胸痛中心的發展現狀及應用前景

王煥東 張艷

(鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450008)

胸痛中心的發展現狀及應用前景

王煥東 張艷1

(鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450008)

胸痛；發展；應用

急性胸痛是臨床最常見急癥之一，占急診就診人數的5%～30%[1]，其特點是病因較復雜，病情輕重不一，預后千差萬別。尤其如急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性肺栓塞及張力性氣胸等高危胸痛疾病，具有以下特點：①鑒別診斷較困難；②救治時間窗窄；③療效及預后具有時間依賴性等。雖然我國的大部分醫院對高危胸痛患者開通綠色通道以爭取急救時間，但是仍然缺乏規范有效的救治流程，而且由于醫患認知水平等因素，導致救治時間延遲。為了彌補這個缺陷，2014年國家衛計委批準在全國范圍內展開胸痛中心認證工作，旨在規范胸痛救治流程，促使急性胸痛患者得到早期評估，正確分診和及時救治。到2016年全國共通過認證的醫院有84家，對于擁有13億人口的大國而言，這個數目遠遠不夠，認證中心計劃在3 a內成立1 000家基層胸痛中心，不斷提高區域內胸痛患者救治水平。以下將對胸痛中心的發展歷程及前景做一綜述分析。

1 胸痛中心的發生與發展

1.1 胸痛中心的定義 胸痛中心是為降低急性心肌梗死的發病率和死亡率提出的概念，通過多學科(包括急救醫療系統、急診科、心內科、影像學科、超聲室等)合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療，對胸痛患者進行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療能力，降低心肌梗死發生的可能性或避免心肌梗死的發生，并準確篩查出低?；颊?，達到減少誤診、漏診、過度治療，改善患者臨床預后的目的[2]。

1.2 國外胸痛中心的發展歷史 在美國，每個醫院設立胸痛中心以降低急性心肌梗死死亡率的理念在80年代晚期形成[3]，全球的第一家胸痛中心于1981年在美國成立，目前美國已發展了約5 000家胸痛中心。以前胸痛中心的主要功能是建立院內的快速診療通道，但這種模式并未顯著縮短STEMI患者的再灌注時間。2000年前后，美國統計的進門到球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間低于90 min的達標率很低[4]。為了縮短再灌注時間，美國開始以州或跨州的區域為單位，并依托具有經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能力的醫院建立區域協同救治方案[5]。通過美國心血管病患者關懷協會對胸痛中心的認證，極大地推進了區域協同救治方案的實施，并起到明顯效果(2010年時美國D-to-B時間已降至60 min左右[6])。在美國心臟病學學會等推動下，美國于2011年啟動了全國性急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)區域協同救治工程，目的是進一步縮短再灌注時間[7]。同時，美國心臟病學院及美國心臟病學學會也將指南中過去要求的D-to-B時間改為首次醫療接觸(first medical contact，FMC)到實施再灌注時間[8]，目的在于強調將整個醫療體系作為整體進行要求。目前，胸痛中心的指導精神轉向心血管病患者的全程管理，并且隨著目前“胸痛中心”概念的提出，包括胸痛相關疾病的預防、急診急救、康復、社區教育、醫院到家庭護理以及隨訪管理，為患者提供全程醫療、護理服務[9]。

除了美國之外，自2005年起德國胸痛中心認證工作也開始起步，截至2013年1月該國共有146家醫院成立胸痛單元，并有46家通過認證。全球范圍內有多個國家也在醫院內建立胸痛中心，如英國、法國、加拿大等國家。大量的研究均表明，胸痛中心的建立能夠縮短胸痛的確診時間，縮短再灌注治療、住院時間及減少再次就診和再住院次數，并相應地減少一些不必要的檢查費用，改善患者就診滿意度以及生活質量[10-14]。

