醫(yī)囑閉環(huán)管理對(duì)護(hù)理給藥安全的影響

王婷婷+王敏+傅根蓮

摘要：醫(yī)囑執(zhí)行一直是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的核心，其能否正確的執(zhí)行直接關(guān)系到患者安全，尤其是給藥安全。如何實(shí)施閉環(huán)管理以正確執(zhí)行給藥醫(yī)囑，同時(shí)保障信息技術(shù)系統(tǒng)的高效穩(wěn)定運(yùn)行，保持護(hù)士的慎獨(dú)精神是保障給藥安全的核心關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：醫(yī)囑管理；閉環(huán)；給藥安全

Abstract：Executive order has been the core of the whole medical activity and its ability to correct execution is directly related to patient safety， especially to drug safety. How to correctly implement the prescriptions to implement closed-loop management， while ensuring the efficient and stable operation of information technology systems， keep nurses Shendu spirit is the guarantee to the core and the key of drug safety.

Key words：Physician order managemen；Closed-loop；Administration safety

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)不斷推進(jìn)，護(hù)理臨床實(shí)踐的諸多流程得到迅速改進(jìn)推廣和使用，不僅提高了工作效率，更重要的是護(hù)理安全得到全面提升，尤其是給藥安全[1]。我院很早就開(kāi)始使用醫(yī)囑HIS系統(tǒng)，10余年來(lái)不斷的對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化，尤其是2013年12月以來(lái)，我院將醫(yī)囑閉環(huán)管理作為專(zhuān)項(xiàng)工作，通過(guò)流程梳理、擴(kuò)展信息化工具的手段[2]，有效推進(jìn)護(hù)理移動(dòng)工作站，各系統(tǒng)之間緊密連接，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)問(wèn)題上的流程閉環(huán)管理，確保了護(hù)理安全。現(xiàn)就護(hù)理給藥的閉環(huán)管理報(bào)告如下。

1 方法

在患者入院后，由住院中心將患者相關(guān)信息輸入電腦終端，包括姓名、年齡、性別，診斷，住院號(hào)，由此產(chǎn)生該患者的相關(guān)條形碼腕帶，作為唯一身份識(shí)別標(biāo)志。

護(hù)士在患者入院后，利用PDA掃描腕帶，讀取相關(guān)信息后，進(jìn)行體征收集，并錄入，醫(yī)生應(yīng)用移動(dòng)PAD[3]（小米A0101）查房，可查詢到患者的檢驗(yàn)化驗(yàn)影像及護(hù)理相關(guān)記錄，直接在PAD上開(kāi)具醫(yī)囑，電腦自動(dòng)彈出新醫(yī)囑提示；主班對(duì)新醫(yī)囑進(jìn)行核實(shí)后，發(fā)送到藥房系統(tǒng)，由藥房系統(tǒng)對(duì)用藥的濃度、劑量、時(shí)間、方法進(jìn)行審核，確保用藥的臨床安全，同時(shí)對(duì)藥物醫(yī)囑進(jìn)行分流：口服藥進(jìn)入自動(dòng)包藥系統(tǒng)，包藥系統(tǒng)采用日本進(jìn)口自動(dòng)包藥機(jī)，產(chǎn)生相關(guān)識(shí)別條形碼；靜脈用藥則進(jìn)入靜配中心進(jìn)行打印標(biāo)簽，全院統(tǒng)一配置；肌肉注射用藥則由靜配中心打包發(fā)藥，病房自行化液，這樣不論是口服藥，靜脈用藥還是肌注、外用藥每一份用藥均有單獨(dú)的執(zhí)行條碼；隨后藥房打印總單，發(fā)至病房。

病房先對(duì)藥物進(jìn)行收藥掃描，核實(shí)總數(shù)后，逐一對(duì)藥品條形碼進(jìn)行PDA刷條形碼[4]，確保每一份藥品均已到位，如未收到該藥或重復(fù)掃描，PDA界面均會(huì)有相關(guān)提示；最后，執(zhí)行藥物時(shí)由護(hù)士使用PDA先對(duì)藥物進(jìn)行掃描，再刷患者的手腕帶，信息核實(shí)后跳出相關(guān)界面并發(fā)出確認(rèn)聲，由此完成藥物從醫(yī)生開(kāi)具到護(hù)士核對(duì)、藥房確認(rèn)最后到護(hù)士執(zhí)行的的整個(gè)閉環(huán)無(wú)縫執(zhí)行管理。

