雙向腔靜脈-肺動脈吻合術患者的護理

任曉山 蘇麗華 譚笑娟 陳淑綺 鄺素華 謝少波

雙向腔靜脈-肺動脈吻合術患者的護理

任曉山 蘇麗華 譚笑娟 陳淑綺 鄺素華 謝少波

目的：探討雙向腔靜脈-肺動脈吻合術(雙向Glenn)治療功能性單心室患者的護理方法。 方法：選擇2012年8月～2016年4月我科收治功能性單心室患者43例，將患者的護理措施、癥狀改善、并發癥等情況進行總結。結果：43例患者術后呼吸機輔助0.5～142 h，重癥監護時間0.3～10 d，平均(2.66±1.96)d，術后血氧飽和度(SpO2) 71%～98%，術后經皮血氧飽和度(TcSO )71%～98%,術后住院時間5～87 d，出院前復查超聲均提示吻合口血流通暢，12例患兒術后1年行二期外管道改良Fontan手術。 結論：雙向Glenn手術能增加患者血氧飽和度，可安全用于無法解剖糾治的功能性單心室型復雜紫紺型先天性心臟病，有效的護理能增加上下腔靜脈回流，降低肺動脈壓，防止肺動脈高壓，從而減少肺滲出，有效地防止術后并發癥的發生。

雙向腔靜脈肺動脈吻合術；功能性單心室；護理

雙向腔靜脈-肺動脈吻合術(雙向Glenn)是一種姑息性手術，使上腔靜脈血氧含量低的體靜脈血繞過右心系統，直接進入肺動脈，既減輕了心臟負荷，又增加了肺動脈的灌注血流，在無法解剖矯治或有Fontan手術危險因素的功能性單心室型復雜紫紺性心臟病中有重大意義。雙向Glenn促進了肺動脈的發育，可為解剖矯治手術或二期Fontan手術創造條件，甚至可作為部分高危患者的終結性姑息手術[1-2]。2012年8月～2016年4月我科完成肺雙向Glenn 43例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者43例，男22例，女21例。年齡6個月～20歲。體重5～56 kg，平均(14.5±9.6)kg，術前經胸部X線片、超聲心動圖及心臟CT明確診斷，術前心導管測肺動脈壓5例。患者中單心室13例(其中A型7例，B型2例，C型4例)，三尖瓣閉鎖5例，右室雙出口9例，左室雙出口1例，大動脈錯位7例，矯正型大動脈錯位1例，肺動脈閉鎖3例，法洛四聯癥3例，完全型心內膜墊缺損1例。其中合并21三體綜合征3例，心脾綜合癥3例，共同房室瓣或二尖瓣輕度返流有9例，中度返流6例，雙側上腔靜脈7例，其他15例。所有患者均合并不同程度肺動脈狹窄，且多種畸形并存。術前經皮血氧飽和度40%～90%。本組有31例在非體外循環完成，12例需要體外循環并行支持。12例需要體外循環患者中5例需要心臟停跳下完成，7例不需要心臟停跳下完成。需要體外循環支持的原因主要是游離過程中出現血流動力學不穩定5例,共同瓣成形6例，同期三尖瓣下移畸形矯正1例。

1.2 手術方法 本組患者經口或經鼻氣管插管復合麻醉，頸內靜脈及股靜脈置管，經上腔靜脈監測中心靜脈壓,經股靜脈輸入血管活性藥物以及液體，橈動脈置管監測血壓。患者平臥位，胸骨正中切口，次全切除胸腺，切開心包，心表探查了解心室、肺動脈、上下腔靜脈及肺靜脈回流情況，行肺動脈測壓，充分游離后在上腔靜脈匯入心房上方1 cm處橫斷上腔靜脈, 縫閉近心端，遠心端與右肺動脈端側吻合，部分病例前壁自體心包片加寬以減少吻合口張力[3]。有6例房室瓣中度返流患者同期體外循環心臟停跳下完成瓣膜成形術。雙側上腔靜脈者先分別試阻斷雙側上腔靜脈，靜脈壓無明顯升高，分別吻合左右上腔靜脈與肺動脈。術后約3 h始用肝素抗凝5～10 U/(kg·h)，根據上腔靜脈壓、術后并發癥等情況決定是否采用萬他維等藥物靶向降肺壓治療。所有患者術后1，3，6，12個月門診隨訪復查心電圖和胸片、心臟超聲等。

2 護 理

2.1 循環系統嚴密護理監測 患者術中常規放置橈動脈置管并持續監測動脈血壓，留置上下腔靜脈通道并測壓，術后患者入監護室嚴密心電監護，觀察心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖變化，保持吻合口通暢，觀察顏面部有無水腫，上半身有無腫脹，上、下肢有無色差。維持CVP<15 mmHg，TPG<8 mmHg，SpO280～85%。定期超聲心動圖檢查，了解吻合口的內徑和血流速度。定期SVC采樣行經皮血氧飽和度(SvO2)檢測評估心功能狀況。 動脈或靜脈采樣檢測血清乳酸變化率評估循環狀況[3]。根據血壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓及時調整補液速度、補液量及種類，保持HCT在0.35～0.45,維持稍高水平的體靜脈壓力15～20 mmHg。如血壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓均降低，說明血容量不足，肺血管床擴張，予補充血容量；如血壓、上腔靜脈壓、下腔靜脈壓均增高，說明容量負荷過多，必須強心利尿；如肺血管阻力高，調整呼吸機參數監測動脈血氣保持適當過度通氣，可選擇給予米力農、伊洛前列素、前列腺素E、西地那非和玻生坦等靶向藥物擴張肺血管[4]。術后早期適當應用靶向藥物治療加強降低肺血管阻力、促進上腔靜脈回流，可能減少術后并發癥的發生。

