繼發性高血壓篩查方法與護理進展

楊君裘 沈玉枝 張 帆

繼發性高血壓篩查方法與護理進展

楊君裘 沈玉枝 張 帆

隨著醫學診斷技術的進步，繼發性高血壓的診斷水平逐步提高，使繼發性高血壓患者得到病因治療。但在繼發性高血壓確診過程中，較多的干擾因素易造成檢驗結果的誤差，本文對繼發性高血壓篩查方法及檢驗中的護理要點進行歸納和總結。在檢驗過程中做到精準用藥、正確采集標本、嚴密病情觀察、良好的護患溝通是保證檢驗準確性及患者安全的關鍵。

繼發性高血壓是指某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，病因明確并多可治愈[1]。與原發性高血壓相比，繼發性高血壓的患病率較低，但對繼發性高血壓的診斷特別重要，這主要是因為只有明確診斷才能提高治愈率終止疾病進展，否則如果按原發性高血壓診治，不僅浪費藥物、嚴重者會危及生命。但高血壓的篩查檢驗臨床往往存在諸多問題，造成誤診，這主要是因為：(1)隨著診斷技術水平的提高，新技術新方法不斷出現，診斷率不斷提高，但護士在此方面缺乏系統培訓，而高血壓的篩查檢驗往往需要護士進行操作。(2)較國外應用而言，高血壓篩查檢驗近幾年才在國內逐漸推廣，研究也不斷深入，但關于篩查檢驗的全面系統報道較少。(3)篩查檢驗在過程中極易受各種因素影響，因此給醫務人員造成困擾。

針對上述問題，現將臨床常用篩查方法及護理經驗綜述如下。

1 繼發性高血壓篩查方法

1.1 鹽水輸注抑制試驗 鹽水輸注抑制試驗是目前國內外公認的原發性醛固酮增多癥的最常用的確診試驗。原發性醛固酮增多癥是1954年由Conn JW首次報道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的一種臨床綜合征，是一種可控制的內分泌疾病，是繼發性高血壓最常見的原因之一[2-4]。

1.1.1 原理 生理鹽水快速滴注后，正常人血鈉升高可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使醛固酮分泌減少，但原發性醛固酮增多癥患者因自主性分泌醛固酮，不受血鈉影響，故輸注生理鹽水后醛固酮分泌不受抑制。正常人及原發性高血壓患者輸注生理鹽水后血漿醛固酮水平被抑制到277 pmol/L(10 ng/dl)以下，血漿腎素活性也被抑制。如靜脈滴注鹽水后血漿醛固酮<138.5 pmol/L(5 ng/d)可排除原發性醛固酮增多癥，大于277pmol/L(10 ng/d)可以診斷。

1.1.2 方法 (1)測定血漿醛固酮水平和腎素活性前停用安體舒通、依普利酮、阿米洛利、排鉀利尿劑至少4或6周，停用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、二氫砒啶類鈣通道阻滯劑至少2周[3]。頑固性高血壓患者可選擇非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和(或)α受體阻滯劑等藥物降壓治療，并糾正低血鉀，以減少對腎素-醛固酮系統的影響[5]。(2)試驗前臥床休息至少1 h，空腹12 h，然后靜脈輸注生理鹽水溶液500 ml/h，連續輸注4 h，保持臥床休息姿勢至實驗結束。輸注前后采血測定血漿腎素活性及醛固酮水平。(3)血漿腎素活性測定流程。取特殊管(配制后7日有效)，抽5 ml靜脈血，迅速注入特殊管，充分搖勻8次，低溫冰盒送檢(放入冰水中)，4 ℃離心，2500轉/分，離心10 min，-20 ℃儲存。(4)血漿醛固酮水平測定流程。肝素抗凝管，抽5ml靜脈血，充分搖勻8次，常溫送檢，20 ℃離心10 min，2500轉/分,-20 ℃儲存。

1.2 臥立位試驗 通過血漿醛固酮與腎素比值(ARR)對原發性醛固酮增多癥進行初篩。

1.2.1 原理 此實驗是通過改變血容量(如臥位與立位)，使血容量減少，腎血流灌注量減低，從而刺激腎素分泌增多，血醛固酮水平增多。通過激發前后測定腎素、血管緊張素、醛固酮的水平，對原發性醛固酮增多癥患者進行鑒別診斷[6]。原發性醛固酮增多癥患者由于醛固酮呈自主分泌，腎素活性已受抑制，故刺激后腎素無明顯上升反應。