1.3 我國胸痛中心的發生與發展 在我國，胸痛中心的相關建設較其他發達國家晚，首次籌備中國胸痛中心的認證工作開始于2013年3月，由中華醫學會心血管病學分會操辦。隨著相關工作的廣泛開展，我國的胸痛中心認證體系已成為國際上第三個認證體系。該體系是通過結合中國的實際情況，并在美國胸痛中心協會和德國心臟病學會認證標準的基礎上所確立的。我國的胸痛中心認證標準包括以下要素：①基本條件與資質；②院前急救系統與院內綠色通道的整合；③對急性冠脈綜合征患者的評估和救治；④持續改進、培訓與教育[15]。我國衛計委目前已經啟動了《中國急性心肌梗死規范化救治項目》，大力鼓勵有相關條件的醫院建立標準規范的胸痛中心，并達到“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治”的最終目的[16]。自2014年國家衛計委批準在全國開展胸痛中心認證工作以來，已有84家醫院通過認證，更有多家基層醫院正在申請認證。

1.4 河南省胸痛中心的發展 根據《中國心血管病報告2015》統計顯示[17]，我國農村心血管病死亡率從2009年起超過并持續高于城市水平，在居民死亡構成的所有疾病中，心血管疾病在城市為42.51%，在農村為44.60%，即全國范圍內每5例死亡的患者中，有2例是死于心血管疾病的，其死亡率居所有疾病之首。河南地處中原，農村居民多，急性和危重患者也較多，而胸痛患者病因繁多，臨床預后相差較大，及時準確的診斷和治療有著非常重要的臨床意義。自2014年河南省共有8家醫院成立胸痛中心。目前我國胸痛中心的模式主要有急診主導式、心內科主導式。河南省胸科醫院是河南省一家以治療心血管疾病、呼吸系統疾病為主的?？漆t院，隨著心血管疾病的增多，和各種胸痛患者救治時間的延誤，該院參照美國胸痛中心標準于2010年開始籌建胸痛中心。由于在2010年前該院無急診科，為了更快、更有效地建設胸痛中心，該院相關領導積極參考歐洲心臟病學學會、美國心臟病學院基金會、美國心臟協會以及中華醫學會心血管病學分會關于急性心肌梗死的指南與專家共識的更新要點[18-23]，依據急性心肌梗死診治原則須貫徹“時間就是心肌、時間就是生命”的理念[24]，對首診醫生(包括急診院前及院內醫生、基層醫院和社區醫生等)提出更高的要求，包括如何對急性心肌梗死進行快速鑒別診斷、緊急搶救，積極選擇合理的治療方案。為此，該院領導大膽嘗試，將急診和心內科合二為一，統一管理，將胸痛中心建設成為河南省唯一一家胸痛急救中心，也是全國唯一一家實體胸痛中心。該中心內擁有世界水平頂級配置的硬件設施：有獨立的導管室、一站式雜交手術室、飛利浦雙源256層CT、彩超室等，各個輔助檢查室相距不到50 m，可以極大地簡化救治流程，為患者提供一站式服務；出診醫生及院內醫生均為心內科研究生，具有獨立解讀心電圖的能力，減少了其他醫院需要心內科醫生會診的環節；所有護士經過培訓，考核合格后方可上崗。該院胸痛急救中心于2013年8月加入鄭州市緊急救援中心，2014年8月又在胸痛急救中心的二樓成立胸痛中心病房，2015年該院參照中國胸痛中心認證標準并結合該院實際三次修改工作流程，節約各個時間節點，為患者贏得急救時間。

2 胸痛中心建立后的成效

2.1 我國已開展胸痛中心的醫院所取得的成效 自各家醫院成立胸痛中心以來，與基層醫院合作，規范工作流程，加強培訓與宣教，在胸痛救治方面均取得明顯的成效。

2.1.1 廣州軍區總醫院胸痛中心 廣州軍區總醫院胸痛中心為我國第一家胸痛中心，是我國通過美國胸痛中心認證為數不多的醫院，該院自成立胸痛中心以來，通過與周邊醫院合作，并結合遠程監護系統如互聯網、遠程醫療、移動醫療等新型信息技術，實現院前院內準確銜接，此可將再灌注時間(STEMI患者)縮短至平均69 min，比國際標準時間低21 min左右[25]。

