高血壓藥物治療的現狀和展望

郝秀雙

摘要：高血壓并是全球范圍內的常見疾病，嚴重危害人類健康。當前，高血壓的治療仍然沿用傳統治療方法，隨著高血壓發病機制的深入研究，以及對降壓藥及降壓目標的重新評定，高血壓的藥物治療策略發生了改變。臨床如何科學、合理的應用降壓藥，改善高血壓患者服藥依從性，確保高血壓患者血壓長期有效的平穩控制，預防心腦血管疾病的發生是高血壓藥物治療的新思路。本文主要綜述高血壓藥物治療的現狀，并對未來進行展望。

關鍵詞：高血壓；藥物治療；發病機制

高血壓臨床治療不當，容易導致心血管疾病，造成巨大的威脅。高血壓最直接惡果就是會造成腦卒中、心肌梗死以及腎臟多種疾病，嚴重時甚至會導致患者死亡[1]。目前，我國高血壓藥物治療沒有統一的、明確的實施方案，隨意治療缺乏足夠的科學理論依據，從而無法達到滿意的治療效果。同高血壓治療的目標不是單穿的降低血壓，而是減輕或逆轉病人的終末器官損傷，預防并發癥的發生，改善患者預后效果。因此，高血壓藥物治療成為我國臨床迫切需要解決的問題之一。本文就高血壓藥物治療現狀綜述如下：

1 藥物治療的目標

高血壓患者給予藥物治療的目的是通過降低血壓，預防或延遲心腦血管疾病的發生。通常高血壓患者血壓降至 <140/90 mmHg，≥65歲老年高血壓患者收縮壓控制在 <140 mmHg，若耐受性良好還可以進一步降低。腦卒中后的高血壓患者一般血壓控制目標為<130/80 mmHg。伴有糖尿病、冠心病高血壓患者一般血壓控制目標為<130/80 mmHg 以下。對于舒張壓<60 mmHg 的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐步實現收縮壓達標[2]。

2 降壓治療策略的改變

不同種類的降壓在治療相對效果上無顯著的差異，絕對的效果上存在較大差異。絕對獲益取決于患者可能患心腦血管疾病的危險程度、平均降壓幅度以及血壓控制水平。單純的降壓不能完全保護或逆轉靶器官的損害，故臨在干預患者的同時應該重視可逆轉的心血管危險因素。大量的臨床研究顯示，心率與血壓有密切的關系，高心率者存在較高血壓水平是高血壓、心血管死亡的獨立危險因素。因為，心率是交感神經敏感的指標，可明顯的預示高血壓、冠狀動脈缺血情況，所以對于該類高血壓患者，在選擇降壓藥的同時，應兼顧將心率降到滿意水平。

但對心率控制的理想水平目前尚無統一標準，一般認為高血壓患者心率應控制在60 次/min 左右。高尿酸血癥也與高血壓相關，有促炎癥、血栓的作用。研究提示高尿酸血癥是高血壓患者發生心腦血管事件的獨立危險因素。高血壓綜合征的病理生理基礎是胰島素抵抗，即一定量的胰島素產生生物學效應低于正常水平，主要表現為肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用障礙。通過以上的分析，認識到高血壓患者應該重視全面檢測，防治各種危險因素。高血壓綜合征是反應人們對高血壓認識的標識，高血壓藥物治療模式也是從傳統的將血壓控制于正常范圍，改變為更重視可逆的心血管危險因素，最大化的降低危險性，以實現有效預防心腦血管事件的發生。

3 降壓藥物治療現狀

3.1目標血壓值 治療高血壓的重要目的是最大限度降低心血管疾病的致死率、病殘率。心血管疾病的發生與血壓呈相關連續性，正常血壓范圍無所謂的最低閥值，將血壓降至最大耐受程度即可。相關研究顯示，血壓控制在138/83 mmHg 以下心血管事件的發生率最低[3-5]。

3.2聯合治療 聯合治療利于各種主要血壓維持機制，消除了因個體差異引起的藥物不良反應，可添加或補充藥理作用，中和不同藥物引起的不良反應，預防院內單藥治療血壓降低觸發的代償反應，使臨床藥物治療不良反應降到最低。同時聯合治療具有安全有效降低、減少不利效應，對靶器官具有保護作用。

目前，聯合治療高血壓的主要原則是選擇藥動力學與藥效可互補、保護靶器官、減少不良反應、避免聯合應用降壓原理相近的藥物，治療方法簡單，藥費低，可長效、持續聯合應用的藥物。WHO主張的合理藥物聯合方案：利尿劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、利尿劑與血管緊張素II受體抑制劑（ARB）、利尿劑與β受體阻滯劑、鈣拮抗劑與ACEI、鈣拮抗劑與ARB、β受體阻滯劑與α受體阻滯劑[6]。

3.3降壓藥物再評價 利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑是臨床建議使用的一線降壓藥物。隨著近年來臨床不斷的研究，我們對以上降壓藥物應進行再評價。

