臨床實習前進行內科強化培訓分析

張亞莉+楊嵐+宋政軍

摘要：傳統的高等醫學教育模式在過去的幾十年中為醫學人才的培養起到了積極的作用，但隨著國際化進程的逐漸深入以及社會醫療模式和人民群眾健康需求的變化，高等醫學教育模式正面臨著不斷更新和改革的態勢。為了探索提高臨床醫學生臨床工作勝任能力的可行的教學模式，對我院2011級八年制即將進入臨床實習的醫學生進行了內科相關知識及四大穿刺的強化培訓并按OSCE進行考核，現將實行該教學改革的意義及體會進行總結。

關鍵詞：醫學生；工作勝任能力；教學模式

Abstract：The traditional mode of higher medical education has played a positive role in the cultivation of medical students in the past several decades. However， with the deepening of internationalization process and the changes of the social and medical model， the higher medical education model is facing the trend of renewal and reform to meet the health care needs of people. In order to explore the feasible teaching model to improve the clinical competence of interns， in our hospital we conducted intensive training including internal medical knowledge and four basic puncture techniques in eight-year program medical students enrolled in 2011 who were soon to begin the clinical practice. Also we made the assessment of the training according to the practice OSCE standards. Here， we sum up the significance and experience of this teaching model reformation.

Key words：Medical students； Clinical practice competency；Teaching model

隨著社會的發展，人類的進步，人們對身體健康的要求越來越高、更希望能健康長壽，這就要求培養出一代又一代的高素質的醫學人才，探索疾病的病因、發病機制，同時也需要培養具有高水平的臨床醫生，為人類的健康、醫療事業貢獻。臨床醫學是一門實踐性非常強的學科。在我國目前的教育體制下，同樣學位， 醫學院校臨床醫學系學制較長，這是因為這些學生走出學校就是一名醫師，要能擔負起救死扶傷的重任，需學習大量的醫學理論課程及見習課，在成為一名真正的醫生前需要有1年的臨床實習期以便為以后的工作打好基礎，因此對醫學生的培養是非常重要的工作[1]。

醫學是實踐性極強的學科，臨床實習是醫學教育極其重要的組成部分。對學生而言，實習是基礎理論、基本知識和基本技能相互轉化的特殊階段，成效高低直接反映出今后職業生涯中的倫理道德、專業技術水平和責任感，對醫學院校來說，實習成效是檢測、考核教育教學質量最重要的標準[2]。臨床思維能力是臨床醫生診斷和治療患者疾病的思維能力，是臨床醫生最為重要的基本能力之一。雖然臨床思維能力對臨床醫生的重要性沒有受到質疑，但在當前的醫學教育中，存在著一種輕視臨床思維的趨向。尤其是由于現代科學技術的發展及其在臨床上的廣泛應用，臨床醫生的實際能力，除了其專業知識、臨床經驗之外，在很大程度上取決于他的臨床思維方法，思維方法的正確與否，直接關系到一個醫生的成長，關系到醫療質量的好壞[3]。怎樣能使學生盡快全面掌握臨床工作，我們進行了教學改革以探索更好的、實際可行的教學模式。

1 新教學的特點

1.1針對即將進入臨床實習前的臨床醫學生，這些學生需要盡快的適應臨床工作，做好角色轉化（即有學生-醫師）。

1.2所涉及的內容是臨床急需要掌握的，但診斷學教學中因學時問題未講授的。

1.3實際操作能力的培訓。

2 教學的內容

2.1問診培訓 問診是診斷學中非常重要的一部分，是醫師通過對患者或相關人員的系統詢問獲取的病史資料，經過綜合分析而做出臨床判斷的一種診法，問診是病史采集的主要手段，是每一個臨床醫師必須掌握的基本功。通過問診所獲取的資料對了解疾病的發生、發展，診治經過，既往健康狀況和曾患疾病的情況及對目前所患疾病的診斷具有極其重要的意義，解決患者診斷問題的大多數線索和依據即來源于病史采集所獲得的資料，然而在實際教學過程中存在著很多問題，比如有時候病源少而實習學生多，或需強化學習，需反復詢問病史，這樣就會增加患者的精神負擔。

有些疾病的發生具有明顯的季節性，也有一些患者的依從性差，不配合教學，大大影響臨床教學工作及教學效果[4]。SP又稱為模擬患者（Simulate Patients），是指從事非醫療工作的正常人或輕癥患者經過標準化、系統化培訓后能準確的表現患者的臨床癥狀、體征并能詳細的描述病史而且能接受臨床檢查者，為醫學生提供練習及培訓的機會[5]，本次培訓中強調是醫患溝通技巧。本次考核用SP給學生提供一個模擬真實患者的問診鍛煉機會[6-7]。

2.2體格檢查培訓 作為一名合格的臨床醫師，規范化查體是必須掌握的，盡管學生在學診斷學時學過，但系統查體及重點查體一定需結合臨床，在培訓中我們邀請具有非常豐富教學經驗的教授進行授課，并系統示范，糾正學生查體中存在的手法錯誤。

2.3內科四大穿刺的培訓 胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰穿在臨床診斷過程中起到非常重要的作用。鑒別積液的性質，協助疾病的診斷以及治療都是非常重要的，因此是內科醫師基本技能，作為住院醫師必須規范掌握。但因在當時學習過程中受各種條件限制或時間較長遺忘等原因，培訓前進行考核，成績非常不理想，以這樣的狀態進入臨床工作將會給工作帶來很大的困難，針對該項，安排了大課講授，從與患者家屬或患者的談話、適應證、禁忌證、術前準備、術中、術后、操作過程的注意事項等進行系統培訓，隨后還安排電腦上模擬操作培訓、手把手的實戰培訓，并安排學生練習時間（教師輔導），經過反復的培訓后再進行考核（按照OSCE）。