2.1.2 江蘇泰州市人民醫院胸痛中心 泰州市人民醫院胸痛中心成立于2014年9月，在運行1 a后，其D-to-B時間從平均116 min降至71 min，其中最短時間為46 min。研究表明，其FMC-to-B時間較前有明顯的下降趨勢[26]。

2.1.3 四川大學華西醫院胸痛中心 該院于2015年5月成立胸痛中心，規范救治流程，自成立后，各個時間節點如掛號時間、醫囑開立時間、急診停留時間、D-to-B時間較前有明顯縮短(D-to-B由成立胸痛中心前的平均107.5 min下降到平均79 min)[27]。

2.1.4 河南省胸科醫院胸痛中心 河南省胸科醫院自2010年開始籌建胸痛急救中心，2013年8月投入使用，前期主要加大人員培訓工作，2014年8月成立胸痛中心病房，2015年2月開始按照中國胸痛中心標準規范科室工作，由于該院實體胸痛中心的模式，院前及院內醫生均為心內研究生，護士又是經過嚴格考核后上崗，規范工作流程，這些均為患者的快速鑒別診斷節約了時間，更是在各個時間節點為患者贏得了急救時間。河南省胸科醫院胸痛中心胸痛患者首份心電圖平均做到5 min內完成，明顯低于認證要求的10 min，D-to-B由成立胸痛中心前的平均121 min，下降到平均70 min，最短達到了30 min，護士術前準備時間均在20 min內完成，主動脈夾層、肺栓塞等高危胸痛患者CT室激活均在5 min之內，大大縮短了早期診斷時間，為確定治療方案提供了依據，降低了死亡率，提高了患者的滿意度。另外，對于和河南省胸科醫院建立區域救治合作協議的基層醫院，醫師的治療水平也大大提高。

由此可見，胸痛中心的成立對于我國心血管疾病的救治有著深遠的意義。

3 胸痛中心現存問題及未來需要努力的方向

從全國介入直報系統來看，近3 a來我國STEMI患者接受直接PCI的比例在30%左右，而這還是在具有PCI能力醫院就診的STEMI患者中的比例，如果將這一數據納入我國急性心肌梗死的年發病患者數為50萬之中計算，則直接PCI的比例只有5%左右[28]，明顯低于其他國家。目前存在一些影響提高急診PCI應用的問題亟待我們解決，如患者對疾病的認知度不夠而導致就醫延遲、知情同意延遲；患者擔心手術費用；基層醫院醫務人員知識缺乏，救治能力有限；由于利益關系，無急診PCI救治能力的醫院不愿主動轉運患者；醫院內部各個部門利益問題；各個部門之間銜接不緊密；醫院對胸痛中心的支持力度不夠，醫務人員專科知識掌握層次不均等。解決這些問題，就需要在實踐中進一步探索，定期開展質量分析，進行相關改進。對于時間依賴很強的高危胸痛患者，救治時間延誤是影響預后的主要因素之一。時間延誤主要延誤在3個時間點：患者發病到就醫的時間、轉運的時間以及院內救治的時間，有效地縮短每個時間點都是重中之重；胸痛中心的靈魂就是質量的持續改進，加強醫護人員心血管及急診醫學專業的培訓，普及居民對胸痛的認知度，提高居民急救意識，將更大化地發揮胸痛中心的優勢，有效緊密地銜接社會、政府、醫護之間的關系，加強與其他學科領域的合作，將對提高我國醫療衛生事業的發展做出一定貢獻。

[1] 張健,胡大一,孫金勇,等.急性胸痛患者的病因調查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響[J].臨床心血管雜志,2010,26(8):618-620.

[2] 周民偉,向定成,秦偉毅,等.胸痛中心建設發展與管理模式[J].中國數字醫學,2015,10(9):5-7.

[3] 李紅.胸痛中心的建設與發展[J].醫學信息,2015,28(11):448-449.

[4] Nallamothu B K,Bates E R,Herrin J,et al.Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: national registry of myocardial infarction (NRMI)-3/4 analysis[J].Circulation,2005,111(6):761-767.

