1例微導絲碎栓聯合指腹搓揉及尿激酶在PICC導管堵塞的護理

高莉

經外周置入中心靜脈導管（PICC）是指經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。近年來，PICC在臨床得到了廣泛應用，尤其是為腫瘤患者化療期間建立良好的靜脈通路，并且能有效保護血管、解除藥物對外周血管的損傷。但隨著臨床應用的增多，并發癥也逐漸增多。其中導管堵塞是導管留置過程非感染性并發癥，PICC導管堵塞發生率可高達21.3%[1]。一旦發生導管堵塞，將使其功能喪失，增加了患者精神及經濟痛苦，處理不當將引發患者及家屬不滿。有研究表明，末端開口導管的導管堵塞發生率較三向瓣膜導管高[2]。2015年10月我科1例PICC導管采用微導絲碎栓聯合指腹搓揉及尿激酶在PICC導管堵塞再通，患者順利完成6次化療后現已拔管。現護理匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者陸某某，女，50歲，診斷：直腸癌術后4 w。2015年10月4日收入本院擬行化療，10月5日患者超聲引導導下行 PICC 置管術，采用美國美德康的4Fr 聚氨酯末端開口導管，經右肘上貴要靜脈置入，X 線片顯示導管位于右側第3前肋間水平位置，置管后次日對患者采用"卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）"化療方案1周期，出院后首次來PICC門診維護時發現導管堵塞，外露導管白色導管腔內充滿暗紅色血液，無法抽取回血，推注生理鹽水有阻力。

1.2方法 發現導管堵塞后開始溶栓，取尿激酶1支（10萬 U）加生理鹽水20 ml，稀釋成5000 u/ml濃度，參照腫瘤護理學PICC堵管再通術[3]，操作者洗手，去除肝素帽，用75%酒精對導管接頭進行全方位用力摩擦消毒，換上預沖好的三通管。三通管一臂接20 ml注射器，另一側臂接尿激酶針筒。先使導管與20 ml注射器接通，回抽注射器5～6 ml形成負壓，然后迅速使三通與尿激酶針筒相通，導管內的負壓會使尿激酶溶液進入管內，同時利用左手拇指和示指指腹搓揉導管外露延長管部分，促使其內凝血碎塊溶解。

過程中每30 min重復一次，期間間斷抽出暗紅色小凝血塊，3 h后延長管內血塊已清除，導管恢復為白色。穿刺點至固定翼處導管仍為暗紅色，回吸后僅為0.3 ml液體吸入，反復抽吸無血性液體析出，判斷為連接器處堵管嚴重，再次進行洗手，揭膜，消毒穿刺部位，鋪巾，輕輕拔出導管堵管為外露4 cm段為暗紅色，拔出導管外露為5 cm，戴無菌手套左手拇指和示指指腹搓揉導管體外部分導管（接口處至穿刺點1cm處），取下三通管，取經過滅菌處理的微導絲（原美德康導管支撐導絲未用由消毒供應中心滅菌單包裝）硬性部分插入體外導管（從輸液接頭處開始至穿刺點 1 cm） 輕輕回抽導絲，抽出導絲前端附著血絲，去除血絲后再插入導絲1次，導管外觀轉為白色，消毒接口后即刻連接三通回抽血液通暢抽出血液3 ml棄去，再用生理鹽水40 ml沖洗后肝素鹽水10u/ml 5ml 正壓封管。

2 討論

2.1 PICC堵管原因分析 本患者所使用的導管為美國美德康 PICC 導管，該導管為未端直接開口式，無抗返流功能。患者為直腸癌術后1個月，首次靜脈化療結束后口服化療中，可能堵管原因。

2.1.1胃腸功能未完全恢復，其飲食結構以半流質為主，未進食鮮果蔬，便秘，排便困難，腹腔壓力增加，可致血液返流。

2.1.2血液粘稠度增高相關因素 在帶管回家休息期間，自感乏力，活動減少，血液流動緩慢；胃腸道反應；食欲下降、惡心，進食量減少，其不喜飲水。

2.1.3腫瘤患者體內腫瘤的各種代謝產物及腫瘤溶解碎片大量進入血液，使血液黏稠度增高或凝血功能紊亂而導致血栓形成[4]。Thomas等[5]研究證明，腫瘤的惡性程度越高，血栓形成概率越高，常以消化道腫瘤、肺癌、白血病、卵巢和前列腺腫瘤等常見。

2.1.4聚氨酯末端開口導管材質因素 末端開口導管堵塞發生率較三向瓣膜導管高。美國疾病預防控制中心聲明聚氨酯導管血栓的危險性高，而血栓是導管堵塞的重要誘發因素。英國血液學標準委員會（BCSH）臨床實踐指南指出，聚氨酯導管導管有更高的靜脈血栓發生率。

