術中膽道造影在膽囊結石并膽管結石初次手術患者中的臨床應用研究

區顯立，區華輝，黎家明

（廣東省羅定市中醫院，廣東 羅定527200）

術中膽道造影在膽囊結石并膽管結石初次手術患者中的臨床應用研究

區顯立，區華輝，黎家明

（廣東省羅定市中醫院，廣東 羅定527200）

目的 探討在膽囊結石并膽管結石初次手術患者中應用膽道造影的效果。方法 選取2014年6月至2016年6月期間在我院行膽囊結石并膽管結石初次手術的患者70例，隨機分為兩組各35例。實驗組在術中行膽道造影，對照組則未行膽道造影。觀察兩組術后殘石率、手術各項指標、并發癥發生率及病死率情況。結果 實驗組術后殘石率顯著低于對照組 （P＜0.05）；實驗組術中出血量、住院時間、手術時間、住院費用均顯著低于對照組 （P＜0.05）；實驗組的近期并發癥和遠期并發癥發生率以及病死率均顯著低于對照組 （P＜0.05）。結論 在膽囊結石并膽管結石初次手術患者術中應用膽道造影，可降低術后殘石率，減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間。

膽囊結石；膽管結石；膽道造影；初次手術；臨床應用

膽囊結石是普通外科的常見多發病，臨床多采用手術治療，腹腔鏡膽囊切除術 （LC）是目前應用最為廣泛的微創手術，但LC易引發術后殘留病變 （膽總管結石殘留、膽囊殘留）和術中并發癥 （如膽管損傷）。術中膽道造影 （IOC）的應用可有效解決術后膽道結石殘留的問題，減少術中膽管損傷。本研究探討在膽囊結石并膽管結石初次手術患者中應用IOC的效果，以期為臨床治療提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月期間在我院診斷為膽囊結石合并膽管結石者70例，納入標準：①年齡＜75歲，膽囊結石初次手術者；②符合術中膽道造影指征；③膽囊結石合并或可疑膽管結石者；④無嚴重肝腎功能障礙，無上腹部手術史；⑤無急性膽囊炎、糖尿病等其他合并癥。排除標準：①術前合并嚴重營養不良；②妊娠期婦女；③合并惡性腫瘤者；④對碘過敏；⑤合并有嚴重心、肺、腦等疾病。隨機將其分為對照組與實驗組各35例。實驗組中，女15例，男20例；年齡18～85歲，平均年齡 （43.29±11.08）歲；病程2個月～32年，平均病程 （6.19±2.10）年。對照組中，女13例，男22例；年齡17～82歲，平均年齡 （43.56±10.09）歲；病程3個月～29年，平均病程 （6.22±1.87）年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術前做好充分準備，常規作碘過敏實驗，術前應準備膽道造影管、腹腔鏡膽囊切除器械、插管鉗、C型臂X線機或床旁X線機等，必要時探查膽管。膽囊管游離后，在膽囊管遠端靠膽囊壺腹處用帶鍋結扎鉗鉗夾一枚帶鎖結扎夾，以防剪開膽囊管后膽囊結石和膽汁溢出。剪開膽囊管半周備插管用，用分離鉗、造影鉗依次鉗夾住膽囊管側壁及造影管前端，經膽囊管切口插入3～5 cm，松開造影鉗后鉗夾住膽囊管，先將20 mL生理鹽水注入位于腹腔外的造影管后端接針，以明確膽囊管插管部位是否存在滲漏，若阻力較大或滲漏，說明膽囊管有小結石阻塞或有炎性團塊物體，用腔鏡鉗自下向上鉗夾推移，待管道通暢后，推注38%泛影葡胺20～40 mL，造影結束后抽盡造影劑。對照組根據術前影像檢查診斷進行手術，術中未行膽道造影。術后患者體溫持續保持正常水平，無梗阻、膽瘺等近期并發癥，胃腸功能恢復正常，無切口感染，肝、腎各項指標均正常，即可出院。

1.3 觀察指標 觀察患者術后殘石率、手術各項指標、并發癥發生率及病死率情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后殘石率比較 實驗組的術后殘石率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后殘石率比較 ［n，n（%）］

2.2 兩組各項手術指標比較 實驗組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用均顯著低于對照組 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組各項手術指標比較 （±s）

表2 兩組各項手術指標比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 出血量（mL） 手術時間 （min） 住院時間 （d） 住院費用 （元）實驗組 35 10.3±1.3* 50.2±3.6* 4.5±0.8* 3065±128.4*對照組 35 19.5±1.6 69.5±4.3 6.9±1.3 4983±200.1

2.3 兩組患者的預后比較 實驗組的近期并發癥、遠期并發癥發生率以及病死率均顯著低于對照組 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的預后比較 ［n（%）］