1.2.2 方法 (1)臥立位測定。患者0:00以后禁食水，臥位過夜，排尿應于次日4:00以前，4:00～8:00保持臥位，8:00空腹臥位采血測定腎素、血管緊張素、醛固酮的水平，然后站立活動2 h，可以行走、倚靠，10:00立位再次采血。早晨可服少量水口服降壓藥。(2)坐位測定。鼓勵患者開放攝入鈉鹽，0:00以后禁食水，囑患者6:00起床活動，7：45患者坐位，8:00采血，早晨可服少量水口服降壓藥。坐位試驗相比臥立位試驗，更加簡便易行。

1.3 過夜地塞米松抑制試驗 2002年10月庫欣綜合征國際工作會議將過夜地塞米松抑制試驗作為皮質醇增多癥的第一線篩選實驗，用于鑒定正常者與腎上腺皮質功能亢進者[7]，并以晨血清皮質醇50 mmol/l作為庫欣綜合征篩選指標。皮質醇增多癥又稱庫欣增多征，約80%的患者有不同程度的血壓升高，是繼發性高血壓的一個重要原因[1]。

1.3.1 原理 地塞米松是人工合成的糖皮質激素中生物作用最強的激素之一，僅需要很小的量即能達到與天然皮質醇相似的作用，因其量小，分布在血中濃度很低，難以用常規放射免疫定量測定法測出，故對測定自身皮質醇分泌量無影響。此試驗利用地塞米松這一特性，通過其對垂體、下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素釋放激素的抑制作用，及由此引起腎上腺皮質激素分泌減少的程度，來了解下丘腦-垂體-腎上腺軸功能是否高于正常,其可能的病變在那個器官。

1.3.2 方法 (1)試驗前1周內禁用促腎上腺皮質激素(ACTH)及其他腎上腺皮質激素類藥物和避孕藥以及雌激素，禁用中樞興奮劑、抑制劑和抗癲癇藥等。(2)檢查當天8:00及第2天0:00別抽血皮質醇3 ml。0:00取血后口服地塞米松1.0 mg再于第3天8:00取血皮質醇3 ml。

1.4 血漿兒茶酚胺測定 血兒茶酚胺極其代謝物測定對嗜鉻細胞瘤的診斷具有重要意義。嗜鉻細胞瘤是一種比較少見的繼發性高血壓，因能分泌兒茶酚胺導致血壓升高。方法：(1)取血前3～7 d內禁用可樂、茶、咖啡類的飲料及食物。(2)除a-受體阻滯劑(增加兒茶酚胺)，大多降壓藥物不需要停用。(3)圍手術期應激狀態、急性心梗、心力衰竭惡化等能引起CA短暫升高，直到應激狀態1～2周后再行檢測。(6)肝素抗凝管兩個，每管5 ml，充分搖勻8次，低溫冰盒送檢(放冰水中)，1 h內4℃離心，2500轉/分,離心10 min，-20 ℃儲存。

1.5 尿兒茶酚胺測定 方法：留取24 h尿，晨起7:00排去第1次小便，從第2次小便至次晨7 Am留取最后一次小便，共計24 h，每次記尿量并計算總量。

1.6 呼吸睡眠監測 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指已在每晚7 h睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復發生在30次以上和(或)呼吸暫停低通氣指數≥5次/小時為特征的一系列臨床疾病[8]。50%～60%的患者合并高血壓，50%的高血壓患者患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，也是頑固性高血壓的重要原因[9]。臨床早期診斷有賴于正規有效的呼吸睡眠監測，判斷OSAHS程度、性質，以進行正規治療。監測方法：(1)多導睡眠監測(PSG)。通過腦電、心電、胸腹運動、血氧等導聯，監測多個生理指標，了解呼吸、睡眠時相、和血氧、有無頻繁肢體活動等，綜合判斷OSAHS有無及性質。整夜PSG是診斷OSAHS的“金標準”。(2)脈沖傳導時間(PPT)。由于反復的呼吸暫停和低通氣常伴有呼吸努力度的改變，因此通過測定呼吸努力度可以判斷睡眠時的呼吸情況。而目前臨床上公認的測定呼吸努力度的“金標準”測定食道內壓檢查具有創傷性，難以普及。大量研究表明PPT是目前最接近于測定食道內壓的無創檢查[10]。在此基礎上，將PPT監測與心電、血氧飽和度、體位傳感器等耦合，便可了解睡眠狀態，準確判斷呼吸障礙情況及類型。(3)SaO2監測。單純的SaO2監測只需連接一個電極，對患者睡眠不會產生明顯影響，監測時能最大模擬患者平時的睡眠狀態，真實的反映睡眠時的氧飽和情況，推測OSAHS有無。單純的Sa02監測易造成漏診和誤診，只能作為初步篩查始用，不能替代PSG和PPT。(4)診斷標準。根據呼吸睡眠暫停通氣指數(AHI次/小時)和(或)夜間最低血氧飽和度SaO2將OSAHS分為輕、中、重3種。輕度：AHI 5～20次/小時，SaO2≥85%；中度：AHI 21～40次/小時，SaO265%～84%；重度AHI≥40次/小時，SaO2<65%。

