氣管切開術后護理中的失誤及經驗教訓

張振姣 李宏業

氣管切開術后護理中的失誤及經驗教訓

張振姣 李宏業

(山東省章丘市中醫醫院，山東 章丘250200)

氣管切開術；護理失誤；經驗教訓

各種原因引起的呼吸障礙、重度喉阻塞或呼吸衰竭，需要進行輔助呼吸，而不宜長時間應用氣管插管者，或因昏迷、顱腦病變、神經麻痹、呼吸道燒傷、咳嗽反射消失等原因，致使下呼吸道分泌物滯留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，短期內又無法解決者，氣管切開是解決這類問題的重要措施，可便于分泌物吸除，保證呼吸道通暢，減少呼吸道無效腔，改善肺部氣體交換。然而做好氣管切開后的護理工作，更是重中之重。在護理工作中由于處理不當及失誤會給患者造成許多不必要的痛苦，嚴重者可造成死亡。

護理要點

1.術后患者仰臥，小兒或昏迷患者應有專人護理，昏迷患者應同時注意口腔衛生及咽喉部分泌物的清除。

2.禁用嗎啡和可待因類藥物，以免造成呼吸中樞抑制，不利于分泌物排出。

3.隨時吸出套管內分泌物，保持氣管通暢。現氣管切開一般都先用一次性套管，易形成痰痂。若不需要輔助呼吸的患者，待患者切開處瘺管形成后，要及時更換金屬套管，更換金屬套管后，一般每隔4～6 h清洗內套管1次，如分泌物過多，甚至要間隔半小時清洗1次。充分保持內套管通暢。

4.保持室內溫度和濕度，經常保持氣管套管上面2～3層浸濕的紗布，以免異物、灰塵被吸入。并保持吸入空氣或氧氣有一定的濕度與溫度，使氣管黏膜不至于干燥，利于排痰。必要時每日使用生理鹽水10 mL,沐舒坦30 mg,硫酸特布他林0.5 mg，糜蛋白酶4000 U配成霧化液，每日行霧化吸入2～4次。持續通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。

5.每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應用抗生素控制感染。

6.氣管套管內和口腔、鼻腔使用的吸引管嚴格分開，沖洗吸引管的生理鹽水亦應嚴格分開。

7.防止套管阻塞或脫出，氣管切開后若患者再度發生呼吸困難，可能的原因是：①內套管阻塞，迅速拔除內套管，清潔后再放入，呼吸即可改善；②外套管堵塞，滴入抗生素藥物，吸去管內深處痰液，必要時更換氣管套管；③外套管脫出或半脫出，立即將原套管再度插入氣管內。

8.若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，就可考慮拔管。拔管前至少先試堵管3 d，如患者咳嗽有力，呼吸平穩，體溫不高，再拔出。拔管1～2 d內應嚴密觀察，床旁備氣管切開包以備不時之需。

出現的失誤和經驗教訓

不管是緊急情況下氣管切開，還是常規切開，都可能出現不同程度的并發癥。在觀察及護理中，要切實認真地觀察造成呼吸困難的原因，否則會造成窒息死亡。下列情況是常見的并發癥，也常為某些措施處置不當所造成。

1.皮下氣腫。多因切開部位軟組織按層次分離過多或因切口下方縫合不當，溢出的氣體不能從傷口排出體外而致周圍形成皮下氣腫。單純皮下氣腫，一般數日內可消失，若合并氣胸，其皮下氣腫范圍擴大可引起壓迫，可出現呼吸困難，甚至窒息死亡。

2.縱隔氣腫。多因暴露氣管時，過多分離氣管前筋膜，氣體自氣管切開口沿氣管前筋膜向下發展進入縱隔，形成縱隔氣腫。少量氣體可自行吸收，嚴重縱隔氣腫，可因其中壓迫致心肺功能紊亂。應用胸骨上方沿氣管前下區向下分離，使縱隔積氣向上溢出。

3.氣胸。如觀察到經氣管切開且通氣正常的患者，如果缺氧情況未見改善或反而加重，應考慮有氣胸的可能。多因在氣管切開中呼吸困難較重，其胸膜頂不斷向切口內突入，在操作中可損傷胸膜而發生氣胸。少量氣體可行胸腔穿刺排出，若形成張力性氣胸必須做胸腔閉式引流術。

4.出血。①早期出血多因術中止血不當所致。創口滲出少量血液，一般可行局部壓迫止血。如果出血較多，壓迫止血無效，應打開創口重新妥善止血。②術后10 d套管內仍有少量出血，可能因套管刺激黏膜引起，需要更換適當的氣管套管。吸痰動作粗暴或吸痰管插入過深，也可損傷氣管黏膜，引起出血，如果不能及時發現并處理可導致血凝塊堵塞氣管發生呼吸困難。因此吸痰動作要輕柔，吸痰管在套管內停留時間不應超過15 s。③有間斷新鮮血液流出要警惕有動脈破潰的可能，需將氣管切開部位上移，以防引起無名動脈破潰，造成無法挽救的大出血。筆者曾遇到1例因腐蝕性大出血而死亡的患者，此患者氣管切開部位較低，且痰液污染致氣管切開切口感染腐蝕無名動脈，患者煩躁翻身時突然破潰，自氣管套管周圍及套管內涌出大量新鮮血，吸引器吸之不盡，窒息，呼吸、心跳驟停，死亡。比例情況教訓深刻。

5.食管氣管瘺。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時不可切入過深，以免損傷食管壁。進食時有食物自套管內咳出者應查其原因，如系氣管食管瘺，應該為鼻飼，輕者可自愈，重者需擇期行修補術。

6.拔管困難。多因氣管切開部位過高，損傷環狀軟骨，或氣管腔內有肉芽增生，造成氣管狹窄。原發疾病未治愈或氣管套管型號偏大，也可致拔管困難。應做X線拍片，直接喉鏡、氣管鏡檢查，根據不同原因，妥善處理后才能拔管。

小結

氣管切開術后，在氣管套管的護理中，常會有氣道堵塞、取出內套管困難、脫管、咳嗽、切口感染等常見問題發生。了解各種問題發生的原因，掌握正確的處理方法，可有效杜絕或減少各種不安全因素及并發癥的發生，進一步促進疾病的康復。

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2016-04-20)