自體肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位臨床療效分析

金玉林　張偉　李小鵬

【摘要】 目的：探討關節鏡輔助下自體肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位的臨床療效。方法：回顧性分析2014年6月-2016年3月在本科收治復發性髕骨脫位患者19例，手術采用關節鏡下外側副韌帶松解，取同側腘繩肌腱重建內側髕股韌帶。術后正規關節功能鍛煉，評估術后關節疼痛、無力、髕骨傾斜實驗、恐懼實驗等變化，術后關節功能改善采用Lyshom和Kujala膝關節評分及Insall療效標準進行評價。結果：所有患者術后均獲得隨訪，術前膝關節Lyshom評分為（68.3±1.4）分，術后（95.4±1.8）分；Kujala評分術前（63.2±2.3）分，術后（92.4±2.5）分，手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Insall療效標準，優良率達94.7%。所有患者術后關節疼痛、無力癥狀得到明顯改善，髕骨傾斜、恐懼實驗陰性，關節無再次脫位發生。結論：在把握適應證前提下，關節鏡輔助內側髕骨韌帶重建治療復發性髕骨脫位是一種不錯的手術方法。關節鏡下外側副韌帶的松解、術中雙股髕骨韌帶重建、髕骨端金屬錨釘固定、屈膝關節60°位股骨端固定增加了髕骨的穩定性，提高了手術的可靠性。

【關鍵詞】 復發性髕骨脫位； 自體肌腱； 內側髕股韌帶； 重建； 關節鏡

Analysis of Autologous Tendon Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament for the Treatment of Recurrent Patellar Dislocation Clinical Curative Effect/JIN Yu-lin，ZHANG Wei，LI Xiao-peng.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：145-148

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of arthroscopic autologous tendon reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of recurrent patellar dislocation.Method：Retrospective analysis 19 cases with recurrent patellar dislocation in our department，they were selected from June 2014 to March 2016.Surgery with arthroscopic lateral collateral ligament release， ipsilateral hamstring tendon autograft for the reconstruction of the medial patellofemoral ligament.Postoperative they were given normal joint function exercise to assess postoperative pain，weakness， patellar tilt test and fear the changes.Postoperative joint function improve was evaluated by Lyshom and Kujala knee score and Insall standard.Result：All patients were followed up，preoperative knee score Lyshom for （68.3±1.4）score，postoperative was （95.4±1.8） score；Kujala score preoperative was（63.2±2.3） score and postoperative was （92.4±2.5） score， the differences were statistically significant（P<0.05）.Insall curative effect standard， the excellent and good rate of 94.7%.All the patients after joint pain and weakness symptoms improved significantly，patellar tilt， fear the negative，no joint again dislocation.Conclusion：In to control the disease under the premise that arthroscopic medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of recurrent patellar dislocation is a good surgery method. Arthroscopic lateral collateral ligament release， intraoperative double patellar ligament reconstruction， patella end metal anchor nail fixed， flexion of the knee joint 60° with a femoral side fixation increased the patellar stability and improve the reliability of the operation.

【Key words】 Recurrent patellar dislocation； Autologous tendon； Medial patellofemoral ligament； Reconstruction； Arthroscopic

First-authors address：Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.042

復發性髕骨脫位在臨床上多見，尤其在青少年人群中，文獻[1]報道髕骨脫位率為0.058‰。脫位常發生于創傷引起的嚴重首次髕骨脫位之后，且常伴有一種或多種潛在解剖異常。非手術治療再脫位率為15%～71%[2]，手術治療該脫位的方法有100多種，大體上可分為松解緊張的外側副韌帶、伸膝裝置近端重排、伸膝裝置遠端重排、伸膝裝置遠近端重排、髕骨切除并伸膝裝置重排等，傳統手術治療復發性髕骨脫位再脫位率高。近年來，內側髕股韌帶不全被證實是導致髕骨復發性脫位的主要靜力因素，重建內側髕股韌帶治療髕骨復發性脫位效果確切。本科自2014年6月-2016年3月采用關節鏡輔助下外側副韌帶松解、取自體肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位患者19例，取得良好臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年6月-2016年3月采用關節鏡輔助下外側副韌帶松解、取自體肌腱重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位患者19例，其中男11例，女8例；年齡15～41歲，平均20.1歲；左膝關節12例，右膝關節7例。髕骨第1次脫位為創傷引起，脫位次數4～9次，平均5次。臨床表現主要為膝關節彌漫性疼痛，負重時加重、腫脹、無力、關節出槽感等。體格檢查可見大腿肌肉萎縮、髕腱附著點、內側或外側副韌帶壓痛陽性、J征陽性、恐懼實驗陽性、髕骨傾斜實驗陽性。術前X線片、CT測量Q<20°，>20°需做脛骨結節內移矯正力線，MRI顯示內側髕股韌帶有部分損傷或斷裂，髕股關節軟骨面部分損傷。在所有患者中排除習慣性髕骨脫位股骨髁發育不良患者。

