1例腎移植患者行冠狀動脈搭橋術后并發乳糜胸的護理

謝 亞

·個案報道·

1例腎移植患者行冠狀動脈搭橋術后并發乳糜胸的護理

謝 亞

冠狀動脈搭橋術是采用自體血管建立主動脈和冠狀動脈之間的血流旁路,使病變的冠狀動脈遠端重新獲得血液供應,從而改善心肌缺血缺氧狀況。非體外循環搭橋術與傳統的體外循環下搭橋相比，具有手術時間短、風險低、并發癥少等優點[1]。圍術期患者管理技術和不停跳冠狀動脈搭橋手術水平的提高使合并有某些基礎疾病的患者有機會得到外科手術治療，并且使冠狀動脈搭橋手術風險降低和提高患者術后生活質量[2]。腎移植是尿毒癥患者延長壽命及提高生活質量的一種方法,但腎移植術后心腦血管病發病率明顯增高。研究報道, 冠心病合并慢性腎功能不全時冠狀動脈搭橋術后風險明顯增高[3]。乳糜胸常見于胸部手術或外傷后，發病率為0.5%～2%，常見原因多為術中胸導管或淋巴管損傷、破裂，胸導管或淋巴導管損傷后乳糜液滲出或漏出在胸膜腔內，從而導致乳糜胸，大量乳糜液在胸腔內潴留不但會影響呼吸和循環功能，還會引起代謝、營養和免疫功能等嚴重障礙，甚至引起死亡[4]。腎移植患者行冠脈搭橋術后并發乳糜胸患者病情危重, 術后護理涉及多個專科,現將1 例護理經驗報道如下。

1 病例介紹

患者,男,62歲,因反復胸痛6年，加重2個月于2016年7月26日入院。患者于6年前反復于活動后出現胸骨中下段拳頭大小壓榨性疼痛，無放射痛，伴胸悶、出汗,持續5～10 min經舌下含服硝酸甘油片后可緩解，后患者胸悶痛癥狀時有發作，患者未予重視，未檢查治療。2個月前患者在安靜時和活動后均會出現胸痛，疼痛性質、范圍、緩解方式同前，但發作較前明顯頻繁、程度加重、持續時間延長，伴有胸悶、出汗、干嘔，無頭暈、頭痛,每周1，3，5來我院透析室透析治療。主要心臟檢查,本院冠脈造影示:三支血管病變,右冠中遠段閉塞，前降支、回旋支多處彌漫病變;心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF可見Q波，V1～V4導聯ST段抬高0.1～0.3 mv;心臟彩超:左室心尖部室壁瘤。入院診斷：(1)冠心病：①不穩定型心絞痛。②心功能Ⅱ級。(2)左室心尖部室壁瘤形成。(3)二尖瓣關閉不全(輕度)。(4)高血壓2級(高危組)。(5)貧血。(6)腎移植術后。(7)慢性腎功能不全：腎功能衰竭期。于2016年8月15日全麻下行非體外循環“冠狀動脈搭橋術+主動脈內球囊反搏術”，術后入住心外科ICU。術后患者病情重，心臟功能不全，腎臟功能衰竭，予以強心、床旁血濾、主動脈球囊反搏術等綜合治療。術后第8天出現雙側大量胸腔積液,乳糜實驗陽性,予以隔日透析、禁食、腸外靜脈營養支持、抗感染治療。15 d后各科討論分析原因為腎功能衰竭、透析不充分,停止禁食,每日透析,術后18 d復查胸片右側少量胸腔積液。30 d后復查心臟彩超:EF值恢復正常,各癥狀明顯好轉,出院。

2 術后護理

患者術后立即轉入我科ICU,由于病情較重,給予措施：(1)特級護理。(2)全麻狀態下呼吸機輔助呼吸,模式為SIMV。(3)監護：心率、心律、血氧飽和度(SaO2)、動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)。(4)強心、利尿、擴血管藥物等微量泵入,保護患者心臟功能。(5)監測并使用藥物調節ACT時間。(6)抗感染,降低抗炎癥反應。(7)維持水電解質及酸堿平衡。(8)其他對癥支持治療的護理。在本心臟中心手術常規護理的基礎上實施因患者病情而異的專科護理,24 h專人護理,并備好急救藥品、搶救器材。

2.1 循環系統護理 患者術后平穩轉入 ICU 繼續心電監護，監測心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓，每30 min觀察1次各指標,并分析其變化。術后早期使用血管活性藥物和β受體阻滯劑控制心率在 60～80 次 /min，以減少心肌氧耗,擴張冠狀動脈,保護心功能。患者術后心功能EF值低于正常值,給予多巴胺、多巴酚丁胺，按3 mg/kg 稀釋至 50 ml生理鹽水中持續靜脈微量泵入,并根據血壓調整泵入量。應注意:(1)血管活性藥盡量選中心靜脈單獨的一條靜脈通道,且泵入量由小劑量到大劑量泵持續泵入。(2)擴血管與縮血管藥物應盡量為不同靜脈輸注,嚴禁在泵入血管藥的靜脈推注藥液,以保證靜脈泵入藥物安全、穩定和有效。(3)每天檢查深靜脈部位有無紅腫、滲出等炎癥反應，防止藥物外滲導致局部組織缺血性壞死。

