經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)定位裝置與傳統(tǒng)定位裝置的對比研究*

肖群莉 鄭光惠

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)定位裝置與傳統(tǒng)定位裝置的對比研究*

肖群莉①鄭光惠①

目的：對比研究所研制的經(jīng)皮椎體(后凸)成形術(shù)(PKP)定位裝置與常規(guī)用于C臂X射線機(jī)照射下定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確性及安全性。方法：根據(jù)術(shù)前C臂X射線機(jī)定位的數(shù)字標(biāo)記作為穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)，將117例脊柱椎體壓縮性骨折患者按照定位方法的不同，將其分為定位裝置組(57例)和克氏針組(60例)，比較PKP定位裝置與傳統(tǒng)的定位方法，并對兩組穿刺的優(yōu)良率、定位時(shí)間、在C臂X射線機(jī)下的暴露次數(shù)進(jìn)行對比性研究。結(jié)果：定位裝置組和克氏針組手術(shù)定位時(shí)間分別為(2.3±0.9)min和(6.8±1.3)min，暴露次數(shù)分別為1.6次和4.7次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.062，t=18.521；P＜0.05)。兩組穿刺成功率均為100%，優(yōu)良率分別為93 %和87 %，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.761，P＞0.05)。結(jié)論：研制的PKP定位裝置操作簡便、方便攜帶，可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，減少手術(shù)定位時(shí)間和C臂X射線的暴露次數(shù)。

新型PKP定位裝置；傳統(tǒng)簡易定位器；椎體(后凸)成形術(shù)；椎體骨折

[First-author’s address]Operation Room, Chengdu Fifth People's Hospital, Chengdu 611130, China.

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體注入骨水泥，以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚使部分椎體恢復(fù)高度的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，是治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折的有效方法[1-4]。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無開放手術(shù)的并發(fā)癥，迅速減輕患者痛苦，減少住院時(shí)間，且創(chuàng)傷小、療效好[5-6]。

PKP可應(yīng)用于經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)募怪鶅?nèi)固定手術(shù)、球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)、椎體成形術(shù)以及椎體穿刺活檢術(shù)等，對胸腰椎骨折、腰椎滑脫癥、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折、椎體血管瘤以及椎體轉(zhuǎn)移瘤等疾病進(jìn)行有效的手術(shù)。PKP是在C臂X射線機(jī)的配合下進(jìn)行定位和穿刺，因?yàn)槿狈﹂_放手術(shù)明顯的骨性定位標(biāo)志，以往需要反復(fù)多次行C臂X射線照射來調(diào)整進(jìn)針的角度和方向，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間長、X射線暴露次數(shù)多和老年患者耐受能力差等問題[7]。椎弓根內(nèi)側(cè)是重要的脊髓神經(jīng)，因此精確穿刺是手術(shù)的難點(diǎn)之一[8]。為了解決這一難題，本研究設(shè)計(jì)出PKP定位裝置，用于脊柱椎體壓縮性骨折手術(shù)患者，旨在縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)患人員的X射線暴露次數(shù)，提高手術(shù)的安全性。該項(xiàng)設(shè)計(jì)已獲得國家實(shí)用新型專利授權(quán)[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年10月在成都市第五人民醫(yī)院行PKP的117例椎體病變手術(shù)患者，按照定位方法的不同，將其分為定位裝置組(57例)和克氏針組(60例)。定位裝置組中男性14例，女性43例；年齡58～93歲，平均年齡(73.4±9.1)歲；術(shù)中應(yīng)用自制定位裝置(胸椎11個(gè)，腰椎46個(gè))。克氏針組中男性10例，女性50例；年齡60～84歲，平均年齡(70.8±8.6)歲；術(shù)中應(yīng)用兩根克氏針成十字架粘在一起進(jìn)行定位(胸椎27個(gè)，腰椎33個(gè))。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生護(hù)士配合完成，兩組椎弓根構(gòu)成比無差異，具有可比性。比較PKP定位裝置與傳統(tǒng)的定位方法。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為脊柱椎體壓縮性骨折，并判斷為新鮮骨折；②術(shù)前評(píng)估具備PVP或PKP手術(shù)的適應(yīng)證；③患者及家屬簽署手術(shù)同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺病變、感染或凝血功能異常；②有精神異常不能進(jìn)行手術(shù)的患者。

1.3 PKP定位裝置的研制

(1)原理。PKP成功的標(biāo)準(zhǔn)是穿刺針沿椎弓根內(nèi)通過，椎弓根的四壁完整，難點(diǎn)是確定好進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針的角度、方向和深度。定位裝置設(shè)計(jì)為X射線可透視的聚乙烯材料制成的長方形結(jié)構(gòu)。中央為30 cm長的克氏針，長克氏針的左右兩側(cè)為對稱的兩根1.9 cm的克氏針，將長方形結(jié)構(gòu)分為左右兩側(cè)，左側(cè)為檢測區(qū)，右側(cè)為標(biāo)識(shí)區(qū)，標(biāo)識(shí)區(qū)用鉛字塊1～9從上到下進(jìn)行標(biāo)識(shí)。手術(shù)進(jìn)行定位時(shí)，將定位裝置安放在患者的病變椎體部位，C臂X射線透視便可將椎體用數(shù)字標(biāo)識(shí)清楚，進(jìn)而明確病變椎體及椎弓根于體表投影位置，有助于手術(shù)醫(yī)生找到準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)(如圖1所示)。

