埋藏式心臟復律除顫器植入術后心理障礙患者的護理

堵曉倩

摘要：目的 研究早期的心理干預及護理在埋藏式心臟復律除顫器植入術后出現心理障礙患者中的作用。方法 回顧性分析23例埋藏式心臟復律除顫器植入術后出現心理障礙患者的護理和治療。結果 23例患者經過積極護

心臟性猝死（sudden cardiac death， SCD）嚴重危害人類的健康，流行病學統計[1]美國每年大約有30萬人發生SCD，占全部心血管死亡人數的50%以上，高于因肺癌、乳腺癌或艾滋病而死亡的人數，因此減少SCD對降低心血管病死亡率有重要意義。埋藏式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）作為預防SCD的重要措施，通過眾多臨床試驗論證，如今已經廣泛應用于臨床[2]。但研究表明[3]，有高達50%的ICD植入術后患者會出現明顯的心理障礙，影響患者的預后及生活質量。現將我院收治的23例患者匯報如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2013年1月～2014年1月入住我院并行ICD植入的患者，共93例，平均年齡（66.1±11.7）歲，平均住院天數（9.6±1.9）d，平均住院費用（10.1±2.3）萬，基礎疾病以擴張性心肌病、肥厚性心肌病、冠心病、長QT間期綜合征等為主，所有患者NYHA心功能II-III級，既往均有持續性室性心動過速、多源性室性早搏、心室顫動或LVEF<35%病史。住院期間術后發生心理障礙的有23例，多見于術后2～5 d，占患者總數24.7%，其中女性19例，占82.6%，其平均年齡為（54.3±10.8）歲，平均住院天數（11.8±2.0）d，平均住院費用（10.4±2.1）萬，但與總體比較均無統計學意義（P>0.05）。

1.2結果 23例患者中需要藥物干預的3例，占13.0%，其余20例通過細致的護理，充分的溝通、解釋等心理護理，患者癥狀均得到明顯的緩解，未予藥物治療。

2護理

2.1病情觀察 ICD植入患者的心理障礙以焦慮抑郁為主要表現，但診斷較為困難，因為焦慮情緒非常普遍。而且目前ICD植入術后的心理障礙尚未有統一明確的獨立診斷標準，一般沿用其他類型的焦慮抑郁診斷標準。多由心理衛生科專科醫生會診，根據臨床表現，有時借助精神癥狀程度評定量表（SCL-90）進行診斷[4]。其主要臨床表現為以下幾個方面[5]：①認知方面：過多關注ICD工作狀態，一有不適癥狀就懷疑ICD發生故障。②心理情感方面：擔心害怕，緊張焦慮，煩躁激動；或情緒低落抑郁，嚴重者可有無用感和無望感。③行為方面：睡眠障礙比較突出，包括失眠、早醒、多夢；易受驚嚇，怕吵鬧，對聲音過敏；嚴重者對人和事情缺乏興趣。④智力方面：思維遲鈍，記憶力減退，注意力不能集中。⑤軀體癥狀：首先是心血管系統表現，如胸悶不適，非心臟性胸痛，陣發性心悸，心跳加快；其他可伴有多系統癥狀，如頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發麻、雙手顫抖、易出汗、視物模糊、窒息感、喜歡嘆大氣、食欲減退、口干、便秘、易腹脹、體重減輕等。上述幾方面可以組合出現，沒有抑郁焦慮主訴，并不能除外心理障礙的存在。術后需加強心電監護，做到細致的病情觀察及生命體征監測，患者若有不適，需立即向主管醫生匯報，以便及時發現存在的心理障礙。

2.2病因分析 ICD植入患者基礎疾病均較重。本院23例術后發生心理障礙患者有13例為擴張性心肌病，8例為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2例為肥厚性心肌病，都先后多次住院，病程較長，多次急性心力衰竭，惡性心律失常如室性早搏、短陣室性心動過速甚至暈厥發作，有3例患者自訴曾有瀕死感，預后較差。ICD植入術前的宣傳教育雖然使其對疾病有更深的了解，但也加深了其對疾病的恐懼。其次，ICD植入給患者及其家庭帶來的一定的經濟負擔。目前，一個ICD的費用均在7萬元以上，且使用年限一般在3～5年，甚至更短，電池耗竭后需要重新住院更換。再次，ICD是通過放電的形式來糾正惡性心律失常，減少猝死的風險。電擊所產生的能量對人體的刺激是比較巨大的，部分患者因交感電風暴反復電擊甚至會產生恐懼情緒。有1例患者ICD放電后出現明顯的睡眠障礙、極易受驚嚇，經過心理療法及藥物治療才得到緩解。

