我院急診藥房處方點評及用藥分析

2017-02-28 21:25:28顧奕

醫學信息 2017年1期

顧奕

摘要：目的探討處方點評在急診處方中的應用經驗和效果。方法采用回顧性調查，隨機抽取2015年1月～6月我院急診診處方1800張，按照國家衛生部出臺的《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》等關于處方點評規定的方法和要求，對抽取的急診處方進行審查，分類，并進行點評和統計。結果 2015年我院急診點評處方共1800張，不合理處方231張；不合理用藥主要表現為用藥與臨床診斷不相符、用法與用量不適宜、聯合用藥不適宜、有配伍禁忌、溶劑使用不當等。結論經過處方點評，有針對性地解決了急診處方存在的問題，我院處方合理率有所提高，但仍需進一步加強處方點評工作。

關鍵詞：急診處方；合理用藥；點評與分析

Abstract：Objective To investigate the application experience and effect of prescription review in Emergency department， in order to promote rational drug use and standard prescription.Methods These prescriptions were inspected， classified， commented and statistically analyzed， according to the methods and requirements of Prescription Management and Hospital Prescription Comment Management Instrumentation （Trial） introduced by the Ministry of Health.Results 1800 prescriptions were reviewed in 2015 in our hospital of which， 231（12.83%）were irrational， and the irrational use of drugs manifested as incompatibility between drug use and the clinical diagnosis in appropriate in usage & dosage or drug combination， incompatibility and improper use of solvents， etc.Conclusion Through prescription review and tackling the problems existing in emergency prescriptions， the rate of rational prescriptions has increased； however ， the prescription review work remains to be strengthened further.

Key words：Emergency prescription； Rational use of drugs； Review and analysis

合理用藥對保證醫療質量、保障醫療安全至關重要，是醫院管理的重要方面。開展處方點評工作是促進合理用藥的重要手段[1-2]。《處方管理辦法》（衛生部令第53號）第44條規定：醫療機構應建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測和超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥行為及時干預。上海市嘉定區中心醫院（以下簡稱"我院"）藥劑科承擔我院處方點評工作，主要審查急診處方基本指標是否合理，處方書寫是否規范，藥物聯用是否合適。本文對我院急診處方進行點評與分析，以倡導合理用藥，規范臨床處方用藥。

1 資料與方法

1.1一般資料對2016年1月～6月的處方點評結果（每月隨機抽取急診處方300張，共計1800張，麻醉藥品及精神藥品處方除外），進行分類統計。

1.2方法以藥品說明書及衛生部頒布的《處方管理辦法》[3]、《醫院處方點評管理規范（試行）》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]等權威資料為評價標準，對所抽取的處方進行點評，并對不規范和用藥不適宜處方進行分類統計和綜合分析。

2 結果

2.1處方基本指標點評結果 1800張處方中，人均用藥2.89種，抗菌藥使用百分率38.66%，注射劑使用百分率46.00%，基本藥物占處方用藥的百分率51.00%，通用名占處方用藥的百分率為100%，平均每張處方金額132.41元，合理處方百分率為87.17%，見表1。

2.2用藥不適宜處方點評結果 1800張處方中，用藥不適宜處方為231張，占所抽查處方的12.83%，見表2。

3 討論

3.1用藥合理處方分析 ①每張處方平均用藥品種數本院每張處方平均用藥2.89種，符合《處方管理辦法》每張處方低于5種藥品的要求。患者在同一時間內使用的藥品數量越少，這不僅減少了藥物相互作用的可能性，還節約了急診有限的衛生服務資源。②本院已使用電子處方系統，因此藥品通用名使用率為100%。③抽查的處方中注射劑的使用率占所抽查處方的44.28%，略高于醫療機構處方評價指標理想值（40%）。因為急診患者多為病情緊急而入院就診，為更好更快的緩解病情，常常選擇輸液的方式，在今后的工作中，希望本院急診醫師在不影響患者病情的情況下，能做到盡量開具口服藥品.減少靜脈用藥，以此減輕患者的精神和經濟負擔。④抽查的處方中抗菌藥物的使用率占所抽查處方的38.66%，低于基層醫療機構處方評價指標理想值（40%），說明本院急診醫師能夠嚴格控制抗菌藥物的使用，合理使用抗菌藥物[5]。⑤基本藥物使用率以《國家基本用藥目錄》為標準，本院急診基本藥物使用率有51.00%。

3.2用藥不適宜處方點評

3.2.1抗菌藥物使用不當主要表現在無抗生素使用指證和用法用量不正確兩個方面。無抗生素使用指證表現：多張處方臨床診斷為上呼吸道感染、腹痛和嘔吐，均開具抗菌藥物如：頭孢替安注射液，頭孢呋辛注射液，克林霉素棕櫚酸酯分散片，左氧氟沙星注射液，頭孢克肟顆粒等。其中一張處方診斷為有害農藥中毒，中毒性休克，腎功能不全，予以頭孢他啶注射液。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《38號文件》[6]，使用上述藥缺乏細菌及病原微生物感染的證據，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。用法用量不正確表現：注射用頭孢替安，注射用頭孢呋辛鈉，阿莫西林克拉維酸鉀注射液，注射用克林霉素磷酸酯的用藥頻次均寫成qd靜滴。抗生素分為時間依賴性與濃度依賴性兩大類，頭孢菌素類抗菌藥物是β內酰胺類抗生素，與阿莫西林克拉維酸鉀注射液、注射用克林霉素磷酸酯均屬于時間依賴性的抗菌藥，其給藥間隔時間取決于藥物半衰期和抗生素后效應[7]，因此應該1 d多次給藥。