該患者為老年男性,術前心腎功能較差,考慮術后低心排引起循環有效灌注壓不足,導致器官低灌注損傷,術中行“經股動脈行主動脈球囊反搏植入術”,要求護士熟練掌握儀器的操作,并根據血壓及全身狀態,及時向醫師反映做出相應的參數調整。該患者心臟功能差，病情仍較重，術后第1～5 d持續應用主動脈球囊反搏,術后第7天循環穩定,配合醫師拔除主動脈球囊反搏。患者于術后第2天發生快速型房顫,報告醫師,遵醫囑予以鹽酸胺碘酮80 mg靜脈推注,胺碘酮300 mg加入到生理鹽水中稀釋至50 ml靜脈微量泵入,第3天,患者心律轉為竇性。

2.2 呼吸系統護理 加強人工氣道的管理,預防呼吸機相關肺炎及院內呼吸系統感染。患者術后轉入 ICU 給予呼吸機輔助呼吸，患者在術后52 h拔除氣管插管，期間遵醫囑間斷靜脈注入鎮靜、骨骼肌松弛藥,拔管前根據血氣分析結果,試減呼吸機參數條件,鍛煉患者呼吸肌功能,使患者呼吸功能早日恢復,配合醫師,拔出氣管插管,拔管后自主呼吸情況較差,第2～5天,遵醫囑予以無創呼吸機輔助呼吸。為了預防墜積性肺炎等肺部感染的發生,遵醫囑予以低流量吸氧,并輸注化痰藥物,霧化吸入每天2～3次,每2 h協助患者翻身、叩擊背部排痰1次并定期留取痰培養送檢。每天定時行2次口腔護理,保持口腔清潔。

2.3 腎功能的檢測及護理 患者于2012年曾行“腎移植術”,現因術前腎功能差,肌酐300 μmol/L,為慢性腎功能衰竭期,每周1，3，5透析室透析,術后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉100 mg/d 靜脈輸入 , 預防移植腎排斥反應。監測患者每小時尿液的量、性狀及顏色變化 , 每日采血監測血肌酐及尿素氮的變化。因搭橋手術創傷及各種應激反應,術后當天出現無尿,第1天肌酐607 μmol/L,遵醫囑行床旁血液過濾,保護殘余的腎功能,并對患者每天的出量和入量行嚴密監控,及時報告醫師。行連續性腎臟替代療法的目的:(1)患者處于無尿狀態,肌酐呈上升趨勢,無法排除體內過多的水分及毒素,無法維持水電解質平衡。(2)多種血管活性藥、抗生素等藥物的使用,增加了移植腎負擔,及時盡早的床旁血液濾過 , 可以使移植腎得到充分休息。患者術后第3天,由無尿變為少尿,遵醫囑由持續床旁血液濾過改為間斷床旁血液濾過,術后第5天,尿量50 ml/h, 肌酐375 μmol /L, 停床旁血液濾過,遵醫囑改為間斷利尿,并于每周1，3，5本院透析室透析治療。術后15 d,尿量1300 ml/d,肌酐370 μmol /L，分析原因為腎功能衰竭、透析不充分,遵醫囑停止禁食,改為每日透析室透析,術后第30天出院時復查腎功能已基本恢復到術前水平。

2.4 患者引流的護理 術后每半小時測量并記錄雙側胸腔引流液的量、顏色和性質,每30 min擠壓引流管,保持引流通暢,防止發生引流管堵塞引起心包填塞或低心排等并發癥。監測引流液>100 ml/h或突然增多,持續時間>2 h,伴心率增快,脈壓變小,血壓下降(收縮壓低于90 mmHg),其中一項發生異常時應及時報告醫師,予以處理。當中心靜脈壓進行性升高,橈動脈、足背動脈搏動細弱,四肢不溫、蒼白,尿量顯著減少等,表示有低心排的可能,應立即報告值班醫師,及時給予處理。乳糜胸剛發生時,第1天為淡紅色液體130 ml,之后逐漸變為淡黃色,再變為乳白色。管床護士應每天記錄引流的顏色、量、性狀等變化,觀察引流是否減少,引流管堵塞情況,并及時報告醫師。

