急性心肌梗死PCI治療的護理進展

邱靜雯 黎志革 陸兆華

急性心肌梗死PCI治療的護理進展

邱靜雯 黎志革 陸兆華

對于急性心肌梗死的急診治療，在PCI技術臨床應用日益廣泛的同時，目前普遍采用的技術是以經皮冠狀動脈介入術(PCI)為臨床首選，其圍治療期的護理成為目前學術界研究的重點，不同的圍治療期，護理特點不同，本文總結國內外學者的實踐經驗，對PCI技術圍治療期的護理特點進行歸納總結，為該疾病術后護理提供幫助。

急性心肌梗死；PCI治療；護理；進展

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指因嚴重、持久心肌缺血所引起的部分心肌急性壞死，近年來發病率逐漸增高，是一種公認的嚴重危害人類生命安全的疾病。近年來，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術不斷應用，成為急性心肌梗死的首選治療方法。劉慧鳳等指出[1]，AMI患者的急診治療普遍采取的措施為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，隨著PCI技術的應用日益廣泛，其圍治療期的護理問題隨之產生，為了提高護理效果，降低PCI治療過程中的并發癥，現就PCI術不同圍治療期護理要點歸納總結如下。

1 術前護理

針對AMI患者的治療需要，行PCI術治療前做好各項器械、藥物的準備工作，進行及時有效的心理健康疏導，確保手術順利實施。

1.1 PCI治療時機 張榮等[2]研究指出，針對AMI患者，再灌注越及時，患者的預后結果越好，故患者入院后最佳的PCI術實施時間為入院后2 h內。

1.2 術前準備 張玲[3]經過大量實驗歸納總結后，得出PCI術前的2 h護理工作要點主要有以下幾個方面：首先，入院后實施監護患者生命體征，囑其靜臥休息，常規吸氧治療，建立靜脈給藥通道，補充液體以平衡患者的體液，部分患者可給予鎮靜藥物輸注。其次：患者生命體征平穩后，常規測定血、尿等指標，心腦電圖，心肌標志物及凝血功能檢測，與患者或家屬溝通有無藥物過敏便于臨床用藥，口服用抗凝藥物[4]，如阿司匹林300 mg,氯吡格雷300～600 mg，必要時服用鎮靜藥。再次：PCI術中所需器械及藥物的準備工作，備齊術中所需的導管、支架、造影劑等，呼吸機等需要調試的設備預先開機處理，確保儀器設備可以正常工作[5]。最后：入室手術前，向患者及家屬詳細介紹介入手術的目的、效果、過程、穿刺途徑及術中、術后的注意事項，告訴該手術與與開胸手術相比有創傷小、痛苦小、危險性小、恢復快等優點。與患者及家屬做好心理溝通，消除其由于突然發病引起焦慮情緒，緩解其心理壓力，有針對性地指導患者積極配合治療，告知患者整個PCI術治療過程中的各環節需要注意及配合的地方，使其放松心態，積極配合治療，有助于預后改善[6]。

2 術中護理

AMI患者PCI術中護理需要實時監護患者生命體征情況，注意患者圍術期血流動力學指標變化情況，及時給予抗凝支持治療，嚴防術中并發癥，確保手術安全有效順利實施。

2.1 生命體征監測 密切觀察心電圖、心律、心率、血壓、血氧的變化。并嚴密觀察是否有并發癥的發生。馬芳等[7]研究結果提示，PCI術中患者可能出現的并發癥會危及到患者生存，可能出現支架脫落栓塞、支架后血管無復流現象、心肌梗死、心跳驟停等。故需要醫護人員對于PCI術整個實施過程對于患者生命體征及指標的檢測及時并給予準確評估，可有效提高PCI患者預后效果，術中患者各項生命體征的改變均需要及時做出正確判斷，及時給予相應的護理處理，確保術中患者能夠順利配合手術全過程。李紅霞等[8]臨床研究后發現，PCI術中患者的心電指標檢測尤為重要，PCI術常見并發癥之一的心率失常現象，通常出現在再灌注治療過程中的冠狀動脈疏通時，此時患者心肌缺血后，室顫閾值較正常低，引發心律失常的風險較高。故要求醫護人員對于PCI術中患者心電指標的檢測，嚴密觀察，及時發現數據變化，快速做出反應，及時告知手術醫師患者心電圖變化情況。積極主動配合醫師處置術中不良反應，保證手術順利實施，做好必要的除顫與起搏護理。

