多支架技術治療椎—基底動脈巨大夾層動脈瘤的技術要點及療效分析

胡海斌

摘要：目的 淺析將多支架技術應用于椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤的技術要點，并探討其臨床療效。方法 將于2014年8月～2016年3月，在本院進行治療的15例椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤患者為研究對象，依據患者的椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤的形態，為患者提供雙支架治療與雙支架輔助彈簧圈治療、三支架治療等。結果 在為患者提供治療后，通過造影結果發現，支架植入處血流有顯著變化，同時夾層擴張處縮小。在手術過程中，沒有發生血栓事件，未發現動脈瘤破裂出血，僅發生1例嚴重血管痙攣對比劑滯留，在使用罌粟堿后能夠迅速減輕。在隨訪時，大部分患者的頭暈癥狀消失或是緩解，同時患者在術前存在的飲水嗆咳癥狀消失或是緩解，僅有1例沒有發生變化。通過造影隨訪發現，采用雙支架輔助彈簧圈治療的1例患者動脈瘤沒有再通情況；多支架治療后，有8例夾層動脈能夠恢復到正常，同時，6例擴張部分有顯著變小。結論 采用多支架技術對患有椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤的患者實施治療，安全有效，能夠 有效減輕患者出現的有關病癥。

關鍵詞：多支架技術；椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤；技術要點及療效

近幾年，醫學影像技術與設備不斷發展，同時神經介入材料以及方式也有改進，針對后循環顱內段夾層動脈瘤的治療措施與療效，也隨即發生了根本性的變化。在循環顱內段夾層動脈瘤，較為罕見的有顱內段椎動脈與椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤，這兩種病變的臨床表現與治療方案具有一定程度的特殊性，采用血管內介入治療的方式，仍舊是一個重要的難點與考驗。本次研究中，本院選擇采用回顧性分析方法，分析使用多支架套疊技術對患有椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤的患者進行治療的臨床療效、臨床表現、技術要點等，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將于2014年8月～2016年3月，在本院進行治療的15名椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤患者為研究對象，其中男9例，女6例，年齡在36～66歲，平均年齡為（52.3±0.8）歲。有1例患者曾患有自發性蛛網膜下腔出血情況，其余患者都沒有出現破裂動脈瘤。病程為2～42個月，平均為（15±11）個月。所選取的患者中，有11例患者出現眩暈癥狀，此外有10例患者存在行走不穩，聲音低啞以及飲水發生嗆咳等，其中有5例患者進行性加重；曾發生短暫性意識喪失的患者有5例，患有頭頸部疼痛的患者有3例，具有高血壓病史的患者有6例，全部患者都沒有明確的頭頸部外傷史。

1.2影像學檢測 為15例患者實行顱腦CT以及MRI檢查，檢查結果顯示，患者的橋腦以及延腦、中腦側方或者是前方夾層動脈瘤占位發生病變。MRI結果顯示，患者的血栓性夾層清清晰，其中有4例存在占位效應，腦干受壓存在輕度位移現象。為11例患者實行MRA檢測，4例患者實行CTA檢測，確診為夾層動脈瘤，全部患者實行二維DSA檢查與三維DSA重建。DSA檢查結果表明，顱內段椎動脈夾層動脈瘤有4例，椎-基底動脈夾層動脈瘤患者有11例，動脈直徑為5.5～7.5 mm，長度為28～42 mm；患側都是優勢椎動脈。15例患者中，對側椎動脈正常的僅有5例，纖細的有8例，其余的2例缺如。

1.3方法

1.3.1治療的時間以及方法、支架的選用 采用多支架治療的時間，在診斷明確后的1～4個月，時間最長的患者需要實行影像隨訪，夾層動脈瘤變大，原有病癥加劇后實施治療措施。雙支架的11例，雙支架輔助彈簧圈治療的患者有3例，三支架的1例。本次使用的支架均為法國BALT公司的LEO支架，直徑為55 mm，長度有35 mm以及50 mm兩組。

1.3.2實施治療 在手術前5 d，為患者提供口服氯吡格雷片75 mg/d以及阿司匹林300 mg/d。在實施手術的當天，患者應該禁食早餐、忌飲水，僅能夠口服75 mg的氯吡格雷片。使用股動脈Seldinger法穿刺值6F鞘，5F造影管常規實行雙側頸內動脈以及椎動脈造影，在病變椎動脈實施3D旋轉造影，同時實施重建，測量動脈瘤的大小，同時測量載瘤動脈直徑，依據測量得出的結果，判斷選取適當的支架。隨后，采用6F ENVOY導引導管在0.035英寸超滑導絲導引下，到達椎動脈水平段夾層動脈瘤的近端。在0.014英寸微導絲導引下，把VASCO輸送微導管放至夾層病變遠端，首先，植入一枚較長的LEO 自膨脹支架，支架能夠覆蓋夾層動脈瘤，遠端以及近端均能夠達到正常動脈，通過造影確定好支架的位置后，釋放。隨后將支架導絲撤出，把0.014英寸微導絲經過微導管，進入第一枚支架內并到達遠端。把VASCO微導管導引前行，在到達第一枚支架遠端以及支架內夾層的遠端部位，把微導絲撤出。此時才輸送第2枚支架，并定位后釋放，放置的第2枚支架相對較短，令其能夠在第1枚支架內部分重疊，覆蓋動脈瘤。