2.5 乳糜胸的護理 患者術后第8天出現雙側胸腔積液,留取標本送檢,結果為乳糜實驗陽性,并根據臨床癥狀診斷為乳糜胸。第9天遵醫囑,在禁食、腸外靜脈營養的基礎上采用皮下長效生長抑素(奧曲肽)內科保守治療。護理如下:(1)在營養科會診給出具體禁食營養方案后,護士遵醫囑嚴格對患者控制飲食(禁食)。禁食期間胸腔引流的護理尤為重要,每日不僅要告知醫師調整胸管位置，胸腔引流量,而且當有纖維素樣物堵塞管路時，應及時清除堵塞物使胸管引流通暢。由于乳糜液凝固性較高,胸管長期放置易發生堵管，采用胸腔閉式引流且持續負壓吸引。(2)患者禁食期間易出現煩躁、焦慮、治療不配合等心理反常的現象，首先護士應采取心理護理,給家人和患者解釋禁食治療的必然性和重要性,并分享相關成功的病歷,讓患者看到希望,囑咐其家人24 h陪護,發揮家庭在疾病康復中的重要作用,必要時可遵遺囑采取藥物手段,使其保持安靜休息。(3)患者使用中心靜脈營養能量支持,間斷輸入20%人血白蛋白、血漿等，防止出現體重下降及營養不良等現象。遵醫囑每日皮下注射奧曲肽,乳糜胸患者禁食期間性情暴躁,而期間有創性的操作的護理極為重要,如深靜脈置管的護理,胸腔閉式引流管的護理等,禁食期間定期檢測肝腎功能變化,報告醫師,及時做出相應調整。術后第15天各科討論分析原因可能為腎功能衰竭、透析不充分。遵醫囑停止禁食,建議患者飲食為低脂流食,改為每日透析室透析。胸腔引流液逐漸減少,患者狀態恢復較好,出院時乳糜胸已痊愈。

2.6 心理護理 心臟手術是一種高危險性的手術,特別是腎移植術后患者本身已承受了較大的心理壓力,術后初期再發生急性腎功能衰竭,ICU留觀時間較長易產生ICU綜合征；術后第8天乳糜胸禁食治療等,更加重其恐懼、焦慮、悲觀的心理,這些不良心理會影響疾病的治療和康復,使抵抗力下降,甚至出現不配合醫護人員治療的現象。因此,我們十分重視對該患者的心理支持治療,根據其心理狀態,有針對性地進行心理關懷,解釋治療和護理方面的相關問題,護理操作熟練輕柔,同患者交流時多使用鼓勵性的言辭,增強其抗病的信心,多聊些生活中的話題,并鼓勵家屬和患者多溝通,使患者積極主動配合治療,促進病情康復。

2.7 記錄出入量 記錄24 h出入量,維持水、電解質平衡，特別是嚴格控制液入量,掌握“量出而入,寧少勿多”的原則,并盡量不用或少用有腎毒性的藥物。

2.8 感染控制 患者腎移植術后 , 長期應用抗排斥藥物、手術創傷大、ICU監護時間長、呼吸機使用時間相對較長 , 各種侵入性操作較多，易發生感染。護士制定詳細計劃,做好感染的各項防范工作,特別預防肺部感染。

3 小 結

腎移植術后合并冠心病患者的手術操作復雜 ,手術創傷大、術后并發癥多,同時,腎移植術后患者行冠脈搭橋術后出現乳糜胸護理復雜。術后在 ICU期間, 嚴密監測病情變化,包括患者心功能,血流動力學、腎功能監測等,采取有效護理措施,預防感染發生,并做好已感染后的相關護理措施 ,以控制感染。在普通病房期間發現疑為乳糜胸的患者應立即報告醫師,及時診斷和治療。乳糜胸與患者腎功能有關,有研究表明腎病綜合征為乳糜胸的一個常見病因[5]。在乳糜胸患者的治療和康復過程中護理措施的干預起著至關重要的作用。

[1] 劉 艷.應用體外循環和非體外循環法實施冠脈搭橋術的臨床效果對比[J].當代醫藥論叢，2015，13(12) :264-265.

[2] 孫 云.非體外循環下冠狀動脈搭橋術圍手術期護理[J].現代臨床護理，2014，13(5)：31-33.

[3] Liu JY,Bikmeyer NJ, Sanders JH,et al.Risks of morbidity patients undergoing coronary artery by pass surgery. Nothern New England Cardiovscular Disease Study Group[J].Circulation,2000,102(24):2973-2977.

[4] 李長立.165例胸外科手術后乳糜胸的診斷和治療分析[J].吉林醫學,2012,33(28):6152.

[5] 韋 玲.腎病綜合征并發乳糜胸及乳糜腹 1 例[J]. 醫學信息,2013,26(14): 645-646.

(本文編輯 陳景景)

518000 廣州市 廣州軍區總醫院心臟外科

謝亞:女，大專，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.071

2016-11-28)