前瞻性護理管理在預防ICU氣管插管非計劃性拔管中的應用

陳翠芝

摘要：目的 探究前瞻性護理管理在ICU氣管插管非計劃性拔管中的干預效果。方法 抽取我院2015年1月～12月收治的88例氣管插管的患者，按照護理管理方式不同將其分為干預組和對照組，比較兩組患者的護理治療結果。結果 干預組：氣管插管非計劃性拔管0例，發生率為0，患者及家屬對護理的滿意度為96%。對照組：氣管插管非計劃性拔管3例，發生率為6.8 %，護理的滿意度為 87%。對比兩組患者的護理干預結果，干預組明顯優于對照組，其對比結果具有顯著的統計學差異性，P<0.05。結論 在ICU護理中使用前瞻性護理管理，注重評估與培訓，風險前移，不僅可以有效降低氣管插管非計劃性拔管的發生，并能提高護理和治療效果，保障危重患者的護理安全，改善醫患關系，提高患者滿意度，值得在ICU推廣應用。

關鍵詞：前瞻性護理管理；預防氣管插管非計劃性拔管；護理

ICU是救治各類急危重癥患者的診療機構，為患者提供最先進的技術設備和治療手段，是保障與維護患者生命的重要場所?；颊咴贗CU住院期間常放置有多種管道，每條管道均在患者的搶救與治療中發揮著重要的作用，尤其是氣管插管。而氣管插管非計劃性拔管（unplanned extubation UEX）是護士進行管道管理中的一個嚴重并發癥。氣管插管UEX（以下簡稱UEX）是指未經醫護人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管。有文獻報道UEX的發生率為10.8%[1]。UEX的發生，可能造成患者損傷，甚至危及患者生命導致死亡或住院天數延長、患者費用增加；UEX的危害性還使重插管率增加，也是增加院內感染的機會之一[2]。前瞻性風險管理是基于當代醫療發展而提出來的護理理論，具有高效性、實用性、預見性等特點[3]。我科于2015年1月～12月對入住ICU的患者實施了預防非計劃性拔管的前瞻性護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我院2015年1月～2015年12月所收治88例氣管插管患者，其中男44 例、女44 例，年齡在17～83歲，平均年齡（52.53±21.31）歲，GCS評分在5～11分，平均評分（7.8±2.1）分。88例患者均采用經口氣管插管。將88例患者分為對照組和干預組，每組44例，對兩組患者的年齡、性別、病情危重程度等臨床資料進行比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法 對照組患者提供常規護理管理，即遵醫囑進行治療與護理，按時巡視與病情觀察等。干預組的患者在此基礎上加上入院風險評估，強化培訓教育，改良固定方法，積極心理疏導等前瞻性護理風險管理，對兩組患者在UEX和護理滿意度上進行觀察對比。

2 前瞻性護理措施

2.1管道高危評估 科室建立管道評估監控表，從患者進入ICU起，對患者進行管道高危風險評估，每班根據病情變化進行動態評估，總分值≥10分或屬于Ⅰ、Ⅱ類導管均屬于意外拔管高危人群，應加強監控，積極采取相應護理措施，床頭信息卡上以紅色筆注明防導管滑脫標識，起到警示作用，提醒各班在各項護理操作中引起重視。

2.2加強培訓學習 有研究[4]表明，對ICU護士進行專科技術培訓后，意外拔管發生率明顯下降。因此，定期對ICU護士進行專業知識培訓，優化護理流程，尤其是低年資護士和新進護理人員，定期組織預防意外拔管相關知識的規范化培訓及意外脫管應急預案的演練，掌握UXE風險評估技巧及發生UEX的應急處理。科室在護士站粘貼了UEX應急處置流程圖，每年選派一定護理人員參加ICU?？谱o士的培訓，關注重癥學科護理發展的新動向，提升護理隊伍的整體素質。對于已經發生的非計劃性拔管事件，護理管理者及時組織學習分析，每位護士提出自己的意見及建議，分析討論并提出整改措施，引起重視，減少同類事件的發生。

2.3規范醫療護理操作程序 科室制訂相關導管護理操作的流程、注意事項及UEX應急預案，在各項醫療及護理操作中嚴格遵守操作規程。對氣管插管患者在進行翻身、擦浴、吸痰、口腔護理時至少2人合作，保持頭頸部與氣管導管活動性一致，更換體位時先擺正頭位再轉動軀體，將氣管插管與頭部一起轉動，動作輕柔。機械通氣患者，管道不宜固定太緊，預留一定的活動度，應先調節呼吸機管道支架到適當位置后，用手扶住患者頭部和呼吸機管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導管自行脫出。在UEX發生的高危時段如夜間 23∶00～02∶00，清晨 06∶00～08∶00及交接班時段，提高警惕，增加巡視的次數，及時發現拔管傾向，積極給予護理干預。