2 護 理

2.1 鹽水輸注抑制試驗護理

2.1.1 試驗前停藥護理 患者試驗前2～4周需停服對此試驗有影響的治療藥物，以免影響試驗的結果。入院時護士詳細詢問患者的服藥情況，按需停用藥物。在停藥期間應密切監測患者血壓，詢問患者停藥后感受，如有頭暈、惡心、心動過速、肌無力等不適，及時向醫師反應。停藥期間，患者一般會擔心停止治療后出現血壓升高，出現焦慮、抑郁、緊張等心理，因此護士應向患者進行宣教，向患者介紹此項操作的目的、方法及配合事項；介紹安全措施，鼓勵患者闡述自己的不適，并指導自我監測的方法[11]；與患者建立良好的護患關系，對各種治療、檢查給予耐心細致解釋，消除其顧慮，建立戰勝疾病的信心，轉移對疾病的過分關注[12]。

2.1.2 試驗中護理 (1)鹽水滴注試驗快捷、方便，較常用，但由于血容量急劇增加，不能用于未控制的嚴重高血壓、腎功能不全、充血性心力衰竭、心律失常和嚴重低血鉀的患者[13]，實驗前評估患者心功能情況、血鉀情況，盡力糾正低血鉀，以確保診斷的可靠性和安全性。(2)2008年國際內分泌學會指南推薦鹽水輸注抑制試驗應選擇在上午進行[5]，試驗前后嚴格按照標本要求留取血標本。(3)短時間內大量液體輸入加重心臟負擔，可誘發急性心力衰竭等癥狀發作，而急性心力衰竭是內科急癥之一，起病急，病情重，不及時處理導致重要器官不可逆的損害，甚至威脅患者生命[14]。嚴密觀察患者病情變化，實驗前連接心電監護監測心率、心律、血壓，半小時測量血壓1次，試驗結束，患者生命體征平穩，可停止心電監護。同時護士應了解急性心力衰竭的各項觀察指標，持續心電監 護，密切監測心率、心律、呼吸、血壓的變化，并詳細記錄24 h 出入量。及時發現生命體征的變化，以便及時采取有效的搶救措施，以防猝死[15]。(4)保證鹽水輸注量及時間準確，避免影響試驗結果，條件允許情況下應用靜脈泵輸注。使用可調節輸液器或普通輸液器時，由于輸注量、輸注壓力、患者姿勢等因素的改變，不能保證勻速輸入， 輸液前要與患者或家屬進行溝通和健康教育，指導患者和家屬不要調節輸液速度，同時在體位改變時及時告知護理人員，以便及時調回輸液速度。輸液過程中多巡視、密觀察病情、注意滴速的變化，有無其他反應等[17]。

