從一例亞急性甲狀腺炎談全科醫生應診

喬慧華

關鍵詞 亞急性甲狀腺炎；全科醫生；應診任務

中圖分類號：R581.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0033-02

How to diagnose and treat patients：a view of gerneral practitioner in management of one patient with subacute thyroiditis

QIAO Huihua

（Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）KEY WORDS subacute thyroiditis； general practitioner； reception task

1 病例資料

患者女，54歲，因咽痛伴發熱2 d至浦東新區滬東社區衛生服務中心就診。患者主訴：2 d前受涼后出現咽痛，伴發熱，自測體溫38℃，無咳嗽、咳痰，無氣急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3個月糖化血紅蛋白8.3%，胃癌術后2年，化療6次。體格檢查：咽部充血，余未見明顯異常，血常規正常，當時考慮急性咽炎，予以雙黃連口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者體溫平穩，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及頭部皮膚，再次至本社區就診，引起全科醫生警惕，予以詳細查體，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，質中，觸痛明顯，未捫及腫大淋巴結，心、肺、腹部檢查未見明顯異常。患者否認既往有甲狀腺疾病及家族史。甲狀腺多普勒超聲顯示雙側甲狀腺彌漫性非均勻性質改變伴左側結節形成。患者血常規正常，血細胞沉降率為39 mm/1 h；甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸濃度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游離甲狀腺素濃度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲狀腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲狀腺素濃度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲狀腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲狀腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲狀腺過氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科醫生初步考慮“亞急性甲狀腺炎”，將患者轉至上級醫院內分泌科，經甲狀腺攝碘率等相關檢查，確診患者為“亞急性甲狀腺炎，左側甲狀腺結節”。內分泌專科醫生建議患者返回社區進行規范化治療：潑尼松10 mg，每日3次，病情穩定1周后減量，隨訪甲狀腺功能及甲狀腺多普勒超聲。全科醫生結合患者的病史特點綜合考慮，為其制定個性化的治療方案，首先調控患者血糖，在應用潑尼松同時，嚴密監測血糖，并對其進行相關健康宣教。1周后患者復診時訴咽痛明顯好轉，空腹血糖濃度6.7 mmol/L，全科醫師予以調整激素用量，復查相關項目，2個月后患者癥狀消失。復查甲狀腺多普勒超聲示：左側甲狀腺結節，甲狀腺功能、血細胞沉降率、血常規均正常，糖化血紅蛋白6.5%。電話隨訪患者發熱、咽痛等癥狀無反復，并囑其定期隨訪血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲狀腺功能等。

2 討論

亞急性甲狀腺炎是一種非化膿性甲狀腺炎，在疼痛性甲狀腺疾病中發病率最高，早期臨床表現呈多樣化，因而又是臨床容易誤診的疾病之一[1]。社區衛生服務機構的全科醫生在應診中如何及早及時發現并確診病例，及如何對患者開展規范化的治療、隨訪、健康宣教等一系列醫療活動來體現全科診療的優勢，筆者認為可以從以下四點著手。

2 . 1 確認并處理現患問題

亞急性甲狀腺炎的早期癥狀與上呼吸道感染癥狀部分重疊，大部分患者會選擇在社區衛生服務機構就診，如果社區醫生對此病認識不足，極易引起臨床誤診及漏診[2]。該患者因發熱、咽痛就診，很容易誤診為上呼吸道感染。如何避免誤診或漏診，這要求全科醫生要有扎實的醫學理論基礎、豐富的臨床實戰經驗和疾病的辨識能力，利用全科醫生診療的優勢，持續性動態觀察病情變化，該患者因咽痛沒有緩解再次來社區門診復診，即刻引起全科醫生的重視，考慮到可能的疾病鑒別，對其進行周詳的體檢和相關輔助檢查后，懷疑罹患亞急性甲狀腺炎，予以積極的轉診，為患者贏得了較好的診療時機，作為社區居民健康守門人，確認并處理現患問題是全科醫生在應診中核心任務[3]。

2 . 2 管理連續性的問題

全科醫生應診中在確認和處理現患問題后，并未終止對患者的醫療服務，在患者回歸社區后，全科醫生對患者的診療進行綜合性考慮，根據專科醫生的指導意見，適時調整了治療方案，患者在發病時血糖控制并不理想，全科醫生對其首先是積極控制血糖，在用糖皮質激素的同時，嚴密監測血糖。該患者罹患糖尿病和胃癌，全科醫生已將其納入慢性病管理，為其建立健康檔案，適時對其健康宣教，定期隨訪血糖、尿微量蛋白尿、眼底等相關指標，并定期訪視等。患者此次發病引起甲狀腺功能損害，雖然復查已恢復正常，在以后的隨訪工作中也應注意復查甲狀腺功能指標，如果出現異常，其心血管的并發癥風險也隨之增高，全科醫生應動態監測相關指標，為其揭示并告知某些疾病可能發生的風險。全科醫生這種持續性的醫療照顧涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題[3]。

2 . 3 適時提供預防性照顧

全科醫生對于不同原因來就診的患者，應主動評價其各種健康危險因素并加以處置，將預防措施看作日常診療中應執行的程序，即所謂“預防性照顧”[3]，本文患者因咽痛、發熱就診，確診為亞急性甲狀腺炎，在處置現患疾病的同時，因患者同時合并有糖尿病、胃癌術后，故其心腦血管疾病發生的風險和癌癥復發的概率較高，相關項目定期的監測、健康宣教、治療方案的及時調整，都是全科醫生應診中執行的項目，為患者提供個體化的預防照顧。不論患者本次就診的目的如何，都應考慮還可能存在其他健康問題可以預防，在一定程度上減少并發癥的發生。

2 . 4 改善患者的就醫遵醫行為

全科醫生在應診中，教育、啟發患者何時就醫，尋求何種層次類型的醫療機構，如何加強自我管理也是全科醫生的重要任務[3]。就醫過度和就醫匱乏都是不良的遵醫行為，如何改善這種行為，首先全科醫生和患者應建立健康聯盟，信任是基礎，良好的醫患溝通，予以適時的健康宣教和指導，周期性健康檢查等，其次是全科醫生和專科醫生的緊密聯防，發現問題及時聯系，積極轉診，專科醫生予以指導和建議。本案例中，全科醫生及時確診了容易誤診的亞急性甲狀腺炎，贏得了患者的信任，從而醫患之間對現患問題達成共識，能較好帶動以后的一系列醫療行為，協調制定和實施計劃，從患者轉診、回歸社區到以后的隨訪等，患者都能與全科醫生積極配合，造就了良好的遵醫行為。全科醫生的診療是從患者而不是僅從疾病角度著手，這樣的診療方式提高了患者對醫生的滿意度、信任度及對醫囑的依從性[3]。

從本案例可見，全科醫生在應診過程中始終以上述4個任務（確認并處理現患問題，管理連續性問題，適時提供預防性照顧，改善患者的就醫遵醫行為）為目標為患者提供服務，以人為中心，為人們提供基本的、個體化的、持續的、全面綜合的醫療服務。

參考文獻

[1] 陳灝珠， 林果為， 王吉耀. 實用內科學[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2013： 1233.

[2] 陸再英， 鐘南山. 內科學[M]. 7版. 北京： 人民衛生出版社， 2010， 726.

[3] 楊秉輝， 祝墡珠. 全科醫學概論[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2013.