2.4加強管道管理 氣管插管的固定方法在UEX中起到重要的作用。管道妥善固定與放置，對不同的管道采取適宜有效的導管固定方法，避免因重力作用或過度牽拉導致的拔管。由于經口氣管插管更易脫出，因而要根據患者的實際情況選擇合適的方法妥善固定。氣管插管確定深度后，選用黏性、韌性、防水性好的膠布固定，剪2條15～20 cm長，寬6 cm的膠布，在寬1/3處從兩端剪開，至中間處預留1～2 cm不剪開，取一條膠布，寬的那一部分貼于患者上唇，中間未剪開的1～2 cm正對氣管導管，下面剪開的兩條膠布一條以螺旋型緊緊纏繞在壓墊上，另一條膠布將牙墊和氣管導管纏繞在一起。另一條膠布用同一方法貼于患者下唇，兩端剪開的膠布交叉纏繞在牙墊和氣管導管上。此方法固定牢固，不易滑脫，且外觀清爽，家屬易于接受。固定的膠布要每天更換，發現松脫或潮濕后隨時更換。對于煩躁不安的患者，可加用紗條雙“8”字結套在氣管套管上，于枕后打一結，松緊度以容納1個手指為宜。

2.5嚴格交接班制度 實行嚴格的床旁交接班制，各班護士交接班時均要認真檢查、評估氣管道管位置、外露刻度、固定、氣囊充盈情況等，并詳細記錄在護理記錄單上。尤其要加強高齡患者、煩躁不安欠合作、神志模糊患者的評估。管道連接處加強固定，翻身、移動患者時適當放松導管，注意管道長度，防止牽拉，翻身、活動后立即檢查各管道，防止管道受壓、折疊、扭曲、移位。各班加強巡視及時發現拔管先兆。

2.6合理鎮痛鎮靜 文獻報道未及時、持續使用鎮靜劑的患者拔管率最高[5]。對于清醒不能耐受氣管插管或出現煩躁的患者，遵醫囑使用鎮靜劑持續靜脈微泵推注（如異丙酚、力月西等），可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療[6]。如鎮靜措施不當，患者會因導管對咽喉壁粘膜的刺激、局部壓迫、失音、無法完成吞咽造成患者的不配合，從而引起患者煩躁而自行拔管[7]。故鎮靜期間應加強巡視，做好基礎護理，動態評估SAS評分，避免鎮靜過深或過淺，鎮靜過深易造成脫機拔管困難，鎮靜過淺則使UEX發生的風險大大增加。必要時在征得家屬同意的前提下給予適當的肢體約束。

2.7心理干預 有文獻指出，ICU中91%的患者能通過點頭、寫字、體語等方式進行交流，護士可以使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感，允許對方表達情感需求[6]?；颊哌M入ICU后，護士應對其身心狀態進行全面評估，了解患者的意識狀態，對清醒患者主動介紹環境及ICU非探視制度，做好相關疾病的知識宣教、耐心講解氣管插管的用途及其重要性、取得患者的配合。對于經口插管后交流障礙的患者，科室準備了圖片、寫字板配合手勢等非語言交流形式，及時了解患者要表達的意愿，盡量滿足患者的需求，減少焦慮煩躁情緒。

3 結果

比較兩組患者UEX的發生率和護理滿意度，實施前瞻性護理組明顯優于對照組，差異顯著，有統計學意義（P<0.05），見表1。

4 討論

ICU由于收治患者的特殊性，風險始終貫穿在治療、護理操作 、搶救的過程中。在ICU的護理活動中，存在著較多的風險因素，一旦發生護理不良事件，如UEX，將影響患者的康復，甚至危及生命，給患者和家屬帶來極大的痛苦。

前瞻性護理的意義在于提前預見風險，采取積極的防范措施，防患于未然。通過對ICU患者實施預見性護理的方法，促使護理人員在實際工作中加強學習與思考，提高風險意識，把患者的安全放在第一位、將非計劃性拔管等不良事件發生率降到最低限度，以確?；颊叩陌踩粩嗵岣呶Ｖ鼗颊叩淖o理質量。同時，通過在ICU實施預見性護理，強化了護士的服務意識，使護理服務變被動為主動，和諧醫患關系，提高了患者及家屬對護理的滿意度。

參考文獻：

[1]王曉彌，沈富女.氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析和對策[J].中華護理雜志，2001，35（3）：433-434.

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[3]許萍，淺議患者安全與護理管理[J].中國護理管理，2009，（10）.

[4]朱玲風，項昌富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU 氣管插管非計劃性拔管的實踐[J].解放軍護理雜志，2008，25（2A）：71-72.

[5]范河谷，關月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策[J].南方護理學報[J].2002，9（6）：34.

[6]Yeh SH，Lee LN，Ho TH，et al.Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units[J].Int J Nurs Stud，2004，41：255-262.

[7]李紅英，張香娟，趙禾欣.機械通氣患者發生非計劃性拔管36例分析[J].實用護理雜志，2002，18（1）：19.

編輯/羅茗柯