2.2 臥立位試驗護理

2.2.1 試驗前停藥護理。護理方法同“鹽水輸注試驗”。

2.2.2 試驗中護理。(1)醛固酮的分泌受促腎上腺皮質激素釋放激素(ACTH)的調節，兩者具有生理同步的晝夜節律性，標本的采集一定要及時、準確，若延誤了采集時機，導致實驗結果的準確性降低[13]。(2)空腹臥位8:00取血要求在基礎狀態下，護士應在4:00前叫患者起床解小便，之后安靜休息，不可再坐起或下床，可在床上翻身。(3)護士應反復告知患者此項試驗開始后不可中斷，切忌中途坐起及下床，必須待此項試驗結束后方可坐起或下床改變體位，否則此實驗失敗。(4)預防跌倒。有文獻報道，5%～10%的跌倒會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折 和脫臼等傷害[16]，由于疾病、藥物以及試驗的特殊要求，患者在立位試驗中存在跌倒的安全隱患，一旦發生不但影響試驗的順利進行，甚至會危及患者生命[17]。所以積極預防跌倒對保證試驗的完整性和患者安全具有重要的意義[18]。護士應準確評估與識別危險因素，做好安全宣教；確保病房、衛生間、走廊等環境的安全性；試驗過程中，嚴密監測患者病情變化，如出現不適，立即通知醫師，必要時停止試驗。(5)采血后要在血標本試管上標明臥位或立位，以便分辨。

2.3 過夜地塞米松抑制試驗

2.3.1 試驗前護理 為免引起患者神經系統興奮，導致血皮質醇濃度改變，試驗前1天囑患者不飲濃茶、咖啡等刺激性飲料，試驗日應避免各種應激反應，如外傷、高熱、精神過度緊張、劇烈活動和低血糖等，如有此類情況出現及時通知醫師。

2.3.2 試驗中護理 (1)嚴格掌握服藥時間及藥物劑量。(2)血皮質醇在晨醒來時達到高水平，采血時間一定要準確，以增加結果的準確性。(3)血皮質醇水平極易受情緒、靜脈穿刺是否順利等影響，反復穿刺會引起患者緊張，增加患者不適，影響實驗結果，抽血時應選取粗、直血管，盡量做到一針見血，減少對患者的刺激。有文章指出，可提前在患者肘上留置采血針，以減少穿刺帶來的影響。(4)抽0:00血需先判斷患者是否處于睡眠狀態，詢問睡眠情況，若睡眠欠佳、過度興奮，應延遲試驗。(5)血皮質醇易受聲光刺激影響結果，有條件者應行“暗室”操作。護士應做到走路輕、操作輕、說話輕、關門輕。保持病室安靜，夜間拉窗簾，避免外界燈光刺激，進入病房操作，燈光避免直射患者，盡量使用床頭燈或地燈較柔和的燈管；除必要操作外不打擾患者，以免噪音影響。

2.4 兒茶酚胺測定

2.4.1 血兒茶酚胺的測定 (1)發作時抽血效果最佳，如發作時未能抽取血標本，應選取最臨近發作時間點。患者住院期間未發作，則選取夜間0點后禁食水，空腹采血。(2)兒茶酚胺分泌對疼痛刺激極其敏感，可瞬間刺激機體釋放，因此抽血前留置靜脈取血針，靜脈穿刺留置成功后至少20 min才采集血樣(安靜狀態下平臥位20 min后抽血更佳)。

2.4.2 尿兒茶酚胺的測定 留尿期間不能吃香蕉、橙、檸檬、巧克力，不喝茶、咖啡和刺激性飲料。檢驗尿的兒茶酚胺，第1次留尿后向桶中加入5 ml濃鹽酸防腐，并攪拌均勻。低溫下放置尿桶。護士應準備合適的容器，指導患者準時、準確記錄尿量。

2.5 呼吸睡眠監測 (1)監測前準備。檢查當日盡量囑患者減少白天睡眠時間，避免劇烈運動，保證夜間睡眠；患者午后禁飲咖啡因、茶堿飲料、服用催眠劑以及呼吸興奮劑；晚飯正常進食后少飲水，防止夜間小便次數過多影響睡眠質量；做好個人清潔衛生，嚴禁使用化妝品等，男患者剃須，有條件者洗澡后進行，以保證數據采集器的靈敏性[19]；夜尿多者可床旁備便器；需到監測室進行監測的患者，可提前半小時入內，已熟悉環境，避免緊張情緒。患者由于對疾病的不認識，對睡眠呼吸監測的陌生可出現緊張、焦慮等情緒，護士應耐心與患者溝通解釋，加強心理護理。(2)監測中護理。確保監測儀器處于備用狀態，靈敏度、穩定性良好；保證導聯與患者準確連接并妥善固定；連接完畢后，監測者退出病房，為患者創造良好睡眠環境；監測患者睡眠狀態，準確記錄數據； 2:00～5:00患者呼吸暫停次數較多，持續時間較長，低氧血癥等癥狀加劇，護士應加強巡視。當患者氧合過低時，將患者喚醒，以保證患者安全。(3)監測后護理。拆卸電極動作輕柔，防止患者皮膚或電極受損，局部皮膚給與溫水擦凈。呼吸睡眠監測儀要求設置的參數較多，檢查時間較長，因此檢測前、監測中以及監測后都要求落實好相應的護理措施，從而有利于儀器對數據的監測，提高其準確性，降低失敗率[20]。

