垂體膿腫的診斷和手術治療現狀

黃光翔+黃瑋

摘要：垂體膿腫的發病率很低，但是對患者仍有很大的威脅。隨著報道案例的增多，對垂體膿腫的臨床表現和發病機理逐漸被揭示。手術治療是首選，藥物治療的經驗不多。MRI新技術的發展對早期診斷垂體膿腫提供幫助。

關鍵詞：垂體；膿腫；手術；MRI；臨床癥狀

垂體膿腫首先由heslop在1848年報道，描述了垂體后葉感染過程[1]。Jain報道垂體膿腫發病率在所有垂體病變中 <1%[2]。引入抗生素之前，大多數垂體膿腫是進行尸檢發現的。直到今天，垂體膿腫在病理診斷前，正確的臨床診斷仍然困難重重。以往的文獻報道，以個案報道為主，最近liu報道有12例病例[3]。

1 垂體膿腫的病因和分類

垂體膿腫形成原因可分為4類。

1.1第一種類型是先前存在病變，后形成膿腫。經統計先前存在病變中垂體腺瘤占11.4%，拉克氏囊腫占5.4%，顱咽管瘤占5%，<1%的是白血病和淋巴瘤[4]。垂體合并腫瘤易受感染和垂體血運循環受損、免疫障礙等因素相關。有人主張對垂體病變改變血流動力，容易聚集血液中的感染因子。加上腫瘤破壞血運，垂體抗感染能力下降，使垂體膿腫形成[5]。

1.2第二種是細菌直接擴散或血播擴散，常見于蝶竇炎、腦膜炎、海綿竇炎，骨髓炎、持續腦脊液鼻漏等原因。一種推測是因蝶竇和垂體共用靜脈引流，蝶竇感染播散到垂體。或者蝶竇炎癥侵犯鞍底骨質，形成骨髓炎，遷延至垂體[6]。

1.3第三種是醫源行來源，包括蝶竇入路和經蝶手術并發癥，如術后出現腦脊液滲漏，引起繼發感染。或蝶竇內形成囊腫，繼發感染，手術破壞鞍底骨質，導致垂體感染[7]。

1.4第四類找不到潛在創口或感染部位。考慮和垂體手術后或垂體放射治療后的垂體功能減退，導致基本免疫功能低下狀態，或長期服用大劑量激素導致全身免疫系統抗感染機制的減退相關[8]。

2 垂體膿腫的病原學

細菌是最常見，檢出率最高的病原體。葡萄球菌或鏈球菌最常見，占30%；腦膜炎球菌，大腸桿菌，沙門氏菌，分支桿菌也被培養出[9]。病例中還有8%真菌感染，包括曲霉菌、念球菌、芽生菌。在長期激素替代的患者，免疫抑制的情況下，寄生蟲、囊蟲病、包蟲病也有報道[10]。

手術發現膿腫，但沒培養出生物，一些作者認為屬無菌性膿腫，是垂體卒中或垂體腫瘤梗死后的液化壞死物，也有人認為術前抗生素使用導致細菌死亡，產生無菌性膿腫[11]。

3 垂體膿腫的主要臨床表現

最常見臨床特點膿腫有頭痛，存在于90%的病例，和膿腫形成后鞍膈內壓力高，及其炎癥刺激因子刺激腦膜引起[5]。其他臨床癥狀垂體膿腫包括：視力障礙（34%），發熱（28.9%），垂體功能減退（21%），各種激素改變（13%），腦膜炎（9%），顱神經麻痹（8.5%），眼肌麻痹（5%），眼球突出（3%）[12]。

4 垂體膿腫的血液和內分泌檢查

大部分垂體膿腫沒有高發熱、周圍血中白細胞增高等感染指標，和其他部位膿腫表現有差異，也對垂體膿腫診斷造成困難。Safee報道垂體膿腫引起高熱的原因，常是合并顱內感染、或為蝶竇炎、中耳炎引發的[13]。血液檢測顯示血沉和C反應蛋白增高。腦脊液檢查可顯示輕度細胞增多，血糖水平正常或降低，或蛋白水平升高。

內分泌檢查常顯示高泌乳素血癥和垂體后葉素低。垂體膿腫壓迫和破壞垂體組織，常導致為垂體前葉功能低下和垂體后葉功能障礙所致的尿崩癥[5]。在文獻中zhang認為尿崩癥的發病率，垂體膿腫要高于垂體腺瘤，可作為鑒別指標[9]。

5 垂體膿腫影像學

垂體膿腫X線提示蝶鞍骨質受侵犯、擴大，蝶竇不透明；CT顯示鞍區低密度囊性變，囊壁無鈣化，增強囊壁可見環形強化；MRI T1呈灰質，T2呈液體高亮度，T1增強外周邊緣增強[14]。雖然垂體膿腫展示與減少表觀擴散的高信號強度系數（ADC），壞死腫瘤上顯示一個低信號DW圖像和較高的ADC值報道彌散加權成像序列證明可鑒別垂體膿腫和垂體腺瘤[15]。

6 垂體膿腫的手術治療

垂體膿腫治療建議手術引流、抗生素治療和激素替代互相結合。單純采用藥物治療垂體膿腫難以治愈，zajjari報道了一例[16]。手術治療垂體膿腫是安全和有效的，手術成功的關鍵主要徹底清除膿腫與合理引流.手術方式常見開顱膿腫清除和經鼻碟垂體膿腫清除術。大多學者認為首選手術方式為經鼻蝶竇入路手術[2]。此入路手術可以最大限度的減少膿腫污染蛛網膜下腔，預防感染擴散，避免對視神經的騷擾；也可對蝶竇及其周圍的炎性病灶予以處理，方便引流可減少膿腫復發。

內鏡下經蝶入路治療由一個或兩個鼻孔，蝶竇口咬開并清除蝶竇粘膜。0°或30°內窺鏡觀察蝶竇解剖結構，可看到蝶鞍前壁、視神經和頸內動脈突起，能準確、安全的去除病變。是手術結束時不用鼻腔填塞[2]。

7 垂體膿腫的抗生素治療

一旦懷疑垂體膿腫或手術中確診，抗生素治療應盡快開始。使用廣譜抗生素可有效治療革蘭陰、陽和厭氧菌，直到培養出病原體[7]。抗生素治療劑量需按腦膜炎劑量治療。

8 垂體膿腫的激素治療

患者術前激素水平普遍低下，術前將激素調整至正常有助于減少術中和術后的并發癥。研究發現，手術激素恢復情況，主要取決于術前垂體損傷程度[11]。術前垂體功能正常，術后容易回復正常。術前內分泌混亂，術后少有完全回復，需繼續激素補充。

9 垂體膿腫的復發因素

合并有免疫系統相關疾病史，明顯的性腺、腎上腺和甲狀腺功能低下，蝶竇氣化不好者，術后容易復發[17]。

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編輯/翟辰萬