同時(shí)，整個(gè)系統(tǒng)還有追溯機(jī)制[5]，PDA不但可以提示該患者當(dāng)天剩余多少液體以及當(dāng)天實(shí)際用藥情況，還可對(duì)該患者整個(gè)住院期間所有的用藥進(jìn)行回顧性追蹤，從而確認(rèn)用藥的可靠性，可有效還原事實(shí)真相，消除患者疑慮，很大程度提高了患者的用藥安全。

2 結(jié)果

2.1 歷年醫(yī)院出院人次及給藥錯(cuò)誤件數(shù) 見(jiàn)表1。

2.2 2015年給藥錯(cuò)誤事件具體原因分析 歷年醫(yī)院出院人次及給藥錯(cuò)誤件數(shù)分析可以得出：隨著使用醫(yī)囑閉環(huán)管理的實(shí)施，給藥錯(cuò)誤事件逐年減少，2014年與2013年比較、2015年與2014年比較，出院人次有所增加，但給藥錯(cuò)誤事件卻均有下降，統(tǒng)計(jì)有顯著差異（P<0.01）。具體原因：

2.2.1患者結(jié)賬當(dāng)日出院時(shí)帶藥來(lái)不及發(fā)放，次日來(lái)取，已無(wú)其相關(guān)條形碼可以掃描，護(hù)士沒(méi)有啟用追溯系統(tǒng)，也沒(méi)有三查七對(duì)，以至于錯(cuò)誤。

2.2.2中藥發(fā)放時(shí)，患者住院號(hào)的尾號(hào)是11，發(fā)給11床，沒(méi)有核對(duì)姓名。

2.2.3該是夜間20：00的液體沒(méi)有輸注，護(hù)士也沒(méi)有對(duì)自己班內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)匯總，以至于遺漏。

2.2.4有過(guò)敏史的患者又做了同類(lèi)藥物皮試，并進(jìn)行了輸注，次日責(zé)任制才發(fā)現(xiàn)其有嚴(yán)重過(guò)敏史，立即停藥。

2.2.5應(yīng)為明日用藥，護(hù)士刷取條形碼時(shí)也提示是明日，護(hù)士當(dāng)時(shí)沒(méi)有在意，以致重復(fù)給藥。

2.2.6中藥發(fā)放時(shí)，把19床的中藥發(fā)給了鄰床20床。

2.2.7本該是16床的用藥，護(hù)士也進(jìn)行電子掃描，但是界面提示不是該患者，PDA發(fā)出的聲音也是不一樣的，當(dāng)事人沒(méi)有在意。

2.2.8中藥發(fā)錯(cuò)，將43床的中藥發(fā)給42床了，以至于42床誤服中藥。

3 討論

我院早在2000年初就已經(jīng)完成對(duì)住院醫(yī)囑處理的電子化，支持醫(yī)囑從醫(yī)生開(kāi)具到護(hù)士執(zhí)行到藥房擺放的管理，在使用過(guò)程中，我們也較早的摒棄了醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄，均使用電子執(zhí)行單，一定程度上減輕護(hù)士的工作量，也確實(shí)減少醫(yī)囑的核對(duì)環(huán)節(jié)，但是床旁確認(rèn)環(huán)節(jié)卻因各種客觀因素一直沒(méi)有納入電子化管理[6]。真正執(zhí)行閉環(huán)管理還是從2013年12月開(kāi)始，整合HIS系統(tǒng)，醫(yī)生工作站以及護(hù)理工作系統(tǒng)，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管以及床旁PDA的掃描確認(rèn)，并不斷改進(jìn)，建立完整的醫(yī)院管理系統(tǒng)，做到醫(yī)囑開(kāi)出到最后執(zhí)行無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)真正的閉環(huán)管理。前期加強(qiáng)培訓(xùn)，先選擇部分病區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣，最后落實(shí)到每一個(gè)病區(qū)。

