去骨瓣減壓術后硬膜下積液38例臨床分析

徐汝飛 魏新亭 楊振宇

(鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450000)

去骨瓣減壓術后硬膜下積液38例臨床分析

徐汝飛 魏新亭 楊振宇

(鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450000)

目的 探討去骨瓣減壓術后硬膜下積液形成的原因及其治療措施。方法 回顧性分析2012年1月至2015年12月在鄭州大學第一附屬醫院行去骨瓣減壓術38例資料，對其術后并發硬膜下積液的原因及治療措施進行分析。結果 38例患者經彈力繃帶加壓包扎、頭皮穿刺引流、鉆孔引流、積液腹腔分流術等治療后，硬膜下積液均減少或消失。結論 多數去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者可經保守治療好轉；對于對側硬膜下積液經保守治療后無明顯好轉的患者，可行鉆孔引流；對于積液量進行性增多且以上治療無效者，可考慮行積液腹腔分流術。

硬膜下積液；去骨瓣減壓術；顱腦損傷

去骨瓣減壓術可以擴大顱腔內容積，有效降低顱內壓，是治療創傷性顱腦損傷所引起的顱高壓的一種有效的手術方法。但其在緩解顱內壓的同時，常伴有多種并發癥，其中以硬膜下積液較為常見，發生率為18.1%[1]。如果出現硬膜下積液后不能正確地處理，也會影響患者的預后。現將38例此類患者的臨床資料進行統計整理，回顧性分析術后硬膜下積液發生的原因及有效治療措施，為以后此類疾病的預防和治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年12月期間在鄭州大學第一附屬醫院行去骨瓣減壓術治療的患者共236例，術后并發硬膜下積液者38例。其中男21例，女17例，年齡24～73歲，格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS) 3～8分。28例為外傷性腦出血，10例為高血壓腦出血，均行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，手術均由主治醫師以上人員操作，術后均常規應用脫水降顱壓、營養腦神經、改善腦循環等藥物治療。

1.2 調查方法 本研究回顧性分析2012年1月至2015年12月在鄭州大學第一附屬醫院行去骨瓣減壓術治療且術后并發硬膜下積液的38例患者的臨床資料，對其術后并發硬膜下積液的原因及治療措施進行分析。患者術后常規復查頭顱CT，硬膜下可見帶狀或新月形低密度影且CT值為5～20 Hu，即可診斷為硬膜下積液。積液量按t=π/6×L(長軸)×S(短軸)×ST(層面厚度)計算[2]。

2 結果

2.1 發病情況 236例行去骨瓣減壓術治療的患者中，術后38例患者出現不同程度的硬膜下積液，主要位于額顳頂部，發生率為16.1%。其中同側硬膜下積液31例，對側硬膜下積液7例。經影像學確診，13例患者硬膜下積液量<30 ml，25例患者硬膜下積液量≥30 ml。

2.2 治療措施 13例患者硬膜下積液量<30 ml，應用彈力繃帶加壓包扎，并輔以藥物治療。25例患者硬膜下積液量≥30 ml，經CT動態觀察發現，積液量進行性增加，對正常腦組織產生壓迫效應，其中有20例為同側硬膜下積液，間斷予以頭皮穿刺抽取積液，并輔以彈力繃帶加壓包扎；5例為對側硬膜下積液，均采用鉆孔外引流術，4例好轉，1例對側硬膜下積液術后復發，行積液-腹腔分流術。

2.3 預后 38例患者中有13例采用藥物保守治療，經動態CT觀察，其中11例積液逐漸吸收，2例積液量較前無明顯變化，但積液量少，無明顯占位效應，未予特殊處理；25例采用有創操作治療，20例同側硬膜下積液間斷行頭皮穿刺抽取積液，積液逐漸消失，5例對側硬膜外積液采用鉆孔引流，4例好轉，1例因病情反復行積液-腹腔分流術，術后積液消失。

3 討論

近些年來，隨著我國經濟的飛速發展，顱腦損傷的發病率增高，去骨瓣減壓術可以有效降低顱內壓，搶救患者生命。但其術后常并發硬膜下積液，影響患者預后，甚至危及患者生命。

對于其形成原因，目前尚不明確。相關文獻報道主要為以下幾種解釋：蛛網膜破裂并單向活瓣形成學說、血腦屏障破壞學說、腦脊液吸收障礙學說、顱內壓失衡學說[3]。雖然目前存在多種學說，但硬膜下積液形成的實質為蛛網膜破裂且顱內存在壓力差，使得腦脊液從蛛網膜間隙順著壓力差流向低壓力處，從而形成硬膜下積液。除以上學說外，結合本研究，考慮尚存在以下原因：腦外傷術后蛛網膜下腔粘連嚴重，導致腦脊液回流受阻；術后甘露醇過度使用，亦可導致蛛網膜下腔積液增多；度過水腫高峰期后，顱內高壓緩解，腦組織左右擺動空間增大，易撕裂蛛網膜形成硬膜下積液。