1.2 方法 患者平臥位，硬膜外或全麻醉后取膝關節常規手術入路，即前內、外側入路行關節鏡檢，探查交叉韌帶、半月板、軟骨面損傷情況，應用軟骨成形術或部分半月板切除治療軟骨或半月板損傷。后取外上入路觀察髕骨運動軌跡，記錄關節活動度、髕骨傾斜度，內側及外側滑動度，關節鏡觀察下結合髕骨運動軌跡松解髕骨外側支持帶，松解范圍為髕骨上級至髕骨下級，靠近髕骨外側緣約1 cm，以手法向內松解髕骨時松緊適度為宜。自脛骨結節內側1 cm切開約3 cm，顯露腘繩肌腱，取腱器取出肌腱，肌腱以取半腱肌或股薄肌為主（筆者以取股薄肌腱為主，半腱肌保留備用），測量髕骨韌帶長度，即髕骨至股骨止點長度（男性一般為5.2 cm左右，女性4.4 cm左右），去除肌肉組織，對折，用不可吸收愛惜邦線將肌腱縫合呈y形備用，股骨端留置牽引線備用。取髕骨內側緣切開4 cm，分離至內側髕股韌帶止點，于髕骨中點及髕上1/3處去除軟組織及軟骨，磨鉆打磨至松質骨，至創面滲血，于髕骨冠狀面成15°～30°角置入直徑2.7 mm兩顆錨釘備用。分離膝關節內側結構2、3層，即髕骨內側支持帶與關節囊之間制備軟組織隧道，從該隧道置入肌腱，錨釘縫合線縫合肌腱。于股骨內上髁與收肌結節交界處切開3 cm，在二者凹陷處定位股骨止點，克氏針定位后根據肌腱直徑大小取對應鉆頭擴大骨隧道，深約3 cm，后將牽引線經導針骨隧道對側導出。置入關節鏡，觀察各個角度髕骨關節運動軌跡及對合情況，在屈膝關節60°位，維持張力在股骨內髁隧道口置入可吸收擠壓螺釘固定肌腱。后縫合緊縮髕內側支持帶，損傷的內側髕股韌帶與重建韌帶加強縫合。Q角>20°患者需型脛骨結節內移術，不納入該治療。

1.3 術后處理 術后24 h內冰敷，加壓包扎，抬高患肢消腫，切口加壓包扎。術后第2天行髕骨推移訓練、直腿抬高、股四頭肌功能鍛煉，伸膝位佩戴膝關節肢具。術后2周膝關節屈曲達60°，3周120°，4周完全屈伸關節，可部分負重，6周后完全負重，2個月后去除肢具，6個月后可參加體育運動。

1.4 療效評價 術后隨訪包括膝關節疼痛、腫脹等癥狀改善情況，髕骨恐懼實驗、髕骨傾斜實驗等體格檢查，膝關節X線片評估情況。關節功能改善采用Lyshom等[3]和Kujala等[4]膝關節功能評分及Insall療效標準進行評價，評分主要以疼痛、腫脹、支撐、絞鎖、不穩定、上下樓梯及下蹲困難等情況進行評估。

1.5 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者術后切口愈合均為一期愈合，無關節內血腫形成及感染。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為3～27個月，平均16.4個月。所有患者術后關節疼痛明顯減輕，髕骨恐懼實驗、髕骨傾斜實驗陰性，無髕骨再脫位病例。術前膝關節Lyshom評分為（68.3±1.4）分，術后（95.4±1.8）分；Kujala評分術前（63.2±2.3）分，術后（92.4±2.5）分，手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。關節評分中疼痛、腫脹、支撐、絞鎖、不穩定、上下樓梯及下蹲困難情況較術前明顯改善。按照Insall療效標準，1例膝關節因屈曲活動差為一般，優良率為94.7%。