3 小 結

在繼發性高血壓的鑒別診斷中，從開始試驗準備到最后完成，護理工作在排除干擾因素、確保診斷準確性、保證患者安全方面都起著至關重要的作用。護士必須掌握整個試驗操作方法、規程，嚴格執行實驗標準，了解檢查內容和結果評價，才能保證試驗的順利進行，為診斷提供準確的依據，從而盡早明確病因，使患者得到準確、規范治療，避免延誤診療，控制高血壓對靶器官的損害。同時也可縮短住院日，減少患者醫療費用，提高患者滿意度。

[1] 陳曉飛.用中醫體質系統對原發性高血壓患者飲食調護進展[J].中華現代臨床護理學雜志，2011,6(5)：259-261.

[2] Conn JW.PartⅠ.Painting background.Part Ⅱ.Primary aldosteronism a new clinical syndrome，1954[J].J Lab Clin Med,1990,116(2)：253-267.

[3] Young WF.Primary aldosteronism:renaissance of a syndrome[J].Clin Endocrinol,2007,66(5):607-618.

[4] Mathur A,Kemp CD,Dutta U,et al.Consequences of unilateral adrenal Disease[J].J Am Coll Surg,2010,211(3):384-390.

[5] Funder JW，Carey RM,Fardella C，et al.Case detection，diagnosis，and treatment of patients with primary aldosteronism：an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol metab，2008，93(9)：3266-3281.

[6] Westerdahl C，Bergenfelz A，Isaksson A,et al.Primary aldosteronism among newly diagnosed and untreated hypertensive patients in a Swedish primary care area[J].Scand J Prim Health Care,2011,29(1)：57-62.

[7] Amaldi G ,Angeli A, Atkinson AB,et al.Diagnosis and complications of Cushing,s syndrome:a consensus statement.J Clin Endocrinol Metab,2003,88(12):5593-5602.

[8] 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指(2011年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2012,35(1)：9-12.

[9] Good friend TL,Calhoun DA.Resistant hypertension obesity Sleep apnea and aldosterone .thory and thwrapy[J].Hypertension，2004，43(3)：518-524.

[10]Becker HF，Jerrentrup A，Ploch T，et al.Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea[J].Circulation，2003，107(1)：68-73.

[11]徐文靜，李紅艷，馬 娜，等.內分泌性高血壓診斷實驗的護理[J].中華現代護理雜志， 2010 ，16(3)：311.

[12]劉碧秀，楊小玲，袁 麗，等.高血壓鑒別診斷性實驗的研究分析[J].護士進修雜志， 2014，29(21)：1938-1940.

[13]張妮婭，鄭仁東，劉 超.原發性醛固酮增多癥的內分泌功能診斷[J].國際內分泌代謝雜志，2012，32(6)：393-395.

[14]弓學年，高秀玲，劉 瑛．淺淡急性左心衰的搶救治療及護理[J].當代醫學，2008(3)：120-121.

[15]鄧菊香，孫慧金.淺談急性左心衰竭的護理[J].護理實踐與研究，2010，7(2)：54-55.

[16]于洪宇．老年人跌倒問題的相關因素研究與預防護理[J].中國老年保健醫學，2009,7(1)：85-88.

[17]李偉麟，楊碧平.體味變化對輸液速度的影響[J].中國醫藥指南，2014，12(8):65-66.

[18]尹建紅，張紹果.原發性醛固酮增多癥病人臥立位試驗預防跌倒的護理安全管理〔J〕.護理研究，2013，27(36)：4161-4162.

[19]黃展芬，譚艷萍，鄒 瑛.人性化護理對睡眠呼吸監測的效果[J].國際護理學雜志，2014，33(1)：131-132.

[20]周 佳，楊 慧，鮑 慧，等.睡眠呼吸暫停綜合征的護理進展[J].護理實踐與研究，2009,6(8):203-204.

(本文編輯 劉學英)

100020 北京市 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

楊君裘:女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.012

2016-12-09)