預見性風險評估在1例原發性肝癌伴門脈高壓并三系嚴重下降患者圍術期中的應用

周麗平 丁 丹 虞玲玲 賀丹丹

·個案報道·

預見性風險評估在1例原發性肝癌伴門脈高壓并三系嚴重下降患者圍術期中的應用

周麗平 丁 丹 虞玲玲 賀丹丹

肝硬化門脈高壓癥是臨床常見疾病,食管及胃底曲張靜脈破裂大出血是門脈高壓較為多見的嚴重并發癥,常引起失血性休克，危及患者生命。該病同時伴有脾功能亢進，導致白細胞計數、血小板計數、紅細胞計數、血紅蛋白等下降。白細胞是必不可缺的免疫細胞，能消滅入侵人體的病原菌，若其減少，將減弱人體對外界病原菌的抵御力，易造成感染[1]。血小板的主要功能是凝血和止血,當血小板減少至50×109/L以下，會出現明顯的無誘因的自發性出血[2]。血紅蛋白和紅細胞降低會使血液攜氧能力降低，組織缺血、缺氧，各個組織器官功能下降引起身體質量的下降[3]。我科2016年4月收治1例原發性肝癌伴門脈高壓，三系(白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白)嚴重下降患者，指標處于危急值狀態，機體虛弱，在其他替代治療效果不佳的前提下，科室醫護人員對圍術期各階段采用預見性風險評估，并制定完善的醫療護理措施，擇期行脾臟切除+肝臟微波熱凝損毀術，經精心治療與護理，無并發癥發生，住院21 d患者痊愈出院，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，45歲，2016年4月28日因原發性肝癌伴門脈高壓收住入院，經查患者大三陽，恩替卡韋抗病毒治療，HBV-DNA正常；甲胎蛋白93.9 μg/L；肝功能分級：Child-B級；肝右后葉占位2.0 cm×1.8 cm；脾臟30.0 cm×20.0 cm×15.0 cm;血常規檢查：白細胞0.71×109/L，紅細胞2.28×1012/L，血小板16×109/L，中性粒細胞0.39×109/L，血紅蛋白53 g/L，白蛋白26.6 g/L。血液科會診：骨髓穿刺造血功能正常，排除血液系統疾病；腸鏡檢查：回盲腸及直腸炎癥；胃鏡檢查：食管靜脈曲張(中下段，中度)，慢性萎縮性胃炎(胃竇部、輕度)；逐一排除導致三系低下的因素后考慮由肝硬化脾功能亢進造成。由于此例患者無法直接行肝癌微創治療，而脾臟栓風險極大療效又不確切，經全科醫護人員討論后，決定行脾切除聯合肝癌微創消融術，并制定了嚴格的圍術期計劃。術前糾正貧血以提高免疫力：輸紅細胞、血小板等，皮下注射重組人粒細胞刺激因子注射液，密切觀察患者三系的變化。于5月9日在全身麻醉下行脾臟切除+肝臟腫瘤微波熱凝損毀術。術后9 d經全體醫護人員的精心治療與護理，出院前1 d白細胞9.19×109/L，中性粒細胞6.81×109/L，血紅蛋白118 g/L,血小板411×109/L，無感染，無并發癥，患者順利康復出院。

2 護 理

2.1 術前風險評估及護理 (1)預防感染。該患者白細胞0.71×109/L，中性粒細胞0.39×109/L，屬于嚴重低下。應采取保護性隔離，給予患者住單人間，醫護人員操作時集中安排、優先操作；嚴格手衛生；戴帽子及口罩，穿隔離衣；紫外線照射消毒病室，3次/日；500 mg/L有效氯消毒劑擦拭桌面等及拖地，3次/日。(2)預防出血。該患者血小板僅16×109/L，盡量減少有創檢查和治療，穿刺后給予長時間按壓，活動時防止身體碰撞它物。認真仔細觀察患者口腔黏膜變化，觀察全身皮膚有無出血點或瘀點、瘀斑及大小便的色量及性狀等[4]。(3)預防跌倒。患者紅細胞2.28×1012/L，血紅蛋白53 g/L，白蛋白26.6 g/L，屬于嚴重貧血，有頭暈、疲乏、食欲下降、步態不穩等癥狀，容易跌倒，因此囑患者在室內活動，使用護欄床，穿防滑鞋，地上保持干燥等。(4)心理干預。患者白細胞嚴重減少，常出現恐懼、情緒低落甚至絕望等不良情緒，不配合治療[5]。睡眠不足影響患者的意識、情緒的穩定以及機體的康復。我們給予耐心的心理疏導，調動患者家屬用電話、短信、微信、語音等多種方式參與溝通，讓其心理得到安慰，舒緩情緒，提高睡眠質量。

2.2 術前治療 (1)促白細胞生成。皮下注射升重組人粒細胞刺激因子注射液150 μg，1次/日，連用9 d。(2)輸血治療：輸紅細胞共1600 ml，糾正血紅蛋白，改善貧血。術前1 d輸注血小板10 U，為保持血小板的最大活性，以患者可以耐受的速度輸入[6]。(3)集中各類檢查。減少放射線暴露檢查，以免加重三系的減少。(4)飲食護理。注重食物營養、細膩，避免攝入粗糙脹氣、產氣食物，口服乳果糖15 ml，1次/日，保持大便通暢，防止便秘引起腹壓增高導致食管胃底靜脈破裂大出血。

