1例肥胖癥合并擴張型心肌病胃減容術后急性心力衰竭患者的護理

朱虎林 孫 婷 韓秀娟 陳 翠

1例肥胖癥合并擴張型心肌病胃減容術后急性心力衰竭患者的護理

朱虎林 孫 婷 韓秀娟 陳 翠

肥胖癥是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，無明顯病因者稱單純性肥胖癥，有明確病因者稱繼發性肥胖癥。腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)來達到胃減容的目的是治療肥胖癥安全有效的手術方式，且對肥胖伴發的代謝性疾病有顯著的緩解甚至治愈效果，因此該術式在國內外廣受青睞[1]。我科收治1例肥胖癥合并擴張型性心肌病胃減容術后急性心力衰竭患者應用體外膜肺氧合(ECMO)救治成功?，F報道如下。

1 病例介紹

患者，男，30歲，因體重進行性加重24年，于2016年10月19日入院，診斷為肥胖癥、心功能不全、擴展性心肌病，輕度肺動脈高壓、中度三尖瓣返流，入院行代謝減重手術。既往患者因“胸悶氣促伴全身水腫”就診于我院，診斷為病毒性心肌炎、心力衰竭，予機械通氣、利尿、抗感染等對癥支持治療后好轉出院。入院后相關檢查示：身高170.5 cm，體重127.3 kg，BMI 43.8 kg/m2，頸圍44 cm，腰圍122 cm，臀圍104 cm；心電圖：竇性心律，T波輕微改變；血壓120/70 mmHg,心臟彩超顯示，雙房左室增大伴左室整體收縮活動減弱，輕度肺動脈高壓、中度三尖瓣返流，LVEF 42%(左房內徑50 mm,左室舒張末內徑62 mm，左室收縮末內徑49 mm，肺動脈收縮壓47 mmHg,右房上下徑72 mm)；胸片示心影增大，冠狀動脈CT示左前降支及右冠狀動脈少許軟斑塊，多導呼吸睡眠監測：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞型為主(重度)；垂體MRI檢查未示異常。完善相關術前準備后于2016年10月25日在全麻下行“腹腔鏡下胃袖狀切除術”手術順利，術中出血100 ml麻醉蘇醒后順利拔管，為進一步監測治療轉入ICU，入室時神志清楚，呼吸平穩，予面罩吸氧5 L/min,留置切口負壓引流管1根引出少量血性液體，入室后血常規、生化、凝血檢查未示異常，動脈血氣顯示，pH 7.23, PCO259 mmHg,PO2131 mmHg，其余正常，APACHE評分為5分。予加強呼吸循環監測，限制液體入量，抗感染、多臟器保護等治療。入室后4 h患者訴胸悶心慌，咳出大量粉紅色泡沫痰，心率逐漸快至140次/min,Bp 118/62 mmHg,SpO292%,R 36次/min,立即予氣管插管機械通氣，后血壓下降予多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，予鎮靜利尿擴血管，監測橈動脈血壓等治療，10月26日體溫升至39.8 ℃，白細胞計數為16.2×109/L，予物理降溫。10月27日予行床邊持續PICCO血流動力學監測，晚21∶42突發室顫，血壓測不出，予胸外心臟按壓，電除顫后恢復竇性心律。10月28日持續高熱至41 ℃，大劑量去甲腎上腺素維持血壓，CVP 18 mmHg,呼吸機SIMV模式輔助通氣予60%氧吸入，動脈血氣氧分壓62.5 mmHg，血紅蛋白為150 g/L,紅細胞壓積45%，白細胞計數10.6×109，綜合上述病情分析患者為心源性休克，末梢循環差，患者肥胖散熱障礙，物理降溫效果差，高熱導致心肌耗氧增加，易再次誘發室顫，應行血管內降溫，立即予行床邊ECMO(V-A模式)治療，3 d后撤離升壓藥物，后病情逐漸平穩好轉，于11月8日好轉撤機?；颊哂?016 年11月16日可下床活動，3 d后轉心內科病房治療，11月28日好轉出院。

2 護 理

2.1 患者術后的交接和持續心電監護 患者入室后安排專人護理，與麻醉師和手術室護士對患者術前術中以及術后情況進行詳細交接，核對轉運交接單內容，共同核對檢查患者目前情況，妥善安置患者。患者入室時神志清楚、呼吸平穩各指標正常，對患者進行必要的健康教育和心理護理。由于患者有肥胖癥合并擴張型心肌病，且有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)，在麻醉藥物的影響下患者咽部肌肉松弛，增加了氣道阻塞的風險，另外患者因通氣不足而引起的低氧血癥和高二氧化碳血癥的自主神經反射調節減弱，術后急性呼吸衰竭和心血管不良事件的發生率明顯增加[3]。因此應安排有經驗者專人護理，及時觀察患者和監護指標變化，并及時匯報醫師。