(2)制作。PKP定位裝置包括長方形塑料底板、長克氏針、短克氏針及鉛字塊。長方形塑料板長22 cm，寬4 cm；長克氏針22 cm，短克氏針1.9 cm；鉛字塊長1 cm，寬0.5 cm。長克氏針粘在長方形底板的中央，短克氏針粘在長克氏針的左右兩側(cè)，上下間隔1.2 cm。在長克氏針的右側(cè)用鉛字塊逐一標(biāo)識(shí)，定位時(shí)病變椎體的位置被鉛數(shù)字標(biāo)記下來，手術(shù)醫(yī)生用劃線筆在此畫上記號(hào)作為進(jìn)針點(diǎn)。

圖1 PKP定位裝置示意圖

1.4 定位方法

患者取俯臥位，以病椎為中心沿棘突方向縱向放置自制定位器，C臂X射線透視下進(jìn)行定位。根據(jù)X射線圖像定位病椎及椎弓根體表投射位置，記號(hào)筆標(biāo)記病椎及椎弓根的位置(如圖2所示)。

圖2 PKP自制定位裝置應(yīng)用示圖

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 PKP

采用局部浸潤麻醉，取俯臥位，前胸部兩側(cè)和髂嵴墊腰椎墊使腹部懸空，手法牽引復(fù)位，C型臂X射線透視下定位，體表標(biāo)記筆標(biāo)記傷椎位置及椎弓根穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪單，1%～2%利多卡因穿刺點(diǎn)附近逐層浸潤麻醉至骨膜，在C型臂X射線前后位透視觀察下，標(biāo)記點(diǎn)處尖刀刺破皮膚，經(jīng)傷椎椎弓根入路穿刺進(jìn)針，C型臂X射線側(cè)位透視，確定穿刺針完全處于椎弓根內(nèi)，當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)椎體后緣的深度后，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針2～3 mm，拔出穿刺針的針芯，沿穿刺針固定導(dǎo)針。在導(dǎo)針引導(dǎo)下，依次分別置入擴(kuò)張?zhí)坠芤约肮ぷ魈坠埽构ぷ魈坠艿竭_(dá)椎體后壁前方2～3 mm處，置入骨鉆，緩慢旋轉(zhuǎn)骨鉆至鉆頭距椎體前緣約1/4個(gè)椎體的深度時(shí)停止進(jìn)深，并拔出骨鉆。經(jīng)工作套管置入事先連接好的球囊裝置，逐漸擴(kuò)充球囊，至球囊內(nèi)壓力適合，透視觀察椎體高度恢復(fù)良好，撤出釋放的球囊。調(diào)制骨水泥成牙膏狀，計(jì)時(shí)，通過水泥槍向椎體內(nèi)注射。在透視下密切觀察骨水泥注射及彌散情況，確保骨水泥彌散良好，同時(shí)彌散范圍不超過椎體后緣，直到填充滿意為止；自骨水泥調(diào)配開始至15 min后待骨水泥完全凝固，旋轉(zhuǎn)拔出水泥槍；縫合包扎穿刺針口，手術(shù)完成。

1.5.2 傳統(tǒng)兩根克氏針定位方法

患者取府臥位，將2根克氏針用十字交叉固定，置于患者椎體上，C臂X射線進(jìn)行定位，如克氏針無法定位病椎及椎弓根，則重新移動(dòng)克氏針的位置，直到找到病變椎體，記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記病椎及椎弓根。

1.6 評(píng)價(jià)方法

依據(jù)患者術(shù)中的位時(shí)間和C臂X射線透視次數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①一次性定位時(shí)間≤15 min，C臂X射線透視≤3次為優(yōu)；②一次性定位時(shí)間15～30 min，透視次數(shù)＞4～6次為良；③一次性定位時(shí)間＞30 min，透視次數(shù)＞6次，經(jīng)反復(fù)多次調(diào)整穿刺未成功為差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，定位裝置組與克氏針組定位成功率采用四格表確切概率法，穿刺優(yōu)良率的比較采用x2檢驗(yàn)。定位時(shí)間使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中定位效果比較

兩組手術(shù)定位時(shí)間分別為(2.3±0.9)min和(6.8±1.3)min，平均暴露次數(shù)分別為1.6次和4.7次，兩組手術(shù)定位時(shí)間和平均暴露次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝21.062，t＝18.521；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中定位效果比較

表1 兩組患者術(shù)中定位效果比較

組別穿刺例數(shù) 定位時(shí)間(min)平均暴露次數(shù)定位裝置組57 2.3 ±0.91.6克氏針組60 6.8 ±1.34.7 t值21.06218.521 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者穿刺優(yōu)良率比較