2.2 心包以及胸腔引流管的護理 患者回室后常規每小時記錄心包引流管情況，定時擠壓引流管，或持續低負壓吸引保持其引流通暢，注意有無引流液過多或心臟壓塞表現。胸腔積液是雙向Glenn手術的常見并發癥，本組出現胸腔積液12例，除了術中放置縱隔及心包引流管，術后定時行床邊胸片及B超檢查，及時發現胸腔積液并及時放胸腔引流管可避免引流液大量積聚胸腔造成患者呼吸困難以及肺靜脈壓力升高，而影響顱內壓力，因此，必須注意神經系統的監護，注意觀察神志、瞳孔、四肢肌張力的情況，嬰兒特別要注意觀察囟門的飽滿程度。

2.3 呼吸系統管理 患者入監護室后常規給予呼吸機輔助呼吸，根據年齡和體重選擇不同的輔助呼吸模式，一般15 kg以下嬰幼兒采用SIMV。及時查動脈血氣，分析了解內環境；插管期間，吸痰前后均應充分給氧，吸痰時間宜短，每次吸痰時間不超過15 s，動作輕柔，避免造成嚴重缺氧，避免刺激引起氣道痙攣誘發肺動脈高壓；術后避免使用過高PEEP(呼氣末正壓≤5 cm H2O)，循環穩定后盡早撤機。術后1～3 h，患兒完全清醒后拔除氣管插管；拔管后仍要注意觀察患者的呼吸情況，鼓勵小兒有效咳嗽和深呼吸，常規予0.9%氯化鈉注射液2 ml+腎上腺素0.25 mg+普米克令舒1mg 氧氣霧化，促進肺復張和預防肺部感染。同時要注意保持患者適度鎮靜，如患者頻繁哭鬧等也可增加肺動脈壓，縮小體靜脈與肺動脈壓力差，阻礙靜脈回流[5]。術后常規行床邊胸片及B超檢查，及時處理可能引起肺循環阻力增高因素，如：肺部感染、氣胸、肺不張、胸腔積液、膈肌麻痹等。

2.4 營養支持 若患者清醒，一般拔管后4 h可進少量流質，宜進高熱量、高蛋白質、高維生素、營養豐富易消化的食物。術后患者應充分補足生理需要量。本組5例出現乳糜胸的患兒早期采取禁食數天，靜脈營養支持，必要時輸全血或血漿，糾正低蛋白血癥，預防胸腔感染，注意糾正水電解質紊亂。西地那非口服和(或)萬他維霧化加強降肺壓治療。胸腔積液減少后漸進無脂飲食。

2.5 抗凝處理 選擇股靜脈補液輸注血制品以及血管活性藥物，盡早拔除頸內靜脈留置針，術后6 h起經頸內靜脈用肝素5～10 U/(kg·h)，撤機后改口服阿司匹林3～5 mg/kg或華法林3～6個月，防止吻合口處血栓形成。注意心包引流管情況，觀察有無皮膚黏膜的出血征象。

2.6 腎功能監測 心臟術后需密切監測尿量情況來評估循環狀況，常規留置尿管，每小時記錄尿量，觀察尿液顏色，是否有蛋白尿、血尿的發生。如出現不同程度蛋白尿，可予堿化尿液、利尿等處理。

3 結 果

患者術后呼吸機輔助0.5～142 h，重癥監護時間0.3～10 d，平均(2.66±1.96)d，術后住院時間5～87 d。心包術后引流量4～77.3 ml/kg，平均(24.5±13.8)ml/kg。雙向Glenn術后SpO2 71%～98%，平均(85.7±7.5)%。全組瓣膜成形術6例，術后無反流3例，輕度反流3例。術后出現并發癥為低心排量綜合征合并急性腎功能衰竭行腹膜透析1例，再次氣管插管3例，神經系統并發癥2例，上腔靜脈梗阻綜合征4例，胸腔積液12例，其中乳糜胸5例，均保守治療痊愈。

4 小 結

雙向Glenn手術能增加患者血氧飽和度，可安全用于無法解剖糾治的功能性單心室型復雜紫紺型先天性心臟病，而術后的特殊體位護理，循環功能、呼吸功能、腎功能、神經功能的監護，專項護理等的關鍵點是增加上下腔靜脈回流，降低肺動脈壓，防止肺動脈高壓，從而減少肺滲出，能有效地預防術后并發癥的發生。

[1] 肖雅瓊，董念國，劉金平，等.功能性單心室的外科治療及近期療效[J].中華小兒外科雜志，2011，32(4)：248-251.

[2] Davies RR,Pizarro C.Decision-Making for Surgery in the Management of Patients with Univentricular Heart [J]. Front Pediatr，2015(3):61.

[3] 丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監護手冊[M].世界圖書出版公司，2015:307-324

[4] 賀 彥，劉迎龍，陳 焱，等.吸人伊洛前列素在GLENN術后的應用研究[J].心肺血管病雜志，2012，31(4)：389-391.

[5] 高 毅,吳莉莉,康 霞，等.改良雙側Glenn手術后早期處理[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012,19(1):85-87.

(本文編輯 劉學英)

520120 廣州市 廣州醫科大學附屬第一醫院心臟外科

任曉山:女，本科，主管護師，護士長

蘇麗華

2014年度廣州市醫藥衛生科技項目(20141A011077)

2016-09-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.023