磁共振成像及超聲在乳腺導管內乳頭狀瘤診斷中的價值

張 穎 王 覺王 萌 張東坡

磁共振成像及超聲在乳腺導管內乳頭狀瘤診斷中的價值

張 穎①王 覺①王 萌①張東坡②

目的：探討磁共振成像(MRI)及超聲在乳腺導管內乳頭狀瘤中的診斷價值。方法：選取經手術病理證實的37例乳腺導管內孤立或多發乳頭狀瘤病例，術前所有患者均行乳腺超聲、乳腺專用磁共振平掃及動態增強成像檢查。參照乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)，觀察超聲及MRI平掃病灶的大小、形態、部位、邊緣、多形性及與導管的關系，并分析MRI動態增強后病變的強化方式。結果：經病理證實37例患者共39個病灶，MRI共檢出36個病灶，其中2例患者雙側病灶MRI檢查均為陽性，行動態增強后發現，大部分病變呈沿導管分布多發小結節樣或環形強化，部分表現為乳暈區孤立樣或多發結節樣強化。超聲共檢出32個病灶，陽性病例以擴張導管內乳頭狀或結節狀低回聲最常見，其中13個病灶于病變內部及周邊可見血流信號。結論：MRI及超聲均可用于乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷，但在病變的檢出率及準確率，尤其在導管內乳頭狀瘤的良惡性鑒別中，MRI更優于超聲。

乳腺導管內乳頭狀瘤；磁共振成像；超聲

[First-author’s address]Department of Breast Surgery, Beijing Chui Yang-liu Hospital Affiliated to Tsinghua University, Beijing 100022, China.乳腺導管內乳頭狀瘤是最常見的乳腺良性腫瘤之一，通常分為孤立型和多發型兩種類型，患者常因導管溢液或乳腺腫塊而就診，無癥狀的患者常于體檢中發現。臨床中常見的檢查方式是乳腺鉬鈀、導管造影、超聲以及近年來逐漸成熟的乳腺磁共振檢查[1-2]。本研究分析經病理證實的37例導管內乳頭狀瘤患者術前超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征，探討超聲和MRI在診斷乳腺導管內乳頭狀瘤中的應用價值，以提高對其診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取37例經手術病理證實的乳腺導管內孤立或多發乳頭狀瘤病例患者，均為女性；年齡33～80歲，平均年齡(47.6±5.2)歲；臨床表現為導管溢液17例，乳腺腫塊13例，導管溢液并腫塊3例，因其他疼痛等不適而體檢無明顯體征4例；病程為2.5～24個月不等。在37例患者中共有39個病灶，其中孤立型27例，多發型10例。病變部位分別為左乳24例，右乳12例，雙側1例。乳腺分區：外上象限14例，外下象限4例，內上象限9例，乳暈后區12例。所有病例均經病理證實為導管內乳頭狀瘤，術前均行乳腺鉬鈀、超聲及MRI檢查。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者均無惡性腫瘤病史，有導管溢液或是乳腺腫塊，亦或無明顯體征由體檢發現；②患者體內均無金屬異物，均可接受MRI檢查；③無食物及藥物過敏史，可接受MRI動態增強；④所有病例均有病理結果。

(2)排除標準：①身體里有金屬異物(如心臟起搏器、支架等)；②有幽閉恐懼癥患者；③疼痛難耐無法長時間保持一個姿勢不動者；④有多種食物及藥物過敏史者；⑤孕周＜3個月的孕婦；⑥不能進行MRI檢查者。

1.3 儀器設備

使用Signa Hde 1.5T超導核磁(美國GE公司)，采用乳腺專用線圈及乳腺動態增強軟件進行掃描。使用LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10～14 MHz(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)MRI檢查：患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈中。正式掃描之前首先進行勻場，利用雙層螺旋采樣、脂肪、液體和腺體組織抑制以及1.0 mm薄層掃描技術對患者進行橫斷位掃描，選用釓噴葡胺進行動態增強檢查，并利用后處理工作站得出病變時間-信號強度曲線。

