女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿臨床風險的分析及護理對策

戴一希　趙玲玲　章敏　洪汝蛟　周成

[摘要] 目的 探討女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿的相關臨床風險問題并采取應對措施，以提高導尿成功率，降低導尿風險。 方法 采用質性研究的內容分析法，通過訪談并現場檢視護士對女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿操作過程，形成文字資料并進行分析、歸納，查找導尿過程中的臨床風險問題，制定護理對策，比較實施護理對策前后患兒導尿成功率和相關臨床風險問題發生情況。 結果 實施新護理對策后，患兒首次導尿成功率由83.2%提高到91.5%（χ2=4.190，P=0.041）；未發生導尿相關風險問題。 結論 進行導尿的一體化培訓和導尿操作實踐的風險管理是提高導尿成功率，降低導尿風險的保證。

[關鍵詞] 女性嬰幼兒；氣囊導尿管；導尿；風險；護理

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0140-04

氣囊導尿管導尿是常用護理操作技術，因其操作簡單、易于固定等優點，已廣泛應用于臨床實踐[1]。但由于氣囊導尿管結構的特殊，導尿操作中仍然會存在一些風險[2]。女性嬰幼兒由于尿道解剖生理特點及導尿時不易配合等[3]，導尿過程中會遇到更多臨床風險問題[4]。本文采用質性研究的內容分析法[5]，通過訪談并現場檢視護士對女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿操作，深入了解導尿過程中的臨床風險問題，采取有效措施，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究以達到質性資料飽和為原則，確定我科9名護士作為導尿操作人員。納入標準：（1）工作3年及以上；（2）經嚴格導尿操作培訓并考核合格；（3）導尿操作熟練并有應急應對能力的護士；（3）自愿參加本研究。其中護士、護師、主管護師各3名；年齡23～35歲；均為女性；工作年限3～14年。病例選擇：分別選取2014年1～12月及2015年1～12月在我科住院的尿路感染需膀胱逆行造影行氣囊導尿管導尿的女性嬰幼兒125例（對照組）、141例（研究組），年齡1個月～3歲。納入標準：（1）有導尿指征并有導尿醫囑；（2）無導尿禁忌證；（3）患兒家長自愿參與并簽署知情同意書；（4）除外尿道或外陰畸形影響研究結果者。兩組病例年齡、病情基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 質性研究方法

采用質性研究的內容分析法，向導尿操作護士說明目的和意義，征得同意，檢視其導尿操作全過程，操作完畢選擇安靜的房間，在自然情景下，根據預先擬定的提綱進行開放式提問[6]：（1）此次導尿操作的感受；（2）導尿操作順利的程度；（3）遇到的困難和可能的原因；（4）進行了哪些處理及結果，然后適時予以追問，隨時記錄或錄音，形成文字文件，對所獲得的資料進行歸納和分析，9名護士反映的問題相似：尿道口查找困難、誤入陰道、導尿時難以準確判斷氣囊完全進入膀胱、意外拔管、肢體損傷是女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿常見的風險問題；對女性嬰幼兒尿道解剖生理特點不熟悉、導尿理論與實踐脫節，導尿操作培訓不到位及嬰幼兒導尿時不能很好配合是主要影響因素。鑒于上述問題采取護理對策，比較實施護理對策前后患兒導尿成功率和相關臨床風險問題發生情況。

1.3 護理對策

1.3.1 改變導尿培訓方式方法，進行導尿的一體化培訓 改變以往直接導尿操作帶教的方式，即進行理論培訓、導尿操作觀摩、模擬練習、考核、獨立導尿操作前跟進等一體化培訓。（1）理論培訓：①由護士長或科室總帶教老師統一進行理論授課，在常規理論講解基礎上，加用圖示強調女性嬰幼兒外陰結構、尿道特點、尿道外口正確位置及與陰道解剖關系、可能的異常；②展示氣囊導尿管特殊結構的優點和存在的風險；③由護士長統一擬定測評試卷，測評結果納入季度考核。（2）導尿操作培訓：①導尿操作觀摩：改變單方面給護士灌輸操作規程和要求，即在示范操作的同時采取讓護士參與討論導尿操作過程、分解導尿操作步驟、分析操作風險點并自提防范措施的“互動”模式[7]；②模擬練習：設立互助學習小組，利用導尿模具一一練習，安排組長收集問題，并進行直面問題的小組間討論，擬定最好的操作方法；設置導尿風險情景模擬[8]，有意識進行導尿技能訓練；③首次導尿操作跟進與鞏固：護士首次導尿操作，帶教老師跟進操作全過程，觀察其操作熟練程度，給予指導、把關，有目的地向其提問導尿操作中意外情況的處理，通過答話測試其導尿技巧掌握程度[9]，同時要求護士提出疑問，由帶教老師回答并講解。經反復提問、講解、示范及操作實踐，直至能熟練掌握導尿技術并考核合格。