去骨瓣減壓術后硬膜下積液的治療措施可分為保守治療和手術治療。保守治療主要有以下方法：①給予彈力繃帶加壓包扎，并合理應用改善腦循環及營養腦神經藥物。本研究中有13例采取了此治療方案，11例硬膜下積液逐漸吸收，2例無明顯變化。此法簡單方便，容易操作，安全無創，易為患者所接受，主要用于穩定型及消退型硬膜下積液。在包扎的過程中，應根據其積液量適當調整彈力繃帶的壓迫程度，使骨窗區逐漸恢復至正常顱骨解剖位置。若骨窗處組織向內凹陷，則可在骨窗凹陷處墊入紗布，這樣可以使顱腔容積相對固定，腦組織不易擺動，減少硬膜下積液的生成。②頭皮穿刺抽取硬膜下積液，可多次穿刺，穿刺后可輔以彈力繃帶加壓包扎。本研究中有25例采用了此治療方案，硬膜下積液均逐漸吸收。此法操作簡單，可床旁操作，主要用于同側骨窗下硬膜下積液，但屬于有創操作，需嚴格無菌操作，避免顱內感染。若無影像學資料作為依據，盲目穿刺易損傷腦組織，甚至導致腦出血，所以在穿刺前需行頭顱CT明確積液的位置和積液量[4]，穿刺點應選在積液最厚處，可促進積液排出，亦可避免穿刺過程中損傷腦組織。本研究認為，穿刺抽取積液應遵循緩慢抽吸、多次少量的原則，避免因一次性抽取過多的積液而造成顱內壓失衡，引起反常性腦疝。手術治療主要有以下方法。①鉆孔外引流術，此法主要用于減壓窗對側硬膜下積液且保守治療無效者。在鉆孔引流術后，隨著腦組織的搏動，積液不斷地通過引流管排出體外，腦組織可不斷復位。但是對于老年患者，腦組織搏動較差，不易復位，腦組織與硬膜之間的間隙仍較大，硬膜下積液易復發。此時，若患者病情允許，則可鼓勵患者練習吹氣球，促進腦組織復位。本研究中有5例采取了此治療方案，4例好轉，1例在拔除硬膜下引流管后積液復發，改行積液腹腔分流術。結合此病例，本研究認為在復查頭顱CT明確積液消失后，需觀察1～2 d，若無積液反復，則可拔除引流管。②積液腹腔分流術，此法與腦室腹腔分流術大致相似，主要用于經以上措施治療后無明顯好轉、積液反復形成的患者。然而，硬膜下積液畢竟和腦積水不同，分流管作為異物在體內存在感染的風險，血性或蛋白含量高的硬膜下積液亦可導致引流管堵塞，術后是否有必要長期帶管仍存在爭議。所以，需嚴格把握此手術的適應證，根據患者病情及其意愿選擇性治療。

通過本研究分析，對于積液量<30 ml且無明顯進行性增多的硬膜下積液患者，可首選彈力繃帶加壓包扎。對于積液量≥30 ml的患者，若積液位于減壓窗同側，則首選頭皮下穿刺抽吸積液，并輔以彈力繃帶加壓包扎；若積液位于對側，則首選鉆孔引流術。對于以上措施治療無效、積液進行性增多的患者，則可行積液腹腔分流術。

[1] 王文宜,張海春.開顱去骨瓣加壓術后硬膜下積液臨床治療體會[J].醫學信息,2015,28(40):383-384.

[2] 李燁,潘臨證,徐奇紅,等.去大骨瓣減壓術后對側進展型硬膜下積液的成因和Ommaya囊治療的價值[J].實用醫學雜志,2010,26(14):2576-2578.

[3] 金衛星,陸遙,雷萬生,等.去骨瓣減壓術后硬膜下積液的形成原因及治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2011,10(3):269-270.

[4] 何新俊,傅西安,梁建廣.去骨瓣減壓術同側硬膜下積液26例臨床分析[J].醫學信息,2014,27(2):171-172.

R 651.1+1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.013

2016-09-01)