2.1.5護士未能正確沖封管及更換接頭 PICC導管內口開口上腔靜脈，受回心血流的虹吸作用，其管內保持著與上腔靜脈同等壓力，儲留著注入的肝素鹽水，不應有靜脈血液回流，如果封管的肝素鹽水不足，或者沖入后有外漏如輸液接頭未擰緊，造成導管內壓力低于上腔靜脈，血液回流入導管內，可能形成導管內回血或血栓。

2.1.6患者依從性差 未做到每日觀察外露導管有無回血，未及時到醫院進行及時處理，導致處理困難。

2.2尿激酶的使用及觀察 尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用。尿激酶溶栓適用于凝血功能正常無出血傾向及近期未使用尿激酶治療的患者，禁忌對象為有急性消化道出血、急性顱內出血等出血性疾病，凝血功能異常、肝功能異常等的患者。由于尿激酶用量小，導管內溶栓使用為等量置換，且在導管內未參與體循環，較少引起出血等不良反應，相對安全。但用藥期間應加強觀察患者反應，如生命體征、出血傾向。

該患者為門診患者，再通后電話隨訪4次，隨訪患者管路情況、有無導管堵管的相關可控因素、飲食飲水排便活動等情況。做好患者心理護理。指導患者每天進行自我觀察，鼓勵及時發現異常，及時處理。尿激酶對新形成的血栓起效快，效果好，對陳舊性血栓（大于7 d）無效，一般7 d內的血栓有希望再通。故堵管時間的長短也是決定血栓性堵管能否再通及再通時間的重要因素。

2.3 PICC堵管再通方法比較 導管堵塞后，可采用回抽法、肝素再通法、尿激酶溶栓法。劉為紅等[6]采用指腹揉搓配合尿激酶解除 PICC 導管堵塞，成功率有明顯提高。如見血栓堵塞位于導管接頭附近，近身端管內未見血栓時，可采用末端修剪法，即剪去接頭端導管2～3 cm，更換接頭，再抽吸沖管即可[7]。但該導管為一體式導管無法修剪，固定翼處連接導管與延長管處，材質硬，無法采用指腹搓揉細化血凝塊，加之導管堵塞時間長，血栓附著較牢，導致效果不佳[8]。endprint

本例 PICC導管堵塞患者為完全堵塞，堅固的血栓使得尿激酶無法滲入導管內發揮其藥效，該患者置管僅使用化療1周期，如果拔管則會給患者增加額外的經濟負擔及再次置管增加患者的痛苦，同時帶來對護理工作的不滿。而采用微導絲碎栓配合指腹搓揉及尿激酶法回抽導絲、可使體外堵塞血凝塊變松、變碎、易脫落亦使尿激酶與血栓接觸多，增加溶栓效果。該患者導絲插入后取出后，導管血栓已帶出清除，回抽血液即刻通暢。提高了溶栓再通的速度及成功性，減輕了患者擔心堵管無法再通的焦慮，提高了患者滿意度。

但操作中應嚴格遵守無菌原則，導絲應嚴格滅菌處理，否則將造成導管感染。同時注意動作輕柔，平直插入導絲，避免損傷導管，導絲插入不宜過長不得進入體內導管，插入體外導管（從輸液接頭至穿刺口 1 cm）處即可，操作中應回抽注射器活塞，使其呈空針狀態，再打開連接尿激酶的側通，呈負壓狀態使尿激酶溶液進入導管，應使溶栓藥物有一定的作用時間，使其再通。

PICC應用具有廣闊的應用前景，但導管堵塞卻是臨床中一個重要的問題，雖然有多種護理解決方法，PICC導管血栓性堵塞的護理，仍是防重于治。應從已知的可控因素入手如選擇合適的導管及置管方法、規范的置管及維護操作流程、指導患者導管自我觀察及導管維護健康教育，共同構建安全靜脈通路。

參考文獻：

[1]徐波，耿翠芝，林玲，等.腫瘤治療血管通道安全指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2015，5：143.

[2]李全磊， 顏美瓊， 張曉菊，等.不同PICC導管對并發癥發生影響的系統評價[J].中華護理雜志，2013，48（5）：390-395.

[3]聞曲，劉義蘭，喻效花.腫瘤護理學[M].北京：人民衛生出版社，2011：415-416.

[4]鄭春輝，王鳳，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志，2004，39（9）：700-701.

[5]Thomas M，Vesely MD.Central Venous Catheter tippo-sition：Acontinuing Controwersy[J] Vasc Interv Radi-oL，2003，14（5）：527-534.

[6]劉為紅，聞曲，鮑愛琴，等.指腹揉搓配合尿激酶處理 PICC導管堵塞[J].護理學雜志：外科版，2011，26（2）：13-14.

[7]陳海紅，鄔正娥，李靈萍，等.PICC堵管再通處理方法的臨床探討[J].解放軍護理雜志，2008，25（6B）：45.

[8]陳玉葉，陳鳳萍，鄭秀玲，等.一體式 PICC 疏通方式探討[J].護理學雜志，2009，24（5）：55.

編輯/蔡睿琳endprint