(2)超聲檢查：患者取仰臥位，充分暴露乳房。先掃查乳頭、乳暈，依次由內向外以乳頭為中心做放射狀掃描，并對病變區域做多方位重點檢查，掃描過程中觀察病變的大小、形態、導管擴張程度、導管壁是否光整以及內部及后方回聲特征，啟動彩色多普勒觀察腫塊內部及周邊血流情況。

1.5 診斷與評價指標

(1)分析患者病變部位、MRI及超聲表現。病變時間-信號強度曲線分型：①持續上升型，緩慢上升，峰值不明顯；②平臺型，2～4 min內達到高峰，其后下降幅度＜10%或無下降；③流出型，2～4 min內達到高峰，其后下降幅度＞10%。

(2)所有患者均行MRI及超聲檢查，由2名以上影像醫師獨立診斷，當診斷意見不一致時，討論后得出統一意見。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，BIRADS分級數據的比較采用非參數秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果及病變部位分析

在37例患者中共有39個病灶，孤立性導管內乳頭狀瘤27例，多發性導管內乳頭狀瘤10例；其中1例患者為雙側，36例患者為單側；左乳24例，右乳12例，余1例為雙側發病。按乳腺分區，在39個病灶中外上象限好發部位14個，外下象限4個，內上象限9個，乳暈后區12個。

2.2 MRI表現

2.2.1 MRI平掃及動態增強病灶檢出結果

(1)在39個病灶中MRI檢出36個：①陽性病變直徑為0.3～2 cm，其中24個病灶直徑≤1.0 cm，8個病灶直徑＞1.0 cm，4個病灶直徑約2.0 cm；②病灶形態多樣，其中21個病灶呈類圓形，9個病灶呈分葉狀，6個病灶呈不規則狀，病灶形態不規整時于惡性腫瘤難以鑒別；③33個病灶邊緣光整，3個病灶邊緣稍毛糙；④36個病變中僅23個病變乳暈后導管擴張。

2.2.2 MRI平掃動態增強影像特征

實行動態增強后，病灶強化方式多樣，可呈均勻強化，也可表現為不均勻強化或環形強化，或擴張導管內可見壁結節樣強化。在本研究中，其中1例患者平掃時，發現右側乳暈后方見一結節影，大小約1.3 cm×1.6 cm，T1WI呈等信號，右側乳腺乳暈后方見結節狀低信號影，如圖1、圖2所示。

圖1 雙側乳腺軸位T1WI圖像

2.2.3 增強信號-時間曲線

本研究MRI檢出的36例MRI陽性患者中，僅1例曲線形態顯示無明顯特征，其余35例病灶中有22例呈平臺型，8例呈流出型，5例呈持續上升型，通過后處理軟件得到平臺型的時間信號曲線圖，病灶時間-信號曲線圖呈平臺樣改變(如圖3所示)。

圖2 乳腺軸位T2-PDWI圖像

圖3 病灶時間-信號曲線圖

2.3 超聲檢查

2.3.1 彩色多普勒表現

在39個病灶中，超聲共檢出陽性32個病灶，根據瘤體的位置分為中央型及周圍型。①中央型23例，表現為乳腺導管主干不均勻擴張，最大徑均＞0.2 cm，部分擴張導管可延伸至乳腺外周，部分導管呈局部囊狀擴張，大部分擴張導管內可見結節狀低回聲，結節后方可伴有回聲衰減，僅少數病例表現為單純導管擴張；②周圍型9例，表現為乳腺導管外周部不均勻擴張，走形迂曲，最大徑均＞0.2 cm。

2.3.2 超聲圖像特點

超聲陽性的32個病灶中，僅有13個病灶于病變內部及周邊可見血流信號，呈斑點狀、短棒狀或是分叉狀。擴張導管內亦可見結節狀低回聲，周圍可有稍高回聲環繞或是后方回聲可見衰減，雙側乳腺內見孤立結節狀稍低回聲影，經病理證實為乳腺導管內乳頭狀瘤(如圖4所示)。