1.3.2 導尿操作實踐的風險管理 （1）導尿操作前預檢與評估 檢查患兒外陰形狀，注意是否存在外陰畸形、小陰唇粘連等致導尿插管困難的因素，并試找尿道口，對存在難點、疑點病例大家提前商討，做好特殊準備；評估患兒配合能力，予溝通、安撫；在導尿工作準備就緒后，再讓患兒取臥位，避免過久臥床引起緊張，對配合能力差的患兒安排護士協助固定肢體。（2）導尿操作風險排查與應對 根據收集的問題，以點帶面，利用典型導尿失敗案例，結合女性嬰幼兒尿道特點進行導尿操作風險排查與應對。①尿道口查找困難：女性嬰兒存在的處女膜傘，個別患兒外陰肥厚等致尿道口難以辨認，另外尿道口上方存在的淺窩易被誤認為尿道口等均增加尿道口查找難度，致首次導尿失敗、重插。由此，提出準確查找尿道口的技巧：將小陰唇向兩側外上方向分開，充分暴露陰道前庭，根據尿道解剖生理特征[10]，借助消毒棉球下拉的力量使尿道口分開并減慢速度有意辨認查找尿道口[11]；按壓膀胱，觀察尿液流出處即尿道口位置所在；對于存在處女膜傘的患兒用導尿管撥開處女膜，從處女膜傘上方試探找準尿道口[12]；小陰唇粘連患兒尿道口查找技巧[13]：部分粘連的患兒，可以持導尿管直接從粘連的縫隙入口繞道進入尿道口，或進行適當手法分離，即先用消毒液浸濕再用蚊式鉗將小陰唇分離以暴露尿道口再導尿插管；對小陰唇完全粘連致陰道前庭全部被遮蓋的患兒，需外科手術分離暴露尿道口后再進行導尿操作。②誤入陰道：1周歲以下的女嬰尿道口較隱蔽，而且與陰道口距離接近[14]，再加上患兒躁動，導尿時易誤入陰道。建議：導尿插管前必須找準尿道口，根據平臥位尿道外口至膀胱的方向是向下向后[15]，因此，導尿插管時鎖定尿道外口位置，握筆式持尿管，保證尿管頭端先向下呈90°對準尿道口置入后再平行滑入膀胱；持導尿管時保持頭端長度合適，避免太長彎曲滑入陰道；以陰道為標志即先找到陰道口，由助手持無菌棉簽輕輕堵住陰道口，操作者持導尿管在棉簽上方找準尿道口插入。這樣，以棉簽作為陰道標志，方便尿道口查找，又可以避免導尿管誤入陰道。③導尿時難以準確判斷氣囊完全進入膀胱：鑒于氣囊導尿管的特點，氣囊一般位于距離導尿管前端 3～5 cm 處[16]，因此，見尿再插入5 cm[17]，是判斷氣囊完全進入膀胱的標準，但導尿時常因外陰消毒刺激或哭鬧等引起排尿，大部分嬰幼兒導尿時不能立即見到尿液排出，而且目前導尿管沒有刻度標注，致無法準確判斷導尿管插入深度，常規方法是經驗性地插入較長尿管[18]，氣囊注水后往外牽拉尿管直至有阻力[19]。但嬰幼兒膀胱容積小，特別對于存在輸尿管擴張或反流等尿路畸形的患兒，盲目插入尿管過長，易致尿管進入輸尿管或腎盂的風險[12]。由此提醒：必須根據女性嬰幼兒尿道長度參數特點[20]，用目測法插入合適長度，抬高患兒肩背部稍等片刻，見尿再插入5 cm，保證安全。④意外拔管：患兒好動、活動度大，導尿后躁動或導尿管固定不妥，致意外拔管。因此，予加固導尿管固定方法即在常規方法固定的同時加用寬膠帶將導尿管在大腿內側進行二次固定[21]；導尿后指導家長看護患兒、保護管道的方法，對躁動不安，存在自行拔管隱患的患兒予適當約束。⑤肢體損傷：女性導尿體位常規是仰臥兩腿屈膝外展[22]，由于患兒不能很好配合，需采取強迫體位，外力強行按壓使雙大腿屈曲外展，易導致關節或肢體損傷。由此提示：女性嬰幼兒導尿宜取自然仰臥雙下肢外展，不建議屈膝。

1.4 觀察指標

以首次導尿成功率和導尿相關風險問題發生率為觀察指標[23]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件；計數資料采用χ2檢驗及Fishers確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒導尿成功率比較