3.2.2適應癥不適宜例如臨床診斷為足外傷，開具的藥品為苯溴馬隆片，苯溴馬隆片適應癥為原發性高尿酸血癥，以及痛風性關節炎間歇期；臨床診斷為腹痛，開具的藥物為草烏甲素片，草烏甲素片適應癥為用于風濕性及類風濕性關節炎、腰肌勞損、肩周炎、四肢扭傷、挫傷等；診斷為嘔吐，開具單磷酸阿糖腺苷，注射用單磷酸阿糖腺苷適應癥為抗病毒藥，可應用于皰疹病毒口炎、皮炎、病毒性帶狀皰疹等；臨床診斷為軟組織損傷，開具的藥品是奧拉西坦膠囊和眩暈寧片，奧拉西坦膠囊和眩暈寧片為神經系統用藥。

3.2.3用法用量不適宜患者年齡在1～2歲，給予安乃近注射液的劑量均為2 ml。安乃近注射液的用法用量為深部肌肉注射，成人0.25～0.5 g/次；小兒一次按照體重給予5～10mg/kg。應根據患者不同的年齡及體重換算成相對應的劑量。患者年齡1歲，給予地衣芽孢桿菌膠囊1.0 g/次，2次/d，根據說明書上的用法用量，該藥口服：成人0.5 g/次，3次/d，兒童劑量減半，因此兒童服用0.25 g即可。

3.2.4重復給藥根據《上海醫保目錄（2010）》規定：功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。比如：同一張處方上活血化瘀類藥物開具了接骨七厘片、復方傷痛膠囊、龍血竭片、云南白藥膠囊、愈傷靈膠囊等，超過兩種及兩種以上；還有在同一張處方上清熱解毒類藥物開具新雪片、藍芩口服液、清熱解毒口服液（軟膠囊），板藍根沖劑，新癀片、腫節風、清開靈顆粒兩種及兩種以上，這些都屬于重復給藥。

3.2.5配伍禁忌甘露醇中加入地塞米松磷酸鈉注射液，甘露醇為高濃度高滲透壓液體，原則上不宜與任何藥液配伍在一起輸注。20%甘露醇為過飽和溶液，聯合應用其他藥物時，可能會因新的溶質和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結晶，但這種情況并非一定出現。地塞米松磷酸鈉注射液劑量較大，在甘露醇中濃度較大時容易析出結晶，會對患者造成一定危險，故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用[8]；茶堿注射液和注射用氫化可的松琥珀酸鈉同時加入0.9%氯化鈉注射液中靜滴，氫化可的松琥珀酸鈉呈酸性，與呈弱堿性的氨茶堿存在配伍禁忌，且氫化可的松琥珀酸鈉與氨茶堿合用，可能會降低氨茶堿的肝臟清除率，而使氨茶堿的血藥濃度升高；咪替丁聯合氨基糖苷類抗生素或克林霉素，西咪替丁、氨基糖苷類抗生素、克林霉素均能與神經肌肉接頭處突觸前膜上的鈣結合，而阻斷乙酰膽堿的釋放，產生神經肌肉接頭阻斷作用，聯合應用時對肌肉神經阻斷作用加強，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用時一定要注意，一旦發生呼吸抑制情況，應立即注射氯化鈣以對抗[9]。

3.2.6溶媒使用不當生麥注射液、紅花注射液、丹參注射液、苦黃注射液等中藥注射劑選用0.9%氯化鈉作溶媒。中藥制劑多為復方制劑，成分復雜，在臨床運用中，應加強防范意識，做到詳細詢問過敏史，對高敏體質者用藥前做藥物過敏試驗，同時注意藥物質量，如果出現混濁、沉淀、變色等現象時不得使用，并且盡量避免多藥混合同用，做到密切觀察病情，發現異常及時進行有效治療，防止不良反應的發生和加重。中成藥注射劑除說明書中規定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒以及糖尿病患者除外，一般而言應該使用葡萄糖為溶媒更為合適[10]。

3.2.7聯合用藥不適宜鹽酸左氧氟沙星分散片與地衣芽孢桿菌活菌膠囊聯用。微生態制劑雙歧桿菌三聯（培菲康、金雙歧）、地衣芽孢桿菌（整腸生）等，主要用于腸道菌群失調引起的腸功能紊亂，如急慢性腹瀉、腹脹、消化不良等癥，與抗菌藥物合用時，兩者之間一定要間隔2 h左右，以免抗菌藥減弱和殺滅微生態制劑中的活菌而降低療效；對乙酰氨基酚緩釋片和酚麻美敏片聯用，酚麻美敏片的成分為：對乙酰氨基酚，鹽酸偽麻黃堿，氫溴酸右美沙芬，馬來酸氯苯那敏。因酚麻美敏片中含有對乙酰氨基酚，屬于重復用藥。非甾體抗炎藥的治療原則是最小劑量、最短療程[11]。患者合并多個疾病合并使用多個藥物，且因為不是同一個醫師開具，有可能出現重復用藥、相互作用等用藥問題。作為藥師，當患者手持兩個及以上科室的處方前來取藥時，需特別注意審方和用藥交代。如果有明顯的重復用藥或者開具相同的藥品，需向患者指明并建議患者再次與就診醫生確定處方。

4 結論

通過處方點評的方式，有利于提高醫師的醫療水平，促進合理用藥，同時也提高藥師的水平[13]。我院急診藥房處方點評標準的建立，對處方書寫不規范，用藥不合理等情況進行匯總和分析評價，可以保證患者用藥安全并減少藥物不良反應的發生，對于延緩細菌耐藥性的發生以及節約醫藥資源有重要意義，對醫院的可持續發展也起到了推動作用[14-15]。

參考文獻：

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