3 討論

LC術是治療膽囊息肉、膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要方法，但存在一個不可避免的問題，即術后膽總管結石的殘留。膽囊結石合并膽總管結石的幾率高達15%［1］，而術前的檢查（B超、CT等）均有一定的漏診率。B超是常見的檢查方式，但易受腸道氣體干擾，膽總管下端顯示率較低。CT檢查因掃描層厚，易漏診等密度或低密度結石及膽總管下端的細小結石。肝功檢查雖能顯示膽汁淤積及肝功能損傷，但難以明確病因。核磁共振胰膽管成像的檢出率較高，但費用較高，患者多難以接受，因此不能作為常規的篩查手段。IOC目前在臨床上廣泛應用，其價值在于：①膽囊切除加膽總管探查的病死率為2.5%，高于單純膽囊切除術的0.25%，尤其是老年患者［2］。對于具有膽總管探查指征的患者，IOC可明確肝內外膽管情況，避免不必要的陰性膽總管探查［3］；②IOC可幫助醫師及時發現膽管殘余結石和膽道損傷，術中同時行膽總管切開取石及中轉開腹行膽管修補，可避免二次手術；③IOC能清晰顯示肝內外膽管結構，確定變異解剖結構，如有迷走膽管、膽囊管匯入左肝管、無副肝管等，避免盲目操作造成的損傷，減少膽漏的發生。但IOC應嚴格掌握適應癥，包括：①有急慢性胰腺炎、梗阻性黃疸史，考慮膽囊排石過程，膽石癥、膽囊炎史超過5年的患者伴有膽總管結石的幾率達10%～15%［4］，為排除膽總管結石，也應行IOC；②術前檢查顯示膽總管直徑＞0.8 cm，則考慮既往有排石過程或存在膽總管結石；③術中發現膽囊內有泥沙樣結石或多發細小結石、膽囊管較粗（＞3 cm）、膽管結石者；④膽管結石主要誘因為膽管狹窄、畸形或變異，如術中懷疑膽道變異或發現膽管解剖不清應行IOC。

本研究結果顯示，實驗組術后殘石率、術中出血量、手術時間、住院時間以及近遠期并發癥發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡切除膽囊術中行IOC可預防并及時發現膽管損傷，有效降低術后膽管殘石的發生率，明確膽管解剖及變異，避免不必要的膽管探查，降低術后并發癥發生率，提高手術質量，縮短住院時間，操作方便、安全，成本低廉，具有較高的臨床應用價值。為提高IOC的成功率，在IOC過程中應注意［5］：①造影前用鈦夾將膽囊管遠端夾閉，將膽囊管剪開時不能將其剪斷，增加插導管難度；②造影器或針頭插入勿過深，避免造影劑直接進入十二指腸而導致肝內膽管顯影不良；③造影導管一般采用質地適中的硬膜外導管，利于通過膽囊管內螺旋瓣的阻礙，且造影鉗應先推注生理鹽水以排盡管內氣體，防止造成假陽性；④造影劑注入前需檢查導管口是否滲漏，且需回抽見到膽汁，確定導管是否在膽管內，從而調整造影鉗鉗夾的松緊度及導管位置；⑤造影劑泛影葡胺的濃度不可過高，以40%～50%為宜，過高會增加假陰性率。

綜上所述，在膽囊結石并膽管結石初次手術患者中應用術中膽道造影，可降低術后殘石率，減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，具有推廣價值。

[1] 吳勇,喻強.雙鏡結合選擇性術中膽道造影治療膽囊炎急性發作65例臨床分析 [J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(9):50-52.

[2] 趙志軍,項鶴彬,朱立峰,等.術中膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值 [J].肝膽胰外科雜志,2011,23(2):158-159.

[3] 區顯立,區華輝,蔡枝明,等.術中膽道造影在膽囊結石合并膽管結石初次手術患者的應用價值 [J].中外醫療,2013,32(34):58-59.

[4] 鐘貞武,鐘慧,鄔林泉,等.術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值 [J].實用臨床醫學,2011,12(11):63-64,66.

[5] 萬德禮,劉樹清,陳書忠,等.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床應用 [J].中國實用醫藥,2013,8(30):43-44.

（責任編輯：常海慶）

Study on Intraoperative Cholangiography in Initial Surgery Patients with Cholecystolithiasis Complicating Choledocholithiasis

OU Xianli,OU Huahui,LI Jiaming(Luoding Hospital of Traditional Chinese Medicine,Luoding 527200,China)

ObjectiveTo explore the effect of intraoperative cholangiography in initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis.Methods70 cases of initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 35 cases in each group.The experimental group received intraoperative cholangiography,but the control group did not.The postoperative residual stone rate,operation indicators,incidence of complications and mortality of the two groups were observed.ResultsThe postoperative residual stone rate of experimental group was significantly lower than that of control group(P＜0.05).The intraoperative blood loss,operation time,hospitalization time or hospitalization expense of the experimental group was significantly less than that of the control group(P＜0.05).The incidence of short-term complications and long-term complications and mortality of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).ConclusionsThe intraoperative cholangiography in initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis can lower postoperative residual stone rate,reduce intraoperative blood loss,lower the incidence of postoperative complications and shorten hospitalization time.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Cholangiography;Initial surgery;Clinical application

R657.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.01.0003

2016－08－13

2014年云浮市科技計劃 （醫藥衛生）項目 “術中膽道造影在膽囊結石并膽管結石初次手術患者中的臨床應用研究” （項目編號：WS1433）

區顯立 （1976－），男，廣東云浮人，本科學歷，副主任醫師，從事普通外科臨床工作。