3 討論

3.1 解剖及臨床意義 復發性髕骨脫位是一種常見的髕骨關節紊亂疾病，可發生于嚴重的首次髕骨脫位之后，尤其伴有解剖異常的膝關節[5-6]，且在屈膝關節20°～30°范圍內，髕骨易向外側脫出[7]。治療上有保守治療和手術治療，保守治療術后復發率高，傳統手術治療如外側支持帶松解、內側支持帶關節囊縫合等方法術后復發率高達17%[8]，常可見導致髕骨內脫位、髕骨運動軌跡不理想，出現軟骨損傷，再次脫位等發生。由于失敗率高，很多學者將研究轉向膝關節內側髕骨韌帶的重建[9]。從20世紀90年代起，內側髕股韌帶的重要性逐漸開始被人們所認識。內側髕股韌帶起自股骨的收肌結節向前呈扇形發散，上部纖維于股內斜肌深面向前上與股中間肌筋膜相融合，中部纖維向前與表面股內斜肌腱融合止于髕骨內側緣上部，下部纖維向前下行止于髕骨內側緣中上部。研究證實，內側髕骨韌帶在阻止髕骨外移的靜力性裝置中起主要作用，發揮50%～60%的作用[10]，在急性髕骨脫位中該韌帶損傷達95%～100%[11-12]。內側髕骨韌帶在髕骨穩定性中越來越受到重視。近年來，重建內側髕骨韌帶成為治療復發性髕骨脫位的治療趨勢，研究報道取得不錯的臨床效果[13]，本科采用關節鏡輔助下內側髕骨韌帶重建治療復發性髕骨脫位取得同樣不錯臨床效果。

3.2 手術病例的選擇 內側髕股韌帶重建適用于髕骨近端內側結構，特別是內側髕股韌帶斷裂或松弛所引起的髕骨脫位。相關學者認為，重建內側髕骨韌帶時需排除骨性發育異常[14]，如：高位髕骨、股骨外髁發育不良、髕骨形態變異、膝關節外旋畸形、Q角改變（>20°）等。筆者在選擇病例時排除了此類發育異常患者，因內側髕股韌帶重建不能糾正骨性力線異常，且該類患者需聯合施行脛骨結節內移、滑車成形或截骨矯形等。

3.3 手術技術要點

3.3.1 外側副韌帶松解 本組患者為關節鏡輔助下內側髕骨韌帶重建，常規行關節鏡檢，關節鏡下常規修復半月板損傷、關節軟骨損傷、切除過多的滑膜組織。外側副韌帶在關節鏡監視下結合評估髕骨軌跡和髕股關節動態匹配關系的恢復情況進行松解，使得松解范圍更為確切。內側髕骨韌帶重建也可通過關節鏡調整韌帶到適合張力，達到最佳的緊張度。在本組病例中，關節鏡的使用不僅使手術達到微創，對關節內其他病變的處理使得術后效果更確切，提高了關節穩定性。

3.3.2 髕骨韌帶雙束重建 臨床上髕骨韌帶重建經歷了非解剖向解剖，單束向雙束重建的轉變過程。內側髕股韌帶在髕骨內側緣止點位于髕骨內緣中上2/3，重建內側髕股韌帶時應盡可能達“解剖位”重建。單束重建與正常髕股韌帶解剖形態相差甚遠，在膝關節任何屈曲角度都不能恢復正常的髕骨運動軌跡[15]。相對于單束重建，雙束重建更接近解剖，臨床效果更確切[16]。在髕骨韌帶重建中，髕骨與股骨端的止點是手術成敗的關鍵。對于髕骨止點，Fithian等[17]選擇髕骨內緣中點和中上1/3作為雙束止點，因此種雙束重建在解剖學上與MPFL相近，且固定牢靠力學強度好，可最大程度回復MPFL的生物學功能。本組病例也選擇該止點重建，且固定采用了金屬錨釘固定術，相對于骨道擠壓螺釘固定[18]。筆者認為其具有以下優點：（1）周圍組織損傷小，操作簡單；（2）避免了制作骨隧道帶來骨折風險；（3）錨釘的尾線可將部分肌腱拉入骨道內形成腱-骨愈合；（4）相對于制作骨隧道固定，臨床效果佳；（5）骨隧道因其帶來骨折風險，骨道不易制備過大，只能取直徑相對較小的肌腱，錨釘則不受其限制，可使用直徑相對較大肌腱，增加穩定性；（6）手術中筆者置入錨釘時選擇與髕骨冠狀面成一定角度（15°～30°），減少了在同等方向上錨釘退出風險，增加了關節穩定性。對于股骨止點，Stephen等[19]認為MPFL的股骨止點最佳位置可以通過股骨遠端前后距離及比例的方法來定位。Baldwin等[20]則通過股骨內上髁后方，距離內收肌結節約1 cm，兩者所形成的凹陷為股骨止點的最佳點。本組試驗采用此法，因其定位容易操作。對于韌帶固定時屈曲角度，筆者建議在屈曲膝關節60°時固定，因為在屈膝關節60°位置時，很容易查看髕骨是否位于滑車中央，這與Nomura等[21]報道相一致。

在把握適應證前提下，關節鏡輔助內側髕骨韌帶重建治療復發性髕骨脫位是一種不錯的手術方法。關節鏡下外側副韌帶的松解、術中雙股髕骨韌帶重建、髕骨端金屬錨釘固定、屈膝關節60°位股骨端固定增加了髕骨的穩定性，提高了手術的可靠性。

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（收稿日期：2016-07-29） （本文編輯：周亞杰）