2.3 術中風險評估及各方配合 該手術安排第一臺手術。(1)置胃管：患者因食管靜脈曲張(中下段，中度)，為防止其因惡心反射引起食管靜脈破裂大出血，故給予全身麻醉后置胃管，操作輕柔，觀察胃液顏色。(2)做好氣管插管受損的預見性措施：患者血小板低，氣管插管易損傷氣管黏膜引起出血，插管時外科醫師和護士團隊全部到位，急救儀器和藥品呈備用狀態：如吸引器、止血藥、急救藥物、鎮靜劑等。(3)血庫備足新鮮血制品，以防輸入庫存血導致出血傾向。

2.4 術后風險評估及護理 (1)預防感染。減少接觸人員，治療集中；傷口每日換藥，保持干燥；行霧化治療并翻身叩背，以幫助有效咳痰，防止肺部感染；做好基礎護理。(2)引流管護理。脾臟術后脾窩、膈下易積液，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、量、性質。(3)藥物護理。白細胞計數低下患者外科手術后存在嚴重感染的危險，該患者使用頭孢美唑鈉1.0 g，2次/日，預防感染，連續使用2 d后停藥，要嚴格控制抗生素用量，長期或過量使用抗生素會造成患者體內菌群失調，出現耐藥性，導致效果不良[7]。及時行引流液及血液細菌培養，嚴密觀察有無感染灶的存在。積極靜脈保肝保胃藥物治療，嚴密觀察肝腎功能及血常規、凝血酶原。(4)高熱護理。門靜脈高壓癥患者脾臟切除術后持續發熱臨床上較常見，術后出現持續發熱不僅加重患者的心理負擔，而且可以引起體內水電解質紊亂、食欲下降、乏力等，嚴重影響患者術后康復。患者術后第2天至第8天腋溫最高達到38.5 ℃,加強監測，注意觀察熱型及持續時間，仔細查找、鑒別發熱的原因。由于患者血小板低，用乙醇降溫會使毛細血管擴張易造成皮下出血，因此避免使用乙醇降溫。均改用冰袋降溫，溫水擦浴，消炎痛栓塞肛等降溫措施。

2.5 預見性并發癥評估及護理 (1)預防血栓。術后嚴密觀察血小板指標，此患者術后第7天血小板升至411×109/L。脾臟切除后血小板增加明顯，門靜脈系統血液瘀滯加重，脾靜脈盲端內易形成血栓，導致血栓性靜脈炎，引起發熱[8],行B超檢查，排除脾靜脈血栓，術后使用低分子右旋糖苷250 ml/d。(2)出血觀察。術中游離脾臟時易造成周圍器官損傷、出血,門脈高壓癥術后再出血的發生率大約在10%，是術后早期觀察及護理的重點[9]。術后多根引流管充分引流，密切觀察引流液性質、量。

2.6 出院隨訪 肝臟腫瘤易復發，脾臟切除術后三系會升高，因此密切觀察血小板計數動態變化，防止出現血栓性疾病及腫瘤復發，醫護人員2次/月電話隨訪，并要求患者定期門診復查肝臟B超、甲胎蛋白，血常規等。

3 討 論

肝硬化門脈高壓合并脾功能亢進是臨床常見的綜合征，該患者三系(白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白)下降如此程度比較少見，加之患者為原發性肝癌伴門脈高壓，血小板過低為肝臟微創治療禁忌證，如采取脾臟栓塞術后再根據患者實際情況治療肝臟腫瘤，會延誤腫瘤治療，患者無經濟條件行肝移植手術，因此決定行外科手術切除脾臟，同時術中行肝臟微波熱凝損毀術治療肝癌。術前皮下注射升白細胞藥物，見效比較迅速，但部分患者一旦停用升白細胞藥物，白細胞水平會更為低下[10]。白細胞減少，可導致細菌在機體抵抗力完全或基本喪失的狀態下迅速擴散，甚至進入血液，引發敗血癥，嚴重威脅生命[11]。在無其他有效替代治療的情況下進行外科手術治療，風險極大。肝臟微創治療+脾臟切除術均可能造成外科感染、出血等其他致命并發癥，對術后治療與護理帶來很大挑戰。術前支持療法，術后各種臨床癥狀及時解決，圍術期有效控制感染及出血，脾切除術后患者機體三系指標迅速恢復，這為患者術后順利康復奠定了基礎。另外，對有肝硬化門靜脈高壓癥的患者要求其定期門診隨訪，嚴密監測血常規、肝功能、甲胎蛋白和肝臟B超，及早發現，及早治療。

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[3] 閻 玲.有氧運動對乳腺癌患者化療期問貧血影響的護理研究[J].護士進修雜志,2010,25(10):898-899.

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[10]范凝芳，田學智，晉建華.惡性腫瘤病人化療后白細胞減少致感染的預防與護理[J].護理研究,2012,26(11):3150-3151.

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(本文編輯 馮曉倩)

200438 上海市 第二軍醫大學東方肝膽外科醫院肝外六科

周麗平：女，本科，副主任護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.066

2016-12-01)