2.2 血流動力學指標監測 王苗苗等[9]實驗結果提示，針對PCI術中患者的血流動力學水平實時監測，術中確保患者正常的血液循環平穩正常，AMI患者發病后，心臟室壁缺血及壞死直接影響室壁的收縮及舒張作用，臨床表現可為嘔吐及疼痛等，影響患者術中循環血容量，患者術中血流動力學穩定性降低。通過實時監測PCI術中患者的血流動力學指標變化，醫護人員可以及時調控患者機體循環確保手術順利完成，可以幫助患者平穩過渡至外科手術。

李馨等[10]指出，通過監測PCI術中患者冠狀動脈內壓力指標變化情況，避免支架與血管交界位置的痙攣發生，由于AMI患者發病后心肌舒張與收縮功能異常,導致患者心排血量減少、血壓降低，需要在PCI術中應用球囊導管對冠狀動脈的阻塞給予舒張處理，此時患者冠狀動脈內壓力的下降，若醫護人員監測到壓力變化異常時，應及時給予必要處理，防止惡性心律失常，減少造成梗死相關動脈開通后的血流遲緩現象，確保PCI術順利進行。

2.3 術中抗凝藥物使用 夏繼娟[11]研究結果提示，隨著低分子肝素在PCI術中應用日益廣泛，由于患者個體的差異，其凝血時間亦不同，通過監測患者激活全血凝固時間(activated clotting time,ACT)指標，降低由于肝素使用不當導致的腎功能衰竭風險。通過對ACT的實時監測，有助于了解患者PCI術中肝素化情況，降低術中出血，有助于支架內血流通暢，防止栓塞，避免抗凝時間太短導致術中用時過長導致的術后滲血及栓堵不良現象發生；臨床實時檢測ACT指標變化意義重大。

3 術后護理

AMI患者PCI術后護理時需要了解患者術后生命體征變化，注意術后拔管與換藥的操作，術后仍需抗凝支持治療，確保術后患者預后目標的達成，避免心血管危重事件的再發。

3.1 生命體征監測 有學者[12]研究結果提示，AMI患者實施PCI術后，通過機械外力作用解除冠狀動脈內局限性的狹窄，術后早期出現支架內的血栓幾率較高，術后護理仍很重要，患者由于機體動脈粥樣硬化的發生，易再次生成血栓而導致缺血現象再發。故術后護理依然要注意患者病情進展情況，通過有效護理達到最佳的預后結果，提高患者遠期生存質量。

馬靜[13]研究提示，針對與AMI患者PCI術后的心電監測仍很重要，術后有條件的情況下要配備除顫儀，心電監護系統，密切關注AMI患者的心電水平；定期測量血壓，注意血壓變化情況，指導血管活性藥物的使用量的增加或減少，防止低血壓出現。馬靜[13]實驗結果顯示，AMI患者PCI最佳體位為床頭抬高20°～50°，可以有效降低平臥時頭痛、頭暈及局部出血現象發生幾率；依據患者血氣指標水平，選擇合適的臥位；術后對于患者創口的護理亦很重要，發現創口的出血、滲血現象要給予及時的護理，臥床期對患者肢體按摩，保證肢體血供，防止肢體血栓生成；AMI患者PCI術后次日拔除鞘管時，拔管前暫時停用肝素，與患者做好溝通，囑其積極配合；拔管過程中實時檢測患者心電水平及血壓變化，若發生面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、血壓降低、心率變慢等迷走神經反射癥狀時，可靜脈推注阿托品及多巴胺或迅速補液，確保機體循環血容量正常[14]。

