夜間無創(chuàng)正壓通氣對重度-極重度慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓的影響

葛南海 蔡孝楨 肖長長 吳妙霞

夜間無創(chuàng)正壓通氣對重度-極重度慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓的影響

葛南海 蔡孝楨 肖長長 吳妙霞

目的評估夜間無創(chuàng)正壓通氣對重度-極重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)相關肺動脈高壓患者肺動脈壓力的影響,并尋找改善COPD合并肺動脈高壓患者預后的可行方法。方法42例COPD合并肺動脈高壓患者,分為無創(chuàng)正壓通氣組(14例)和對照組(28例)。對照組給予長期家庭氧療和常規(guī)藥物治療,無創(chuàng)正壓通氣組在對照組基礎上給予夜間無創(chuàng)正壓通氣治療,并選擇合適無創(chuàng)正壓通氣參數(shù),觀察兩組患者血氣分析、肺動脈壓力及腦鈉肽水平的改變。結果無創(chuàng)正壓通氣組患者中觀察期間死亡1例(7.14%)；對照組患者在觀察期間死亡2例(7.14%),兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。排除死亡病例,兩組患者治療后不同時間的pH、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肺動脈收縮壓(PASP)水平均優(yōu)于治療前,且無創(chuàng)正壓通氣組患者治療后不同時間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平均優(yōu)于對照組同期指標,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論對于重度-極重度COPD合并肺動脈高壓患者,在長期氧療及使用吸入糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑(ICS/LABA)基礎上,夜間無創(chuàng)通氣可改善夜間低氧血癥、緩解二氧化碳潴留并糾正呼吸性酸中毒,從而降低肺動脈壓力。

慢性阻塞性肺疾病；無創(chuàng)正壓通氣；肺動脈高壓

COPD是一種具有氣流阻塞特征的肺氣腫和(或)慢性支氣管炎,可發(fā)展為肺源性心臟病和呼吸衰竭,與有害顆粒及有害氣體的異常炎癥反應有關,致殘率和病死率高,全球40歲以上人群發(fā)病率高達9%～10%［1,2］。多項研究結果顯示［3,4］,無創(chuàng)輔助通氣在COPD穩(wěn)定期中作用明顯,但因入選標準或實驗過程中的時間等因素導致無創(chuàng)通氣時間受到影響,因此,為考慮COPD患者中夜間低氧血癥甚于白天,本研究現(xiàn)擬定夜間無創(chuàng)正壓通氣對老年穩(wěn)定期COPD相關肺動脈高壓患者的治療作用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月～2015年12月長期在本院住院及門診隨診的42例COPD相關肺動脈高壓患者為研究對象。納入標準：采用肺功能檢查一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)來評估氣流受限程度、重度及極重度患者；超聲心動圖檢查PASP＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。42例患者中男32例,女10例,年齡64～84歲,平均年齡(68.4±5.6)歲。按治療方法不同分為無創(chuàng)正壓通氣組(14例)和對照組(28例)。無創(chuàng)正壓通氣中男9例,女5例,年齡66～81歲,平均年齡(68.6±5.2)歲。對照組中男17例,女11例,年齡63～86歲,平均年齡(68.3±5.4)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者給予長期家庭氧療,并常規(guī)聯(lián)合使用吸入糖皮質激素-支氣管舒張劑治療。無創(chuàng)正壓通氣組患者在對照組基礎上給予無創(chuàng)呼吸機經(jīng)面罩無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療,通氣模式為自主呼吸與時間控制自動切換模式(S/T),自低壓力水平開始［吸氣壓12cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa),呼氣壓4cm H2O］,調(diào)整至患者自覺舒適壓力,使潮氣量達到10 ml/kg,備用頻率為12～16次/min,無創(chuàng)通氣時氧流量4 L/min。每天夜間使用無創(chuàng)通氣時間＞4 h。

1.3 觀察指標 測定并記錄兩組患者治療前及治療后3、6、12個月的PASP、動脈血pH值、PaO2、PaCO2、NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療結局比較 無創(chuàng)正壓通氣組14例患者中觀察期間死亡1例(7.14%),對照組28例患者在觀察期間死亡2例(7.14%),兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者治療前后不同時間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平比較 兩組患者治療后不同時間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平均優(yōu)于治療前,且無創(chuàng)正壓通氣組患者治療后不同時間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平均優(yōu)于對照組同期指標,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平比較(±s)

表1 兩組治療前后pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平比較(±s)