兩組手術(shù)患者穿刺過程中均未出現(xiàn)損傷神經(jīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組穿刺成功率均為100%，定位裝置組穿刺的優(yōu)良率為93%，高于克氏針組的87%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝2.761，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者穿刺優(yōu)良率比較(例)

3 討論

我國于2000年引進(jìn)該技術(shù)獲得了良好的治療效果[10]。PVP、PKP、經(jīng)皮椎體穿刺活檢術(shù)和經(jīng)皮椎體穿刺椎弓根螺釘固定術(shù)等的發(fā)展與成熟，經(jīng)皮椎體穿刺的準(zhǔn)確率已極大提高，但由于椎弓根精細(xì)的解剖學(xué)特點(diǎn)及內(nèi)側(cè)與脊髓神經(jīng)的相鄰關(guān)系，該手術(shù)的危險(xiǎn)性大、難度高，手術(shù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和精確量化，以提高穿刺的準(zhǔn)確性[11]。根據(jù)椎弓根的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為了提高穿刺的準(zhǔn)確性，C臂X射線在該手術(shù)的運(yùn)用較為普遍，但僅能提供二維圖像，不能準(zhǔn)確定位進(jìn)針軌跡，需反復(fù)多次矯正穿刺方向，保證了經(jīng)椎弓根穿刺操作的準(zhǔn)確性和安全性，卻增加了手術(shù)人員和患者在X射線下的暴露風(fēng)險(xiǎn)，延長了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)損傷，也增加了醫(yī)患人員的射線暴露時(shí)間，而且患者多為高齡，部分還有高血壓、糖尿病及心肺疾患[12-13]。由于體位是俯臥位，耐受能力差，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，各種導(dǎo)航輔助系統(tǒng)[14-16]及術(shù)中監(jiān)測設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生，但只適用于開放手術(shù)；電磁定位系統(tǒng)和光學(xué)定位系統(tǒng)在脊柱手術(shù)中獲得成功應(yīng)用，但價(jià)格昂貴[17]；計(jì)算機(jī)輔助外科導(dǎo)航系統(tǒng)也可用于椎弓根穿刺，但文獻(xiàn)報(bào)道有2.7%～8.5%的失誤率[18]。

PKP裝置的優(yōu)點(diǎn)是：①能用數(shù)字直觀準(zhǔn)確顯示病變椎體，定位時(shí)只要根據(jù)C臂X射線透視下定位裝置所顯示的椎體體表投射位置，進(jìn)而準(zhǔn)確找到準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)；②縮短了術(shù)前定位時(shí)間，通過準(zhǔn)確定位減少術(shù)中反復(fù)穿刺的創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間和射線的暴露時(shí)間，確保醫(yī)患人員的生命安全；③制造方便，成本低，實(shí)用性強(qiáng)，易于推廣，適合無能力購買昂貴定位裝置的醫(yī)院；④結(jié)構(gòu)小巧，便于攜帶和使用，原理簡單，不需要專業(yè)的培訓(xùn)即可操作；⑤定位裝置材料為聚乙烯，對人體無毒，且取材方便。

4 結(jié)語

目前用于確定病變椎體位置的專業(yè)儀器，價(jià)格昂貴，部分中小醫(yī)院無能力配置，且操作復(fù)雜，定位時(shí)間長，不利于使用，而PKP定位裝置不僅可縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)患人員的X射線暴露次數(shù)，還可提高手術(shù)的安全性，值得推廣應(yīng)用。

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A comparative research between traditional positioning device and a new typepercutaneous kyphoplasty positioning device/

XIAO Qun-li, ZHENG Guang-hui//China Medical Equipment,2017,14(2):5-8.

Objective:To compare the accuracy and safety between percutaneous kyphoplasty (PKP) positioning device and traditional positioning device which posit entry point of pedicle of vertebral arch by using the C-arm X-ray.Methods:117 patients with spinal centrum compression fractures were divided into positioning device group (57 cases) and Kirschner wire group (60 cases) depended on the entry point marked by the preoperative C arm X-ray irradiation. To compare the excellence rate, operation time and exposure times between PKP positioning device and traditional device.Results:The positioning times of the PKP positioning device group and Kirschner wire group were (2.3±0.9)min and (6.8±1.3)min, respectively. The exposure times of the two group were 1.6 times and 4.7 times, respectively. And both of the two differences were statistical significant (t=21.062, t=18.521; P＜0.05). The puncture success rates of the two group were 100%. And the excellence rates of them were 93% and 87%, respectively, and the difference also was statistical significant (x2=2.761, P＞0.05).Conclusion:There are series of advantages in developed PKP positioning device, such as portable, easy and simple control, higher accuracy and safety, less positioning time and exposure times of C arm X-ray.

New type PKP positioning device; Traditional positioning device; Vertebroplasty (Kyphoplasty); Spinal centrum compression fractures

1672-8270(2017)02-0005-04

R683.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.002

2016-11-15

*專利：國家實(shí)用新型專利(ZL 20152071236.9)

①成都市第五人民醫(yī)院手術(shù)室 四川 成都 611130

肖群莉,女,(1970- ),本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。成都市第五人民醫(yī)院手術(shù)室，從事手術(shù)室護(hù)理工作。