3.3.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑通過降低血壓、心率，預防和降低心血管并發癥，是臨床一種特殊的心動過緩或竇放結抑制劑。同時部分β受體阻滯劑可促進內皮細胞釋放一氧化氮，擴張血管，最終發揮良好的治療效果。

3.3.2 α受體阻滯劑 α受體阻滯劑與利尿劑比較，其治療高血壓心血管事件顯著增多，特別是心力衰竭，因此α受體阻滯劑預防心力衰竭的效果差與利尿劑。

3.3.3鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑治療高血壓安全有效，可減少卒中的發生率。同時具有抗動脈粥樣硬化的作用，但是對冠心病、心衰方面疾病的預防效果不如β受體阻滯劑、利尿劑。

3.3.4轉化酶抑制劑 轉化酶抑制劑治療糖尿病高血壓患者，其心肌梗死、心力衰竭發生率明顯低于服鈣離子拮抗劑患者。研究證明雷米普利對心腦血管疾病有預防作用。但是目前無足夠的臨床驗證表明新型ACEI可取代傳統的卡托普利、依那普利。

3.3.5血管緊張素Ⅱ受體抑制劑 ARB治療高血壓具有顯著的優點，可以通過受體水平完全阻斷各種途徑生成的血管緊張素II作用，并且具有選擇性僅作用于血管緊張素II1型受體，不會對其他受體的介導作用產生影響。同時不會對激肽系統產生影響。該類藥物中氯沙坦具有尿酸排泄作用。

4 高血壓治療展望

4.1臨床研究 高血壓臨床實際治療過程中，大部分患者需要使用2種或2種以上降壓藥物才能實現將血壓降至靶血壓水平的目的。多數臨床試驗主要以單藥治療高血壓對對心血管事件的影響，只有部分試驗中患者血壓控制良好，實際上該部分患者服用多種降壓藥物，因此該研究結論存在一定的局限性。臨床目前ONTARGET 及ASCOT 試驗首次聯合治療對心血管事件的影響進行了研究。目的是比較在高危糖尿病患者中，單獨使用替米沙坦和單獨使用雷米普利以及兩者聯合應用時的益處[7]。

4.2新藥開發 傳統的中樞降壓藥都是通過刺激α2受體，引起交感神經傳出活動下降而實現降壓的效果。α2受體具有降壓效果，但是會出現嗜睡等不良反應。研究提示α2受體主要會存在于孤束核與藍斑核，而延髓腹外側核主要是I1-咪唑啉受體，只參與降壓，不引起嗜睡。隨著不斷的研究和，第二代中樞降壓藥，例如莫索尼定、利美尼定通過興奮中樞I1-咪唑啉受體，以減少中樞交感神經遞質的釋放，最終發揮降壓的作用[8-9]。

目前，臨床上作用于腎素-血管緊張素系統的藥物主要有兩類，一類是緊張素轉換酶（ACE），一類是血管緊張素1型（AT1）受體拮抗劑。ACE抑制劑具有阻止血管緊張素II的生成及其作用，并對心腎腦等器官有保護作用，會減輕心肌肥厚，保護血管內皮細胞，組織心血管病理性的重構。目前單純使用ACE抑制劑可控制輕中度高血壓患者血壓，特別是對腎素高的腎血管性高血壓患者有顯著的療效。故，臨床對于合并心衰、糖尿病高血壓，可首選ACE抑制劑治療。

AT1 受體拮抗劑治療高血壓的效果比ACE更為專一，不會影響緩激肽系統，且會組織血管緊張素II與AT1受體的結合，從而降低血壓。此外，還會促進心血管細胞增殖肥大，預防心血管的重構，進一步促進降壓的效果。臨床上ACE抑制劑與AT1受體拮抗劑治療高血壓的效果較為相似，但其作用機理上存在互補性，兩者聯合治療高血壓會增強療效。陳書忠等研究顯示，以上兩者聯合應用，短期可減輕心臟重構，降低血漿醛固酮、甲腎上腺素水平，且臨床未見不良反應增加[10]。由此，提示ACE抑制劑與AT1受體拮抗劑在治療高血壓的病理過程中具有關鍵的作用[11]，今后我們要充分應用其治療高血壓的優勢，為臨床提供可靠地參考依據。

4.3基因治療 高血壓在臨床中屬于多基因隱性遺傳病，其基因治療目前尚不可行[12]。通過臨床研究提示目的基因的尋找是治療的主要問題[13]。當前，可能的依據主要是根據患者的基因型決定使用合適的降壓藥物，但該治療方法必須在DNA實驗簡化下，并廣泛應用后才能得以實現。

5 結論

高血壓治療是一個漫長的過程，需要長期甚至終身服用將要藥物，控制血壓水平，穩定病情[14-15]。而長期服用降壓藥物容易引起各種不良反應，并且對身體重要器官也會產生毒副作用，進一步加重高血壓的發展。因此，高血壓治療要以個體化治療為原則，針對不同患者、不同病期、不同年齡階段等特點，給予科學合理的治療。同時要依據患者不同病情，及時調整治療方案，以控制血壓，減少器官損傷，預防并發癥為治療目的。

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