2.2 行ECMO治療的人力資源調配和上機配合 把患者安置在單間層流病房，調配科室ECMO護理小組成員進行專人護理，做好患者手術區域備皮，并配合手術者準備好手術器械車、無影燈、彩超機器、ECMO機器和管路等。手術前對患者給予充分鎮靜、鎮痛、肌松，維持麻醉狀態，調節血管活性藥物劑量維持好循環狀態，協助心外科醫師放置好ECMO管路并建立循環，行股靜脈-股動脈(V-A)模式治療。妥善固定各管路和電源連接線，在門口張貼標志，并限制人員隨意進出。

2.3 ECMO支持期間的護理

2.3.1 血流動力學監測 研究顯示應用ECMO治療時能迅速改善機體的組織灌注,提高組織氧攝取率，改善各器官功能狀態[4]。應用ECMO早期應盡量提高灌注血流量,血流量3.50～4.50 L/min, 維持平均動脈壓>70 mmHg和CVP 8 mmHg，血泵流量為理想心輸出量的80%，減輕心臟前后負荷，逐步下調血管活性藥物用量，減少心臟做功和氧耗，為心臟恢復贏得時間；每天行床邊彩超檢查，來評估患者容量負荷和心臟功能恢復情況，根據心臟功能恢復以及血流動力學情況，下調ECMO輔助水平[5]。治療4 d后患者心率逐漸下降并穩定在75次/min，脈壓差逐漸增大至20～55 mmHg,最終實現撤機。

2.3.2 呼吸道管理和呼吸氧合功能的監測 采用同步間歇指令通氣模式逐步過渡到CPAP模式維持患者通氣，采用密閉式吸痰管吸痰，保證呼吸通暢，嚴格遵守各項操作規范預防VAP。ECMO運行后根據血氣檢查結果，逐步調節呼吸機吸入氧濃度由100%下降至40%，患者治療13 d后自主呼吸恢復良好，予成功拔除氣管插管。

2.3.3 ECMO治療期間體溫的控制護理 患者術后持續高熱，分析認為肥胖癥患者體內容易出現異常炎性反應，在手術創傷時體內炎性反應較非肥胖患者更強烈，誘發瀑布式炎性因子釋放，從而產生高熱現象[6]。結合手術情況及術后相關檢查指標，排除感染性發熱。因患者肥胖皮下脂肪層較厚，導致散熱障礙，且患者為心源性休克，表皮血管收縮，散熱困難，物理降溫效果差，高熱易導致患者心肌氧耗增加，易誘發心率失常，ECMO治療期間采用水箱內加冰塊的方法，行血管內降溫，患者體溫逐漸回到正常水平，維持在36 ℃左右。

2.3.4 ECMO管路的觀察和護理 良好的管路固定是ECMO的正常運行的必要保證，可以直接影響血泵的流量及治療效果。可用彈力繃帶從膝上到大腿根部固定管路且松緊適宜,在接觸皮膚的管路下方墊棉墊保護皮膚以防壓瘡發生，每小時檢查管道連接是否良好，并檢查ECMO 環路中有無滲血、凝固、氣泡;氧合器有無血漿滲出等[7]。及時觀察管路有無抖動，發現異常及時匯報醫師，可用超聲檢查評估靜脈內置導管是否貼壁以及實際流量情況，每4～6 h用手電筒照射整個體外循環管路，觀察ECMO 管路有無血栓形成，有血栓形成時可見管路表面顏色深暗且不隨血液移動[8]。該ECMO期間無血栓形成。 每班應用手電筒觀察ECMO氧合器有無血栓形成, 每天檢測跨膜壓差來評估膜肺是否有血栓形成。在氧合器下方放置透明盒收集滴出的冷凝水，每小時觀察冷凝水的顏色是否清亮來評價是否有破膜情況發生，如有異常及時匯報醫師,必要時立即更換氧合器。

2.3.5 抗凝管理 ECMO需全身肝素化，應將稀釋過的肝素使用微量泵持續泵入，使ACT維持在150～200 s，APTT維持在50～70 s，每2～4 h監測1次凝血功能情況，并及時調整肝素用量。切口和置管處嚴重滲、出血可以適當減少肝素用量[2]。