所謂"閉環(huán)管理"是相對(duì)于"開(kāi)環(huán)"而言的，兩者均來(lái)自于自動(dòng)控制領(lǐng)域概念[7]。醫(yī)囑的閉環(huán)管理就是圍繞整個(gè)醫(yī)囑管理系統(tǒng)，將醫(yī)囑從下達(dá)、核對(duì)一直到執(zhí)行以及結(jié)果的監(jiān)控或反饋形成一個(gè)運(yùn)行管理系統(tǒng)，形成閉環(huán)結(jié)構(gòu)，從而保障醫(yī)囑的正確落實(shí)。我院的閉環(huán)系統(tǒng)是以C/S客戶機(jī)/服務(wù)器的架構(gòu)模式，整個(gè)應(yīng)用程序是利用PB編程的多層技術(shù)架構(gòu)。執(zhí)行床旁掃描確認(rèn)環(huán)節(jié)時(shí)，護(hù)士遇到最多的問(wèn)題是無(wú)線信號(hào)不穩(wěn)定，容易掃描無(wú)果或確認(rèn)不執(zhí)行。2013年啟動(dòng)閉環(huán)管理PDA掃描時(shí)，時(shí)有網(wǎng)絡(luò)無(wú)信號(hào)以致界面會(huì)沒(méi)有提示，導(dǎo)致護(hù)士以為藥物是對(duì)的，其實(shí)是系統(tǒng)沒(méi)有反應(yīng)，造成一起給藥錯(cuò)誤；此外，PDA還存在著電板使用壽命較短，為了方便臨床工作，需要信息人員盡量做好硬件保養(yǎng)和維修，調(diào)節(jié)信號(hào)，維持整個(gè)系統(tǒng)高效運(yùn)作[8]，這樣才能更好地為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全提供保障。

用藥安全是醫(yī)院管理十大安全目標(biāo)之一[9]，一旦發(fā)生錯(cuò)誤，將給醫(yī)患雙方均造成不可預(yù)估的損失。我們對(duì)2013年至2015年11月的給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行回顧分析時(shí)就能清楚的發(fā)現(xiàn)，實(shí)行醫(yī)囑閉環(huán)管理后整個(gè)醫(yī)院給藥錯(cuò)誤較上一年明顯減少，由最高的33起下降至2015年的8起，數(shù)據(jù)分析中也能發(fā)現(xiàn)2014年是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。2013年年底閉環(huán)管理系統(tǒng)是先在部分病房開(kāi)始試行，這些相應(yīng)病區(qū)的給藥錯(cuò)誤事件也隨之下降。在系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行2年之后的2015年一共發(fā)生8起給藥錯(cuò)誤，見(jiàn)表2。1起是有過(guò)敏史的患者做了同類(lèi)藥的皮試，并給予靜滴，雖無(wú)不良反應(yīng)，責(zé)任制跟蹤時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以系統(tǒng)做了相關(guān)補(bǔ)丁工作，在開(kāi)具相關(guān)醫(yī)囑時(shí)電腦界面會(huì)提示相關(guān)過(guò)敏史，對(duì)給藥安全做了前饋控制[10]；另外，我院是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中醫(yī)中藥也是較為主要的診療手段，今年有3起中藥發(fā)放錯(cuò)誤，門(mén)診已啟用相關(guān)條形碼刷取，很好的避免類(lèi)似事件發(fā)生，所以，下一步的工作重心是將病區(qū)的中藥發(fā)放納入閉環(huán)管理；1起是身份有誤，界面提示不是該患者藥品，護(hù)士在實(shí)際操作時(shí)沒(méi)有引起重視；2起是時(shí)間不對(duì)，造成重復(fù)給藥，護(hù)士在事后承認(rèn)當(dāng)時(shí)界面提示是明日給藥，沒(méi)有在意；還有1起是出院后的藥品發(fā)放，電腦具有追溯系統(tǒng)，但是當(dāng)事護(hù)士卻沒(méi)有好好核查確認(rèn)，憑著想當(dāng)然從而導(dǎo)致了錯(cuò)誤的發(fā)生，這也是我們?cè)趫?zhí)行過(guò)程中要注意的細(xì)節(jié)。給藥幾乎是每位護(hù)士每天要做的工作[11]，現(xiàn)代化的信息技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用確實(shí)可以減輕護(hù)士的工作壓力，減少流程核對(duì)，節(jié)約時(shí)間，簡(jiǎn)化工作環(huán)節(jié)，助推了患者給藥安全，但在實(shí)際的執(zhí)行過(guò)程中保持慎獨(dú)仍是護(hù)士不可或缺的職業(yè)精神。

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編輯/周蕓霏