癥，表明置入式中心靜脈輸液港技術在臨床應用上安全可靠，具有臨床推廣價值。但由于此項技術的操作難度較大，對操作者及操作條件要求較高，因此還需要臨床進一步研究。

3.2 并發癥發生原因

置入式中心靜脈輸液港在臨床上應用的最大阻礙是術后并發癥的發生，臨床上較為常見的并發癥包括氣胸、感染、導管阻塞以及導管移位等，對患者的身心健康造成很大的影響[8]。患者出現氣胸的主要原因在于可能合并肺氣腫等基礎疾病，需要醫護人員重視對患者術前常規胸部透視檢查[9]。同時，在手術的過程中采用微穿刺套件，進針時確保穿刺針與患者皮膚的夾角＜10o，穿刺深度＜4～5 cm可有效地避免氣胸的發生[10]。患者出現誤穿鎖骨下動脈的主要原因在于術者在穿刺進針的過程中角度過大、過深。因此，要求醫護人員在術前需要熟悉掌握和了解患者穿刺局部解剖結構，正確地選擇穿刺部位，必要時可以采用超聲導向進行穿刺[11-13]。而患者出現切口感染的主要原因在于術中未嚴格的執行消毒，止血不徹底等因素[14]。

3.3 處理措施

為了避免并發癥的發生，在臨床上應常規使用輸液港配套的保護針頭，同時還需要進一步加強護理人員的護理培訓，嚴格規范正壓封管操作技術，確保導管內無血液存留的現象。在操作的過程中要盡可能地避免在中心靜脈管輸血制品，防止出現血液凝集狀況。在為患者輸注酸堿性藥物之前應采用等滲鹽水進行沖管，防止殘留藥物之間的相互作用導致導管堵塞的發生。而患者出現導管移位與其導管留置深度、咳嗽以及嘔吐等有關，因此，應在導管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處上約1～1.5 cm處較為安全。局部皮膚壞死發生原因與輸液操作中穿刺針未能準確地刺入藥盒，使得藥液外滲。鑒于此，應進一步強化對相關護理人員的培訓，使其能夠正確地掌握藥盒穿刺以及使用技術。而對于臨床上存在高凝狀態的患者，術后應減少止血藥物的劑量，并適當地活動患肢，以便促進患者靜脈血的回流。

4 結語

根據置入式中心靜脈輸液港發生并發癥的原因進行分析，部分患者出現并發癥的原因在于護理人員未能熟練地掌握護理技能、藥盒穿刺以及使用技術。因此，臨床上應該進一步強化對相關護理人員的培訓，在手術的過程中須嚴格對患者的皮膚進行消毒，執行無菌操作，有效降低患者感染的發生[15]。而導管堵塞的原因在于護理人員未嚴格地遵醫囑定期沖管以及在封管中操作不當，從而導致患者出現血液反流等狀況[16]。為了控制置入式中心靜脈輸液港并發癥的發生率，需要不斷地完善圍手術期處理措施，并且進一步加強臨床護理培訓。

參考文獻

[1]何昊，鄧琛，姚凱，等.置入式中心靜脈輸液港臨床應用及常見并發癥的防治[J].中華臨床營養雜志，2013，21(6)：384-385.

[2]何昊，鄧琛，姚凱，等.置入式中心靜脈輸液港臨床應用及常見并發癥的防治[C].西安：第七屆全國“老年疾病營養支持的循證應用”學術研討會論文集，2014，16(22)：1-2.

[3]趙許亞，黃宇，汪玲，等.植入式中心靜脈輸液港與經外周靜脈中心靜脈置管在惡性腫瘤患者中應用的對比觀察[J].中國實用醫藥，2014，26(34)：217-218.

[4]蘇琳虹，何海艷.植入式中心靜脈輸液港與PICC在乳腺癌患者中護理的對比研究[J].醫學信息，2014，22(6)：191-191.

[5]葉曉群，孫靜.PICC置管術在腫瘤化療中的選擇與應用[J].中國醫藥科學，2015，5(12)：144-147.