2.3.6 ECMO治療期間的營養 ECMO治療患者應重視能量的供應，維持患者所需的熱卡和營養物質，必要時可輸注白蛋白和血漿。早期給予TPN持續輸注，同時避免輸注脂肪乳劑。后期待患者術后胃腸功能恢復后，及時經胃管給予腸內營養輸注，待拔除氣管插管后可嘗試經口進食。

2.3.7 預防感染 ECMO治療時由于多導管的植入，增加了患者血流感染的風險。應加強基礎護理 ，按照規范做好相關?？谱o理，在護理患者時嚴格手衛生和無菌操作。每日用加溫后的氯己定濕巾全身擦浴，同時做好監護治療設備和日常用物的清潔和消毒。遵醫囑按時使用抗菌藥物。

2.3.8 ECMO期間的鎮靜鎮痛 為了治療的順利進行和降低患者的氧耗，ECMO運行期間給予力月西和芬太尼持續泵入，維持患者Ramsay評分在2～4分[9]。在ECMO撤機后逐漸減少用量，以利于患者恢復自主呼吸拔除氣管插管。

2.3.9 并發癥的監測 對于行ECMO股動脈、股靜脈插管患者，常見的并發癥是雙下肢遠端肢體缺血，大致有如下3方面的原因：一是插管遠端股淺動脈供血不足，二是置管因素使股靜脈回流受阻，三是動脈奢灌、充血，以及抗凝不足引起的血栓子栓塞[10]。護理時應適當抬高雙下肢，保持功能位，每小時觀察雙下肢皮色、皮溫、足背動脈搏動、周徑等變化情況，記錄在護理記錄單上，有異常情況及時匯報醫師做相應的處理。

2.4 ECMO撤離護理 當患者心功能逐漸恢復，下調ECMO流速至1.5 L/min，床邊心臟彩超示LVEF 44%，心腔內未見血栓，心肌收縮力尚可，生命體征平穩，可考慮撤機， 并協助醫師撤離ECMO管路，血管縫合止血，并將機血回輸回患者體內，密切關注患者撤機后生命體征變化。

3 小 結

擴展性心肌病(DCM)是以左或右心室或雙側心室擴大并伴有心臟收縮功能減退，病情呈進行性加重，行手術治療的風險極大，相關病例和文獻報道極少，術后一旦發生急性心力衰竭治療難度大，采用ECMO作為對病變心臟的有效輔助能夠快速改善失代償期心功能不全的患者低氧血癥和循環狀態。同時具有呼吸支持功能，保障全身有效血液灌注；為心臟的進一步診治恢復贏得寶貴時間[2]。

[1] 伍 龍,張 軍.腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥的療效分析[J].東南大學學報,2016,35(4):510-513.

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[3] Kaw R，Chung F，Pasupuleti V，et al．Meta analysis of the association between obstructive sleepapnoea and postoperative outcome[J].Br J Anaesth,2012,109(6):897-906.

[4] 龍 村.體外膜肺氧合[M].北京:人民衛生出版社,2010:486-487.

[5] 劉長智,左六二,陳德珠，等.體外膜肺氧合治療急性爆發性心肌炎的臨床觀察[J].中國體外循環雜志,2015，13(3):167-170.

[6] 葉 欣,馬志強,于健春，等.肥胖癥患者行腹腔鏡可調節胃束帶術后高熱和呼吸衰竭[J].基礎醫學與臨床,2013,33(2):219-224.

[7] 田 芳,陳海君,夏 雯.1例急性重癥心肌炎病人聯合應用體外膜肺氧合主動脈內球囊反搏的護理[J].全科護理,2016,14(16):1718-1720.

[8] 龔 娜,王 靜,楊 瓊,等.無肝素化體外膜肺氧合聯合連續性腎臟替代療法搶救臟器功能衰竭患者的護理[J].護士進修雜志,2015,30(5):915-916.

[9] 龔 宏,顧海燕.不同鎮靜評分系統在危重病患者鎮靜治療中的應用觀察[J].護士進修雜志,2010,25(6):573-574．

[10]胡金曉,樓 松,龍 村.股動靜脈插管方式對下肢并發癥的影響分析[J].中國體外循環雜志,2013,11(3):172-174.

(本文編輯 劉學英)

221004 徐州市 江蘇省徐州醫科大學附屬醫院重癥醫學科

朱虎林:男，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.067

2016-12-09)