1.3手術后的護理與隨訪 在手術后的2 h，應該開始采用0.4 ml的低分子肝素鈉，在每12 h進行皮下注射1次，連續注射3 d，并且需要為患者提供氯吡格雷片進行口服，劑量為75 mg/d，服用3個月，阿司匹林則需要服用300 mg/d，6個月。依據6個月后患者為患者進行的DSA復查結果、以及出、凝血時間等，調整使用藥物的劑量，同時對患者實施臨床以及DSA造影隨訪。

2 結果

在為患者提供治療后，通過造影結果發現，支架植入處血流有顯著變化，同時夾層擴張處縮小。在手術過程中，沒有發生血栓事件，未發現動脈瘤破裂出血，僅發生1例嚴重血管痙攣對比劑滯留，在使用罌粟堿后能夠迅速減輕。在隨訪時，大部分患者的頭暈癥狀消失或是緩解，同時患者在術前存在的飲水嗆咳癥狀消失或是緩解，僅有1例沒有發生變化。通過造影隨訪發現，采用雙支架輔助彈簧圈治療的1例患者動脈瘤沒有再通情況；多支架治療后，有8例夾層動脈能夠恢復到正常，同時，6例擴張部分有顯著變小。

3 討論

椎-基底動脈夾層動脈瘤的發病率較低，其有關病因以及造影像學的診斷文獻很多，臨床表現更是多種多樣，例如自發性蛛網膜下腔出血以及椎-基底系統缺血、占位效應、頭疼等，其中最為常見的臨床癥狀為一側頭疼或者是頸部出現疼痛等。在本次研究中，對于患者的檢查發現：自發性蛛網膜下腔出血少，但是占位效應與后循環缺血情況較為顯著。大部分患者的臨床表現均為頭暈以及心走不穩、飲水過程發生嗆咳等，并且其情況不斷加重。影像學表現：MRI結果顯示，患者的血栓性夾層清清晰，其中有4例存在占位效應，腦干受壓存在輕度位移現象。

在為患有椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤患者實施多支架技術治療過程中，應該要注意幾點：①要考慮支架具有一定的支撐力；②支架需要有足夠的柔軟度，以保障能夠順利到位；③采用的支架要有足夠大的直徑與長度；④支架的網孔需要盡可能的密集。支架的選擇對于患者的治療效果有著密切的關系，應該依據患者動脈瘤瘤頸的寬度、與載動脈管徑以及走行、迂曲的程度來判斷。①對于無重要分支及穿支較少的節段，可以采用多層支架重疊置入。以增強支撐力，同時進一步減緩夾層動脈瘤內的血流速度，但是也會對穿支的血流造成影響；②對于體積較大，并且占位明顯或者是不容易固定彈簧圈的情況，可以選擇采用雙支架輔助彈簧圈，先置入支架再在支架腔內填塞彈簧圈，有利于降低彈簧圈的使用用量同時增加其穩固性。在采用支架輔助彈簧圈的過程中，可以將微導管放置于瘤腔內，釋放首枚彈簧圈但是暫不解脫，隨后再釋放支架，解脫彈簧圈，并填入后續彈簧圈直至完全栓塞。對于一些復雜動脈瘤的治療，需要先把支架系統輸入遠端，然后填塞1枚或者是多枚彈簧圈，隨后將支架輸送至滿意位置，逐漸填塞彈簧圈和逐漸釋放支架，直到彈簧圈充分覆蓋瘤頸后再徹底釋放支架。此方法具有提高瘤頸處彈簧圈密度的優點。考慮到支架仍然會具有支撐力查以及血流動力學影響小等有關問題，需要采用長支架整體覆蓋夾層動脈瘤，保障支架的遠端以及近端能夠達到動脈的正常部分，在第一個支架內重疊套上第2個支架，部分重疊，需要覆蓋夾層的主體部分，以達到增強支撐力以及封閉夾層開口、改變血流方向等功能。

椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤多支架治療技術，其本質上是做到了密網支架的功能，也就是血流導向裝置的作用原理。本次研究結果顯示，采用多支架治療技術的椎-基底動脈巨大夾層動脈瘤的大部分患者，在實施手術后能夠在較短的時間內，臨床癥狀消失或是有顯著的改善，夾層顯著變小；患者的動脈管腔因為支架的因素，其形態產生了變化，變粗的動脈顯著變小了，或是恢復到正常的狀態，但是，對于長期的治療效果，還需要進行進一步的隨訪觀察。

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編輯/張燕