圖4 乳腺孤立結節狀稍低回聲超聲二維圖像

2.4 影像BI-RADS分級

影像中BI-RADS分級：1～2級為正常乳腺，3～4A級85%～98%傾向良性，4B級25%～75%考慮惡性病變可能，4C～5級85%～98%高度懷疑惡性可能。MRI對導管內乳頭狀瘤惡性病變的檢出率高于超聲檢查，超聲及MRI檢查檢出病灶的BI-RADS分級比較，差異有統計學意義(Z=-3.462，P＜0.05)，見表1。

表1 兩種檢查方法BI-RADS分級比較(例)

3 討論

乳腺導管內乳頭狀瘤是最常見的乳腺良性腫瘤之一，起源于乳腺大導管上皮細胞，根據病灶數目通常分為孤立型和多發形兩種類型，孤立型根據病變部位可分為中央型及周圍型，中央型包括乳暈后區及中央區，此類患者常以導管溢液而就診，位于周圍區的病變，常因發現腫塊而就診[3]。多發導管內乳頭狀瘤又稱導管乳頭狀瘤病，起源于乳腺中小導管及末梢小導管上皮乳頭狀增生而形成的腫瘤，罕見、易癌變，伴有異形增生的導管內乳頭狀瘤病是一種最直接的癌前病變，其惡變率較孤立型增高[4]。孤立性25%存在粗大良性鈣化，在良性腫瘤中，導管內乳頭狀瘤的發病率僅次于乳腺纖維瘤，占各種乳腺腫瘤的2.5%，好發年齡為40～50歲，常為絕經期婦女[5]。

臨床中常見的檢查方式是乳腺鉬鈀、導管造影、超聲以及近年來逐漸成熟的乳腺磁共振[6]檢查。鑒于超聲方便且實惠、無創性、無痛性及可重復性，故在對乳腺疾病的篩查過程中，超聲得以普遍應用，特別是針對無癥狀的患者，超聲檢查提高了病變的檢出率[7]。根據導管內乳頭狀瘤的大體病理表現將其超聲表現分為3種類型：①導管內見團塊伴或不伴導管擴張；②囊腫內腫塊；③實質性回聲。導管內乳頭狀瘤典型的超聲表現為患者出現擴張導管腔內接近乳暈外邊緣位置，存在光整狀實質性信號以及等信號回聲，部分病例超聲檢查中僅能發現導管擴張，擴張導管內未見明確結節影，正如高上達等[8]和陳曼等[9]研究所述，是由于結節體積較小，超聲檢測不出。除此之外，超聲還能顯示腫瘤新生血管的血流信號和檢測血流頻譜參數，但檢出率有限[10]。本研究中超聲檢查37例患者的39個病灶，共檢出32個，另7個為陰性，而在超聲檢查過程中，僅13個病灶彩色多普勒上內部及周邊可見血流信號。

隨著影像技術的不斷發展，MRI在乳腺疾病中的應用越來越廣泛，對患者進行MRI檢查，同超聲及乳腺鉬鈀相比，MRI具有無電離輻射、軟件組織分辨率高以及多參數多平面成像等優點，還可以進行動態增強檢查，極大提高了病變的檢出率。本研究中的39個病灶共檢出36個。MRI為多參數及多層面成像，特別是磁共振彌散成像等功能成像檢查在評價病變良惡性上有一定程度的價值，同時利用MRI動態增強可更加直接觀察病變的血流情況，通過后處理軟件得出病變的時間-信號曲線。根據以往文獻報道，乳腺導管內乳頭狀瘤的時間-信號曲線大部分呈平臺型，從而提高對病變分級的準確率[11-13]。

本研究對經病理證實的37例乳腺導管內乳頭狀瘤患者分析結果表明，MRI與超聲相比較而言，更能準確地對乳腺病變進行BI-RADS分級，對病變的檢出率也較超聲高，結合超聲及MRI檢查，可以在術前提高對病變的診斷及分級準確率，為臨床提供更多的術前信息。

[1]展顏，柴維敏，譚令，等.1.5T乳腺專用磁共振診斷乳腺導管內乳頭狀瘤的應用價值[J].外科理論與實踐，2012，17(4)：366-368.