[6]陳明遠，夏良平，陳直華，等.植入式靜脈輸液港不同植入術式在惡性腫瘤患者中的應用[J].中山大學學報(醫學科學版)，2012，28(z1)：145-147.

[7]陳素香，梁芳，黃雪珠，等.植入式靜脈輸液港與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在高齡患者的應用[J].中國全科醫學，2014，17(3)：331-333.

[8]謝艷麗，焦俊琴.植入式靜脈輸液港規范化管理記錄表的應用效果評價[J].中國實用護理雜志，2015，31(7)：506-508.

[9]Young AM，Billingham LJ，Begum G，et al.Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous catheters(WARP)：an open-label randomised trial[J].Lancet，2009，373(9663)：567-574.

[10]Giess CS，Thaler H，Bach AM，et al.Clinical experience with upper extremity venous sonography in a high-risk cancer population[J].J Ultrasound Med，2002，21(12)：1365-1370.

[11]Franzetti F，Borghi B，Raimondi F，et al.Impact on rates and time to first central vascular-associated bloodstream infection when switching from open to closed intravenous infusion containers in a hos-pital setting[J].Epidemiol Infect，2009，137(7)：1041-1048.

[12]Ignatov A，Hoffman O，Smith B，et al.An 11-year retrospective study of totally implanted central venous access ports：complications and patient satisfaction[J].Eur J Surg Oncol，2009，35(3)：241-246. [13]王艷輝，王建爽.超聲引導在臨時性血液透析患者中心靜脈置管術中的應用[J].中國醫學裝備，2016，13 (3)：78-80，81.

[14]Liu CY，Huang LJ，Wang WS，et al.Candidemia in cancer patients：impact of early removal of non-tunneled central venous catheters on outcome[J].J Infect，2009，58(2)：154-160.

[15]Polkinghorne KR，Seneviratne M，Kerr PG，et al. Effect of a vascular access nurse coordinator to reduce central venous catheter use in incident hemodialysis patients：a quality improvement report[J].Am J Kidney Dis，2009，53(1)：99-106.

[16]Ruschulte H，Franke M，Gastmeier P，et al.Prevention of central venous catheter related infections with chlorhexidine gluconate impregnated wound dressings：a randomized controlled trial[J].Ann Hematol，2009，88(3)：267-272.

Clinical compared study for two kinds of central vein indwelling catheter method/

WU Fang//China Medical Equipment,2017,14(2):70-73.

Objective:To compare the efficacy and complication in clinical application about the indwelling central venous transfusion port and peripheral venipuncture central vein indwelling catheter.Methods:80 cases with indwelling central vein transfusion port were arranged to observation group and 80 cases with peripheral venipuncture central vein indwelling catheter were arranged to control group. All of patients were detected for blood routine, blood coagulation time and chest X-ray fluoroscopy routine examination before operation. And to take venipuncture by right subclavicle of patient skin under X-ray fluoroscopy guided, and then indwell catheter. To compare the clinical effect for the two kinds of indwelling catheter method.Results:In observation group, the successful rate was 97.5% (78/80), the average operation time was (51.23±10.21) min; while in control, the successful rate was 78.8% (63/80), the average operation time was (67.42±11.03)min, there were statistical significant difference in successful rate (x2=13.44, P＜0.05) and average operation time (t=9.63, P＜0.05) between observation and control group. In observation group, the rate of complications occurred was 13.75% (11/80), which was significant lower than 32.5% of control (26/80)(x2=7.91, P＜0.05).Conclusion:It is safe and reliable to use the dwelling central venous transfusion port, and the complication of some patients mainly related with nursing skill of paramedic and the proficiency degree of pillbox puncture and using skill in this operation.

Central vein indwelling catheter; Dwelling; Central venous transfusion port; Complication; Operation procedure

1672-8270(2017)02-0070-04

R472.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.021

2016-11-23

①首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科 北京 100050

吳芳,女,(1977- ),本科學歷，主管護師。首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科，從事臨床護理工作。