3.2 拔管及換藥護理 有國外學者[15]指出，AMI患者PCI術后拔管時，穿刺部位拔管后需要在其上方按壓止血20～40 min；無出血后，應用彈力繃帶加壓包扎，確保患者肢端活動自若后，依據加壓位置皮膚顏色及患者實際感受，確定加壓包扎是否恰到好處，亦可采用沙袋壓迫6～8 h，1 d后給創口換藥處理，放松術肢。徐秋娥[16]研究結果顯示，可采用血管吻合器，以減少患者術后并發癥，增加機體活動度；有學者研究結果顯示，應用血管吻合器后，女性患者局部并發癥發生率相對較高，需要增加局部按壓時間。護理難點在于需要密切關注吻合器口是否存在出血點與出血性并發癥。

3.3 術后抗凝治療 患者術前、術中、術后均使用了抗凝劑，出血概率明顯增加，術后應加強巡視，嚴密觀察患者有無病情變化。沈春蘭等[17]研究發現，AMI患者PCI術后機體呈高應激現象，血液具高凝性，術后血栓幾率增高，引發支架內栓塞，術后需及時應用低分子肝素抗凝處理，亦可口服的抗凝藥物治療。注意實時檢測抗凝治療過程中患者的ACT指標，調整抗凝劑的使用情況。注意觀察患者有無全身出血傾向，密切觀察有無鼻、牙齦出血、皮膚黏膜出血、咯血、嘔血等現象，更應警惕有無顱內出血傾向，應嚴密觀察患者神志、瞳孔、血壓、詢問有無腹痛、腹脹等，及早發現出血先兆。必要時給予止血、擴容、緊急輸血、補充血容量等對癥處理[18]。

有國外學者研究發現[19]，AMI患者PCI術圍治療期的健康教育尤為重要，通過術前告知患者于手術的過程，預后結果及可能出現的風險，患者能夠在術中積極配合治療，術后幫助患者樹立重新生活信心，講解術后服藥期間的注意事項，及時與患者家屬進行溝通，告知其出院后患者的生活習慣如何改變，通過對患者術后治療期間的有針對性地對護理常識及藥物使用情況宣傳教育，幫助患者建立戰勝疾病的信心，養成良好的生活習慣，確保患者身心健康。胡敏等[20]研究結果提示，由于冠心病治療與恢復過程緩慢，在AMI患者PCI術后除了需要醫護人員給予相應的有效的護理干預措施外，患者需要經過自我監測及管理，可有效緩解病情進展速度，避免心血管事件的再次出現。

4 延續護理

患者從住院護理延伸到出院后的日常生活,做好出院后的飲食指導，指導患者出院后宜進食清淡而富有營養的飲食，多吃蔬菜水果。做好用藥指導，告知患者要嚴格按照醫囑服藥，切記不能漏服。做好心理疏導，告知患者AMI康復后可以和正常人一樣工作生活[21]，注意勞逸結合，堅持鍛煉，為了減低心血管病發生率與病死率，鼓勵患者進行規律的體力活動[22-23]。

5 小 結

綜上所述，針對與AMI患者的PCI圍治療期，醫護人員需要做好術前護理準備工作，快速有效的將患者入室實施手術；術中護理過程要密切注意患者各項血氣指標監測數據，對病情進展情況做出準確判斷，及時做好術中突發情況的處理及護理工作，確保PCI術正常實施； 術后護理包括生命體征監測、抗凝治療后并發癥監測、健康宣教、延續護理等。AMI患者行PCI治療，能夠最大程度地提高患者的生存及生活質量，降低了死亡率，幫助患者達到了滿意的預后結果。

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(本文編輯 肖向莉)

543000 梧州市 廣西梧州市人民醫院護理部

邱靜雯：女，本科，護師

2016-12-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.012