采取干預措施后患兒首次導尿成功率由83.2%（104/125）提高到91.5%（129/141），差異有統計學意義（χ2=4.190，P=0.041）。

2.2 兩組患兒導尿相關風險問題比較

研究組未出現導尿相關問題病例，對照組出現導尿相關問題6例（P=0.01，Fisher確切概率法），其中導尿時誤入陰道3例，誤入腎盂2例，自行拔管1例。

3 討論

導尿是一種侵入性操作，氣囊導尿管由于其結構特殊，操作過程中會出現更多臨床風險問題，有效規避風險，保證導尿安全是本文研究的宗旨。質性研究是通過分析研究對象的原始資料發現問題的共性和內涵[24]、找出問題癥結并解決的一種方法。本文利用質性研究的內容分析法，通過非結構式訪談，結合現場檢視護士對女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿操作的每個環節，深入剖析、總結導尿中的實質性臨床風險問題及影響因素，為采取切實可行的措施提供依據。

結果顯示：采取干預措施后患兒首次導尿成功率由83.2%提高到91.5%，差異有統計學意義（χ2=4.190，P=0.041），未發生導尿相關風險問題，證明新的干預措施有效。導尿操作前的預檢、評估，特別是對存在導尿困難史或尿道口異常等特殊患兒的集體討論，可以事先擬定對策，為針對性選擇導尿管和操作人員、操作方法和幫助操作者對導尿插管技巧的把握提供依據，以最佳狀態完成導尿操作，保證導尿成功；導尿操作的一體化培訓和導尿操作實踐的風險管理，特別是在有一定導尿實際操作經驗基礎上進行圖文并茂的集中理論知識授課，讓大家不僅鞏固了理論，也理清了導尿思路，真正使理論實踐融為一體，保證護士導尿操作更熟練、準確；導尿操作中風險排查與應對、自提防范措施的“互動”導尿操作觀摩及導尿風險仿真模擬情景的設置，使導尿操作更加形象、生動，便于記憶，過程中大家還可以相互對照、取長補短，提高了護士對氣囊導尿管結構的認識、導尿操作技能[25]、導尿風險規避意識和能力，保證護士在今后的導尿操作中自覺堅持規范每個操作動作，預防為主，靈活應對，有效提高導尿成功率，減少導尿相關風險問題的發生。

質性研究給我們的啟示：注重人人之間相互影響和自然的現場情景及“透過現象看本質”即質性研究本身的內涵所在。因此，研究者必須身臨其境，仔細傾聽，準確收集、記錄原始資料，捕捉最能表達的關鍵點，得出正確結果，保證質性數據精準；本文集質性研究和風險管理于一體，利用質性研究直面原因的特點，挖掘女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿相關臨床風險問題，尋找個人及管理架構存在的問題，預見高危因素，尋找最安全方法，避免或杜絕風險再現，使質性研究和風險管理有機結合；另外，在質性研究時必須及時跟進，采取的措施既要結合實際，基于循證的安全，又要融入創新思維，使質性研究得到升華。

本文對女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿相關臨床風險問題進行了闡述，使我們進一步意識到：氣囊導尿管導尿是集解剖生理、技術操作、臨床及心理護理等多種知識為一體的綜合性護理工作，臨床護理人員不僅需具備扎實的理論基礎，熟知女性嬰幼兒尿道特點及氣囊導尿管的結構和使用注意事項，正確辨認、找準尿道口保證首次導尿成功，還必須學會能結合實例進行科學分析，建立女性嬰幼兒尿道解剖的空間結構和立體思維，善于應對各種特殊和異常案例，識別潛在的風險，做到技巧、精準導尿，縮短導尿時間，減少患兒痛苦，做到真正意義上的“舒適”導尿；本文提出的導尿時采取仰臥雙下肢自然外展不屈膝，能很好地避免導尿時患兒不配合外力強壓造成的損傷，是女性嬰幼兒導尿值得借鑒的臨床經驗；在不能確定氣囊位置時根據嬰幼兒尿道長度特點的目測法導尿置管，更是對常規方法：導尿置管原則上寧長勿短[26]的挑戰，減少臨床上常見的嬰幼兒導尿置管深度的盲目性，減少醫源性損傷，保證導尿安全，可以為制定“嬰幼兒導尿護理常規及指南”提供理論依據，給醫療器械公司生產針對不同年齡階段兒童不同長度的特色導尿管及給導尿管刻度標注提出啟示；另外，在氣囊導尿管導尿過程中隨時還會出現一些新的不同的風險問題甚至嚴重并發癥，大部分年輕護士還不能很好地進行應對處理，仍需要系統的專業培訓和實踐作后盾，定期收集、分享臨床導尿操作中典型案例及成功與失敗經驗，整理歸類作為教育的典范或納入總培訓內容，更好地預警導尿操作中各種潛在風險，進一步規范氣囊導尿管應用，使女性嬰幼兒氣囊導尿管導尿的相關臨床風險問題持續降低。

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（收稿日期：2016-05-12）