2.4緊密結合臨床需要進行相關培訓

2.4.1醫患溝通 許多醫患矛盾是由于溝通不到位引起的，而在診斷學教學中主要強調的是問診技巧，因此進行了醫患溝通方面的詳細培訓。同時告知學生如何面對角色轉化，由學生轉化為醫師，一定要有擔當及責任。圍繞溝通中的主要因素（患者、 醫師、信息、環境等）進行分析，列舉實例，深受學生喜歡。

2.4.2診斷思維的培訓 進入臨床后需要將以前所學的理論知識與臨床結合，涉及大量的診斷與鑒別診斷，每一個患者的病情變化未必都是按照典型疾病的臨床表現、病情演變而變化的，如果一個患者的檢查結果不能用你所診斷或考慮的疾病解釋時，該怎么辦？這樣的諸多類似問題進行講授。

2.4.3病歷的規范要求及病程記錄的書寫 一定要規范、實事求是的書寫病歷及病程，詳細的進行培訓，主要包括第一次上級醫師的查房記錄、各種談話記錄、操作記錄等的書寫，這些是在診斷學教學中不講的內容（因教學時間關系），但是是進入臨床后急、極需要掌握的技術。

2.4.4內科工作程序 首先需要學生明白進入臨床后每天有應該干什么？什么時間做什么事情等，要有合理的安排，有計劃，不盲目。

2.4.5心電圖、影像學閱片培訓 從閱讀的基本要求、正常表現以及常見疾病的表現及相關鑒別診斷進行詳細培訓。

3 考核及效果

3.1考核 問診、體格檢查、內科穿刺按照OSCE進行，并通過分析調查問卷。

3.2成績分析

3.2.1問診 培訓前后的成績分別是：73.60（65.80～78.30）分、80.00（70.50～85.00）分，兩組比較具有統計學意義，Z=-2.647，P=0.014，提示培訓后較培訓前明顯提高。

3.2.2體格檢查 培訓前后的成績分別是66.70（41.12～74.00）分、74.00（63.00～83.00）分，兩組比較具有統計學意義，Z=-2.406，P=0.016，提示培訓后較培訓前明顯提高。

3.2.3內科四大穿刺 培訓前后的成績分別是（40.21±3.3）分、（86.5±11.8）分，75分以上者35人，占94.6%，僅有2人不及格，兩組比較，具有統計學意義，兩組比較具有統計學意義，t =-19.891，P=0.000，提示培訓后較培訓前明顯提高。

3.2.4調查問卷分析 在整個培訓過程中，教師及學生們的熱情都非常高。有關培訓在對實際工作能力的幫助、學習興趣、教學模式的滿意度、教學效果、是否喜歡這5個方面進行調查，結果提示，5個方面均獲得非常好的評價，非常好 （或非常有幫助））及很好（或很有幫助），平均占93.72%。

3.2.5督導專家及教師評價 一致認為，該教改項目是在醫學生即將進入臨床實習前所設置的，以使其盡快適應臨床工作，提高實際工作能力為目的。所涉及的課程均是實際工作非常需要，前期學習期間未學習過的技能，經培訓學生問診、查體技能取得了很好的效果，基本操作技能具有非常明顯的提高。具有非常重要的意義，值得廣泛推廣。

4 體會

4.1在培訓過程中發現很多問題，如果不進行培訓，學生進入臨床，將很難很快適應臨床工作，會給自己帶來困惑。

4.2培訓的內容是臨床迫切需要的，經培訓后問診、體格檢查及內科四大操作的成績明顯較培訓前提高，培訓后學生的手法規范、無菌觀念加強。

4.3培訓能提高學生的臨床勝任力，減少醫患矛盾，更好的為患者服務。

4.4該教學模式對學生的實際勝任能力有非常的的幫助，也是學生喜歡的教學模式。

4.5教師及督導專家給予充分肯定。

4.6要求教師的有豐富的臨床及教學經驗并熱愛教學。

5 總結

加強診斷思維、醫患溝通、醫療文件的書寫的培訓，特別是對問診、體格檢查及內科四種基本操作的培訓，進一步強化或彌補了診斷學的教學內容，取得了非常好的效果，通過對學生的調查問卷分析，也顯示是對學生非常有幫助并且是非常喜歡的教學模式，專家、教師也給予較高的評價，因此是值得廣泛開展應用的教學模式。

參考文獻：

[1]劉鵬，趙建華，范偉力.醫學生培養目標相關研究綜述[J].西北醫學教育，2005，12（6）：623-624.

[2]劉碧翠，余新華，劉群山.醫學生實習成效下降原因分析及對策探討[J]. 中國醫學教育技術，2014，28（1）： 98-100.

[3]殷曉麗，王德炳.醫學生臨床思維能力培養探析[J].中華醫學教育雜志， 2014 ，34 （1）：10-13.

[4]Rethans JJ， Grosfeld FJ， Aper L， et al. Six formats in simulated and standardized patients use， based on experiences of 13 undergraduate medical curricula in Belgium and the Netherlands [J].Med Teach， 2012，34（9）：710-716.

[5]Petrusa ER. Taking standardized patients based examinations to the next level [J].Teaching and learning in medicine， 2004， 16（1）：98-110.

[6]張亞莉，馮婕，李燕等.標準化患者在問診教學中的效果分析[J]，中國高等醫學，2014，11：77-78.

[7]Mary W 等著，王青譯.標準化患者在醫學教學中的應用十年文獻回顧[J].復旦教育論壇，2009，7（6）：92-94.

編輯/蔡睿琳