雙源CT在結腸癌性腸梗阻中的應用價值

李斌+劉光宇+王華林

摘要：目的 分析結腸癌所致急性腸梗阻的CT征像，并探討雙源CT在結腸癌性腸梗阻中的診斷價值。方法 收集33例經手術病理證實的結腸癌性腸梗阻的臨床資料，分析腫瘤侵犯范圍、部位、血供、淋巴結轉移和遠處轉移的CT征像，并與病理結果相對照。結果 經手術病理證實，腺癌26例，粘液腺癌7例，雙源CT在腫瘤術前診斷定位、定性準確率分別為96.9%（32/33）、100%（33/33），CT-T、N、M分期準確率分別為87.9%（29/33）、78.8%（26/33）、100%（33/33）。結論 雙源CT對結腸癌性腸梗阻的定位、定性以及術前分期明顯優于其它檢查，是結腸癌性腸梗阻的首選檢查方法。

關鍵詞：結腸癌；腸梗阻；體層攝影術；X線計算機

腸梗阻是臨床常見急腹癥，在老年患者中結腸癌是引起腸梗阻的主要原因之一，其臨床表現無特異性。結腸癌性腸梗阻的主要治療方法仍是手術治療，手術方式的選擇依賴于術前準確的腫瘤定位、定性及分期[1]。既往腹部立臥位X線檢查通常是首選檢查方法，但無法作出病因診斷。雙源CT時間及空間分辨率高，能在一次屏氣狀態下完成整個腹腔及盆腔的掃描，通過多種重建技術清晰顯示梗阻部位、腫瘤侵犯范圍、有無淋巴結及遠處轉移情況，為臨床治療方案和手術方式的選擇提供有力的依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 33例患者均以急性腸梗阻入院，其中男性21例，女性12例，年齡41～79歲，平均年齡64.8歲，最長發病時間3 d，主要癥狀為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣，11例患者有便血。術后病理均證實為結腸腺癌26例，粘液腺癌7例；腫瘤分布：升結腸10例，結腸肝曲2例，橫結腸5例，降結腸3例，乙狀結腸13例。

1.2方法 CT機型為西門子雙源CT機（SIEMENS SOMATOM Definition），檢查前未進行腸道準備，18例僅行入院前急診全腹部平掃檢查，15例入院后行全腹部平掃加增強多期掃描。掃描范圍從膈頂至盆底，采用高壓注射器經右肘正中靜脈注入碘帕醇（Iopamiro）370 mgI/ml，劑量1～1.5 ml/kg體重，速率4～5 ml/s，自動觸發掃描，觸發層面腹主動脈上段，觸發閾值100 HU，重建層厚1 mm，層間距1 mm，采集動脈期、靜脈期和延遲期數據后傳至工作站進行多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）獲得重建圖像。

1.3圖像分析 以右半結腸內徑>6 cm，左半結腸內徑>4 cm，小腸內徑>2.5 cm為腸梗阻診斷標準[2]，在后處理工作站3D應用程序中沿腸道走形觀察擴張腸管與正常腸管間移行帶處腫瘤大小、侵犯范圍、強化方式、血供情況、淋巴結大小及數目、腹盆腔有無轉移。并與手術病理結果對照，見圖1、圖2。

2 結果

33例腸梗阻患者中14例表現為近端梗阻腸管與遠端正常或塌陷腸管間移行帶腸壁不規則增厚、僵硬，腸腔狹窄，19例表現為移行帶菜花狀軟組織腫塊，15例強化病例中有4例不均勻強化。6例侵犯漿膜層，6例直接侵犯鄰近臟器，21例發現有淋巴結轉移，其中有2例誤診，漏診5例。

術前CT診斷定位、定性準確率分別為96.9%（32/33）、100%（33/33），1例患者因過于消瘦，組織對比度差，結腸冗長等原因導致定位不準確。術前CT-T、N、M分期準確率分別為87.9%（29/33）、78.8%（26/33）、100%（33/33），1例T3期低估為T1-2期，2例T4期低估為T3期，1例T3期高估為T4期；5例N1期估為N0期，2例N0期高估為N1期；CT發現5例肝轉移，1例骨轉移，1例肝、肺同時轉移。

3 討論

結腸癌所致腸梗阻是一個慢性漸進行過程，結腸癌早期癥狀隱匿，并發腸梗阻時通常已經是中晚期，腫瘤一般較大，雙源CT定位、定性較為容易，通過MPR、MIP重建能直觀顯示梗阻移行帶處腫瘤大小、侵犯范圍、腸腔狹窄程度、與周圍組織結構關系。普通X線不能作出病因診斷，且仍有20%腸梗阻無陽性表現[3]；結腸鏡雖然能做活檢獲得病理診斷，但無法評估腸壁及腸腔外情況，因結腸各段長度差異定位也不準確，腸腔過于狹窄或冗長可能無法通過導致漏檢；腔內超聲能準確判斷結腸壁浸潤深度，但腫瘤造成狹窄程度過重時探頭也無法通過。綜合各種檢查方法優缺點，雙源CT在術前評估腫瘤的準確性和信息完整性上具有明顯的優越性。

對于結腸癌性腸梗阻，術前準確分期有助于手術方式的選擇，改善患者生活質量，提高生存率。雙源CT對T3、T4期的評估準確率高，表現為結腸漿膜層光滑性消失，周圍脂肪組織模糊不清，與鄰近臟器間脂肪間隙消失，但結腸癌并發腸壁缺血、水腫、局限性腹膜炎等時對結腸漿膜面及腫瘤周圍脂肪組織受侵情況判斷較困難，從而導致T3、T4期評估不準確，薄層掃描[4]及增強掃描[5]則有助于提高判斷漿膜層是否受侵準確率。雙源CT對軟組織辨識度較差，不能準確分辨腫瘤侵及黏膜下層和固有肌層，即T1和T2期無法區分。綜合運用MPR、MIP重建技術，結合薄層及增強掃描，多方位觀察能提高CT-T分期準確率。

如何判定淋巴結轉移是CT-N分期的難點，目前通常以淋巴結直徑>8 mm為判斷標準。但本組病例有7例以此為標準診斷淋巴結是否轉移與最后病理結果不符，5例低估，2例高估，因此單純以淋巴結大小來判定是否為轉移并不準確。除了淋巴結大小外，實際工作中轉移性淋巴結腫大與反應性、炎性淋巴結腫大難以區分，這也是影響N分期準確率的因素， Fukuya等[7]研究指出，轉移性淋巴結密度高于非轉移性淋巴結，有學者也認為綜合淋巴結大小、密度、強化方式能提高診斷淋巴結轉移的準確率[4，8]。淋巴結過小導致漏檢也能影響CT-N分期的準確性，正確的重建方法能提高淋巴結檢出率，除了常規CT軸位、MPR以外，朱力平等[6]認為MIP-MPR重建技術對中、小淋巴結的檢出率有明顯提高。因此，合理運用重建方式，多指標判斷淋巴結轉移在CT-N分期中尤為重要。

雙源CT平掃加增強掃描能準確檢出肝臟、肺、腎上腺、骨及腦部等部位的轉移灶，目前已是篩查結腸癌遠處轉移的常規檢查方法，在評價結腸癌遠處轉移中有較高的應用價值。

對于結腸癌性腸梗阻，手術是首選治療方法，術前準確分期有助于手術方式的正確選擇，雙源CT在結腸癌術前分期明顯優于其它檢查，對于明確梗阻原因和部位、手術方式的選擇以及提高術后生活質量有重要意義，是結腸癌性腸梗阻的首選檢查方法。

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