注：與同期對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 pH PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) NT-proBNP(ng/L) PASP(mm Hg)無創(chuàng)正壓通氣組 13 治療前 7.319±0.15 76.49±12.66 51.43±7.60 687.3±141.1 64.7±11.0 3個月 7.364±0.19a82.63±15.64a47.43±3.64a547.8±165.9a60.8±10.9a6個月 7.373±0.21a82.48±16.99a45.48±3.69a621.8±187.1a57.8±13.7a12個月 7.372±0.13a83.47±14.70a44.47±8.70a563.8±146.6a55.8±9.1a對照組 26 治療前 7.324±0.14 78.48±14.63 49.48±3.63 647.9±187.7 63.8±6.7 3個月 7.312±0.10 75.53±12.84 52.53±5.84 640.8±164.8 65.8±12.6 6個月 7.321±0.24 73.47±15.25 48.43±3.25 704.6±109.6 66.4±10.5 12個月 7.314±0.18 72.53±10.68 54.43±6.68 890.8±207.5 68.8±11.7

3 討論

目前認為腦鈉肽(BNP)增加的主要因素是左右心室充盈壓增高,導致心肌張力增高,二氧化碳潴留以及低氧血癥也可導致BNP系統(tǒng)的分泌［5-7］。相關研究表明COPD急性加重期BNP的增高可警示入住重癥加強護理病房(ICU)的風險,BNP的增加提示示COPD患者預后較差、死亡率增加［8-10］。

本研究中無創(chuàng)正壓通氣組NT-ProBNP及肺動脈壓力優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。考慮無創(chuàng)通氣在COPD重度-極重度患者合并肺動脈高壓患者中可降低其急性加重風險及改善其預后。

當COPD患者合并肺動脈高壓時,會出現(xiàn)運動耐量下降,以及住院率和死亡率增高。相比 FEV1,肺動脈高壓更能準確的預測 COPD患者急性加重情況和死亡率［11］。

臨床中發(fā)現(xiàn)重度-極重度COPD患者,多伴白天嗜睡、呼吸困難、活動耐力明顯下降等癥狀以及夜間低通氣和氣體彌散異常。并且糖皮質激素、支氣管舒張劑、長期氧療等內(nèi)科治療措施在重度-極重度患者中仍難達到理想效果。

鈣離子拮抗劑、內(nèi)皮素受體阻滯劑、磷酸二酯酶5抑制劑、前列環(huán)素、一氧化氮等多種藥物能降低肺動脈壓水平,大部分藥物存在同時使通氣/血流比下降導致動脈氧和的惡化,且仍缺乏關于病死率的首要預后指標的研究,目前無證據(jù)顯示在臨床上用于治療特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH)的藥物能有效治療COPD合并的肺動脈高壓。

本文結果表明夜間無創(chuàng)通氣通過改善夜間肺通氣和彌散功能,使重度-極重度COPD患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息,而且夜間無創(chuàng)正壓通氣可改善夜間低通氣,從而糾正低氧血癥,緩解二氧化碳潴留,糾正呼吸性酸中毒,從而降低肺動脈高壓,改善患者癥狀及長期預后。

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Influence of nocturnal non-invasive positive pressure ventilation on severe and extremely severe chronic obstructive pulmonary disease associated pulmonary arterial hypertension

GE Nan-hai,CAI Xiao-zhen,XIAO Chang-chang,et al.Department of Respiration Medicine,Guangdong Medical University Affiliated Houjie Hospital,Dongguan 523900,China

ObjectiveTo evaluate influence of nocturnal non-invasive positive pressure ventilation on severe and extremely severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD) associated pulmonary arterial hypertension,and explore feasible method to improve prognosis of patients with COPD and pulmonary arterial hypertension.MethodsA total 42 patients with COPD and pulmonary arterial hypertension were divided into non-invasive ventilation group(14 cases) and control group(28 cases).The control group received long-term domiciliary oxygen therapy and conventional drugs,and the non-invasive ventilation group received nocturnal non-invasive positive pressure ventilation with suitable noninvasive positive pressure ventilation parameters on the basis of the control group.Observation were made on changes of blood gas analysis,pulmonary arterial pressure and brain natriuretic peptide in two groups.ResultsThe non-invasive ventilation group had 1 dead case during observation period(7.14%),and the control group had 2 dead cases during observation period(7.14%).There was no statistical significant difference of mortdity in two groups(P＞0.05).Both groups had better pH,arterial partial pressure of oxygen(PaO2),arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),N-terminal pronatriuretic peptide(NT-proBNP) and pulmonary arterial systolic pressure(PASP) in different period after treatment than before treatment,and the non-invasive ventilation group had better pH,PaO2,PaCO2,NT-proBNP and PASP in different period after treatment than the control group of corresponding period,and differences had statistical significance(P＜0.05).ConclusionFor patients with severe and extremely severe COPD and pulmonary arterial hypertension,non-invasive positive pressure ventilation can improve nocturnal hyoxemia,relieve carbon dioxide retention and correct respiratory acidosis to reduce pulmonary arterial pressure,on the basis of long term oxygen therapy and inhaled corticosteroids and long-effect β2 reactant excitomotor agent(ICS/LABA).

Chronic obstructive pulmonary disease; Non-invasive positive pressure ventilation; Pulmonary arterial hypertension

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.019

2016-12-20］

523900 廣東醫(yī)科大學附屬厚街醫(yī)院呼吸內(nèi)科