[5] Jollis J G,Roetting M L,Aluko A O,et al.Implementation of a statewide system for coronary reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction[J].JAMA,2007,298(20):2371-2380.

[6] Bagai A,Al-Khalidi H R,Sherwood M W,et al.Regional systems of care demonstration project: mission: lifeline STEMI systems accelerator: design and methodology[J].Am Heart J,2014,167(1):15-21.e3.

[7] Bradley E H,Nallamothu B K,Stern A F,et al.The door-to-balloon alliance for quality: who joins national collaborative efforts and why [J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2009,35(2):93-99.

[8] O’Gara P T,Kushner F G,Ascheim D D,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J].Circulation,2013,127(4):e362-e425.

[9] Peacock W F,Kontons M C,Amsterdam E,et al.Impact of Society of Cardi-ovaacular Patient Care accreditation on quality:an ACTION Regiatury-Get With The GuidelinessTM analysis[J].Crit Pathw Cardiol,2013,12(3):116-200.

[10]Anderson J L,Adams C D,Antman E M,et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine[J].Circulation,2007,116(7):e148-e304.

[11]王標,湯崢嶸,王衛兵,等.遠程智能救護系統在元錢急救中的應用[J].解放軍醫院管理雜志,2011,18(11):1007-1009.

[12]王瑞,呂曉娟.軍隊數字化醫院建設思考[J] .解放軍醫院管理雜志,2011,18(11):1010-1011.

[13]劉冠麟,江萍,段長安,等.遠程醫療會診系統在維和二級醫院的應用[J].解放軍醫院管理雜志,2011,18(11):1025-1026.

[14]陳昊陽,郝玉清,張凱博,等.數字化醫院建設實踐與思考[J].中華醫院管理雜志,2011,27(10):775-776.

[15]“胸痛中心”建設中國專家共識組. “胸痛中心”建設中國專家共識[J].中國心血管病研究,2011,9(5):325-334.

[16]易紹東,向定成.規范化胸痛中心建設及ST段抬高型心肌梗死區域協同救治經驗交流與示范會紀要[J].中華心血管雜志,2012,40(11):923.

[17]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管報告2015》概要[J].中國循環雜志,2016,31(6):521-528.

[18]Jaffe A S.Third universal definition of myocardial infarction[J].Clin Biochem,2013,46(1-2):1-4.

[19]White H D,Thygesen K,Alpert J S,et al.Clinical implications of the third universal definition of myocardial infarction[J].Heart,2014,100(5):424-432.

[20]Stag P G,James S K,Atar D,et al.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting witll ST—segment elevation[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

[21]O’ Gara P T,Kushner F G,Ascheim D D,et al.2013 ACCF / AHA guideline for tlle management of ST—elevation myocardial infarction:a report of the American CoHege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2013,127(4):e362-e425.

[22]Windecker S,Kolh P,Alfonso F,et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracle Surgery( EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)[J].Eur Heart J,2014,35(37):2541-2619.

[23]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[24]劉麗娜,王旭東.急性心肌梗死的急診急救[J].中國臨床醫生雜志,2016,44(2):10-13.

[25]段天兵,向定成,秦偉毅,等.建立區域協同救治網絡對首診于非冠狀動脈介入治療醫院的急性心肌梗死患者再灌注時間及近期預后的影響[J].中華心血管病雜志,2014,42(8):641-645.

[26]巢亞偉,朱莉.區域聯合診治急性冠狀動脈綜合癥患者胸痛中心模式的現狀[J].中國介入心臟病學雜志,2015,23(12):705-708.

[27]張偉,張芹,陳瑤,等.胸痛中心持續改進機制對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診效率影響的探討[J].華西醫學,2016,31(6):1038-1041.

[28]霍勇.積極推動胸痛中心認證 提高我國急性心肌梗死的救治水平[J].中華心血管雜志,2014,42(8):637-638.

張艷，E-mail：278153102@qq.com。

R-1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.027

2016-10-17)