[2]李晨，王勇，楊欲博，等.高頻彩色多普勒超聲檢查乳腺導管內乳頭狀瘤的價值[J].實用醫技雜志，2009，16(2)：90-93.

[3]張仁知，周純武，李靜，等.乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI診斷[J].磁共振成像，2014，5(4)：259-263.

[4]武忠弼，楊光華.中華外科學病理學[M].北京：人民衛生出版社，2002.

[5]徐開，唐迪.乳腺X診斷[M].上?？茖W技術出版社，1980：40-41.

[6]顧培華，蔡慶，沈玉英，等.MRI動態增強技術對小乳腺癌的診斷價值[J].中國醫學裝備，2014，11(10)：86-88.

[7]高海鳳，馬祥君，汪潔，等.導管內乳頭狀瘤伴不典型增生臨床特點的初步探討[J].現代腫瘤醫學，2010，18(6)：1157-1159.

[8]高上達，何以枚，王艷，等.彩色多普勒超聲在乳腺導管內乳頭狀瘤診斷中的價值[J].中國超聲醫學，2010，26(6)：517-519.

[9]陳曼，陳偉國，龔新環，等.彩色多普勒在乳腺疾病中的應用價值及相關因素[J].中國超聲醫學雜志，1999，15(7)：540-543.

[10]阮玫，趙亞娥，汪登斌，等.乳腺導管內乳頭狀瘤的乳腺專用磁共振成像及其診斷價值[J].放射學實踐，2013，28(3)：341-345.

[11]董妍，孫玲玲，趙嫚，等.乳腺導管內乳頭狀瘤MR表現與病理的對比研究[J].中國醫學工程，2013，21(5)：1-3.

[12]張雅萍，趙振華，劉芳，等.磁共振成像在乳腺導管內原位癌與導管內乳頭狀瘤鑒別診斷中的價值[J].中國現代醫生，2015，53(29)：99-102.

[13]Bhattai N，Kanemaki Y，Kurihara Y，ei al.Inraductal papilloma：features on MR ductography using a microscopic coil[J].Am J Roentgenol，2006，186(1)：44-47.

The diagnostic value of MRI and ultrasound for breast intraductal papilloma/

ZHANG Ying, WANG Jue, WANG Meng, et al//China Medical Equipment,2017,14(2):39-42.

Objective:To evaluate the diagnostic value of MRI and ultrasound equipments for breast intraductal papilloma.Methods:To collect 37 patients with breast intraductal isolated or multiple papilloma confirmed by pathology as research samples, and all patients were detected by preoperative breast X-ray, ultrasound, breast special MRI plain scan and dynamic contrast-enhanced MRI. To observe the lesion size, shape, location, margin, polymorphism detected by ultrasound and MRI plain scan, respectively, and analyze the relationship between them and ducts based on the breast image reporter and BI-RADS; and analyze the intensified pattern of lesion by dynamic contrast-enhanced MRI.Results:Among 39 lesions in 37 patients were confirmed by pathology, 36 lesions were diagnosed by MRI, and 2 patients were positive in MRI bilateral lesions detection; most of lesions were multiple small nodular or ring enhancement which distributed along catheter, and part of them were areola area isolation or multiple nodular enhancement. 32 lesions were diagnosed by ultrasound, and most of them were papillary or nodular hypoechoic in expansive duct. Among of them, 13 lesions appeared blood flow signal in lesion interior or around lesions.Conclusion:Both of MRI and ultrasound can be used to diagnose breast intraductal papilloma, but the MRI is better than ultrasound in lesion detection rate and accuracy, especially in identification of benign or malignant for intraductal papilloma.

Breast intraductal papilloma; Magnetic resonance imaging; Ultrasonography

1672-8270(2017)02-0039-04

R445.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.011

2016-09-05

①北京市垂楊柳醫院乳腺科 北京 100022

②北京市垂楊柳醫院放射科 北京 100022

張穎,女,(1977- ),碩士，主治醫師。北京市垂楊柳醫院乳腺科，從事乳腺良惡性腫瘤的早期診斷和治療工作。