2.3心理護理 護理工作者首先需熟練的掌握ICD植入的相關知識及可能出現的并發癥及相關臨床表現，術前術后與患者溝通交流，幫助理解ICD植入的意義及方法[6]：①耐心講解ICD植入的必要性，要實事求是，不要夸大，不然會誤導患者認為ICD植入可以解決心臟病的所有問題。②了解患者對植入ICD的看法，據此講解有關手術情況，針對性消除患者的憂慮，指導患者放松情緒，可介紹同病室內ICD植入患者的情況并與其進行交流。③要告訴患者術中的一些不適感覺，怎樣配合及注意事項，一切操作過程均在透視下進行，手術安全性高。④ICD植入后，要告知患者ICD質量日益完善，發生障礙的概率極低。告知其放電時的相關情況及可能導致的不適，讓其有充分的思想準備，鼓勵患者像正常人一樣工作和生活。

2.4藥物治療 目前抗焦慮緊張及鎮靜催眠藥以苯二氮卓類（BDZ）藥物為主，如艾司唑侖（舒樂安定，1～2 mg，qN）、阿普唑侖（佳樂定，0.4～0.8 mg，qN）、地西泮（安定2.5～5 mg，qN）等。傳統抗抑郁藥物以三環類（TCA）為主，但對心臟可產生明顯的心律失常副作用，限制了其在心血管內科的使用。新型的抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）如帕羅西汀（賽樂特，10～20 mg，qd）、舍曲林（左洛復，50 mg，qd）及復合制劑黛力新（1片，BID）、米氮平（15 mg，qN）目前臨床應用較多。護理工作者需了解、掌握藥物的作用原理、常規用法用量及相應的副作用，在醫囑指導下用藥，發藥前核對藥物名稱、劑量，發藥時告知患者和家屬藥物的作用、用法及其副作用，患者服藥后觀察藥物療效及可能出現的副作用，并及時向醫生匯報。嚴重患者可轉至精神衛生科病房進一步治療。

2.5臨床療效評價 因SCL-90評分較為困難，主要參考森田療法的療效標準，分3級[7]：①治愈：癥狀徹底消除或僅輕微存在，對社會及家庭生活沒有妨礙；②好轉：癥狀存在，對社會或家庭生活造成輕度妨礙；③無效：癥狀依舊，對社會或家庭造成較大妨礙，或基本不能適應生活。23例患者3例經治療后判定為治愈，20例判定為好轉。

3討論

本院ICD植入術后患者出現心理障礙的發生率為24.7%，且以女性占大多數，平均年齡（54.3±10.8）歲，因此女性可能為ICD術后出現心理障礙的危險因素。其余相關的危險因素包括ICD是否放電及病程長短（以3年為分界點）[8]，但多見于出院后病人，本文中的患者因住院時間較短，電擊次數極少，尚未觀察到電擊對心理障礙的影響，需要進一步的隨訪和觀察。ICD術后出現心理障礙會加重患者的負擔，造成各種軀體不適癥狀，增加其原有惡性心律失常的發生，嚴重影響患者的生活質量及預后，必須引起足夠的重視。因ICD治療的特殊性，更應注視患者的心理護理，幫助其克服心理障礙，做好術前術后的護理，進行相關的康復教育，為安裝ICD的患者提供全面的身心護理，從而提高患者的生活質量，也可避免社會對ICD的一些誤解，對推廣ICD治療會有所助益。

參考文獻：

[1]葉任高，陸再英，主編.內科學[M].第六版.北京：人民衛生出版社，2004：226.

[2]Epstein AE，Dimarco JP， Ellenbogen KA，et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities[J]. Heart Rhythm，2008，5：e1-62.

[3]Freedenerg V，Thomas SA，Friedmann E. Anxiety and depression in implantable cardioverter defibrillator recipients and heart failure：a review[J].Heart Fail Clin，2011，7：59-68.

[4]祁述善，劉啟明，周勝華.認知行為療法在防治植入型心律轉復除顫器植入術后抑郁、焦慮狀態的臨床應用[J].中華心律失常學雜志，2002：221-223.

[5]Botwick JM，Sola CL.An updated review of implantable cardioverter defibrillators， induced anxiety ，and quality of life[J].Heart Fail Clin，2011，7：101-108.

[6]王庭梅.植入型心律轉復除顫器的護理體會[J].臨床合理用藥，2012，11（5）：134-135.

[7]李艷青.中國森田療法治療抑郁癥的研究進展[J].中國健康心理學雜志，2014，9：1429-1431.

[8]徐英，游桂英.ICD術后患者生存質量及心理狀況的調查研究[J].成都醫學院學報，2013：397-400.

編輯/丁一