永久性結腸造口患者規律排便方法的研究進展

彭 亞 寇紅艷 趙 莉 李 良 李靜佳

永久性結腸造口患者規律排便方法的研究進展

彭 亞 寇紅艷 趙 莉 李 良 李靜佳

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，低位直腸癌約占60%～70%[1]。Miles手術是目前治療低位直腸癌最常見的手術方式[2]。該手術將切除乙狀結腸下部及其系膜、直腸全部及其系膜、肛提肌、肛管與肛周5 cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌等，將乙狀結腸近端拉出，于左下腹行永久性乙狀結腸造口[3]。據統計，我國每年新增永久性結腸造口患者約10萬例，目前累計約超過100萬例[4]。由于永久性結腸造口改變了患者的排便方式，而結腸造口既無感受擴張刺激的感受器，亦無內外括約肌，糞便排除是依靠結腸蠕動自然完成的，因此排便不易控制，排便無規律[5]。羨紅濤等[6]研究調查顯示，結腸造口患者早期60%以上排便無規律, 每日排便次數在4次以上。長期的不規律排便會造成患者生理、心理、社會交往等一系列問題，從而嚴重影響患者的生活質量[7]。有研究報道[8]，能否盡早形成規律排便對永久性結腸造口患者生活質量至關重要，因此，尋找合適的方法促進永久性腸造口患者規律排便是大家關注的重點。現將促進患者規律排便的方法綜述如下。

1 結腸灌洗法

結腸灌洗是指定時將定量的溫水經結腸造口注入結腸，結腸得到擴張后反射性收縮，經造口處將結腸內的糞便和液體排出體外的操作過程[9]。結腸灌洗法在國外應用較多[10]。此法適合于永久性降結腸或乙狀結腸單口造口患者，不需要放療或化療的結腸造口患者[11]。堅持使用此法后只需在造口處蓋干紗布即可[12]。目前，對于結腸灌洗促進永久性結腸造口患者規律排便的效果有不同的觀點[13]。Carlsson等[11]研究顯示，結腸灌洗使難以控制的排便變得相對可控。Grant等[14]研究顯示，結腸灌洗增加了排便的可預見性。然而，Varma[15]認為結腸灌洗會引起患者便秘、造口周圍皮膚并發癥等，灌洗流程也無統一標準[13]，長期使用的安全性還有待證實。近年來部分學者對灌洗裝置、方法也進行了研究。鄧雪風[16]研究顯示，采用自行設計的永久性結腸造口患者造口灌洗方法，即采用兩個陰道沖洗器和造口用品，將陰道沖洗器中灌入待沖洗液體，患者均勻擠入液體的方法，該方法成本低廉，灌洗器材簡單，操作簡單、方便，容易掌握，與傳統灌洗方法相比，此方法大大提高了患者依從性，降低了經濟成本。

2 延續性飲食干預法

合理的飲食安排有利于腸道功能的恢復，減少腹瀉、腸脹氣等影響規律排便的因素。規律排便的建立與患者術后的飲食生活習慣有關[17]。王方等[18]研究中提到，由造口治療師、造口專科護士、醫師和營養師以及糖尿病專科護士組成的延續性飲食干預隊伍對患者進行全方位的指導。通過電話隨訪[19]、專題講座[20]以及家庭訪視[21]等方法給予患者針對性飲食干預。延續性飲食干預是一種效果較好的干預形式，改變不良飲食習慣，有助于早期建立規律排便。國內對永久性結腸造口患者隨訪過程中一般都涉及飲食干預，但并未建立專業團隊，僅僅局限于專科護士，對于糖尿病專科護士、醫師、營養師的納入很少，需要加強多學科合作。

3 規律排便習慣的訓練

梁霞等[22]研究中提出排便意識訓練方法包括規律收縮腹肌、定時進行腹部加壓、刺激腸蠕動、便意感受指導等。排便意識訓練配合結腸灌洗法效果更佳。這些方法將明顯縮短患者形成規律排便的時間，有助于早期形成相對可以控制的排便行為。侯敏等[23-24]認為定時排便訓練對于患者早期建立規律排便有促進作用。有意識地訓練排便習慣是一個較長的過程，需要長期堅持。在此基礎上需要配合飲食干預，能夠減少造口袋使用以及人工肛門的氣味等。規律排便訓練不是一種孤立的方法，需要飲食指導，結腸灌洗和長期堅持相結合。然而對于有造口并發癥的患者是否適用此法并未進行研究。由于此研究隨訪時間為6個月，主要為患者在家中自己進行訓練，易受其他因素影響，可能對結果產生一定的影響。國內關于此法研究較少，其效果有待于更多大樣本多中心研究。

4 中醫方法的應用

梅小楊等[5]研究顯示，每晚睡前定時生大黃敷臍部，連續敷臍部8 h，晨起清潔臍部，能促進永久性結腸造口患者形成規律排便。王玉芳等[24]通過針刺相關穴位與順時針旋摩腹部10 min，達到調整腸功能，促進排便，順其自然形成排便規律。楊柳等[25]研究也證實了針灸摩腹的方法對永久性結腸造口患者規律排便具有促進作用。中醫藥物與中醫針灸方法均對患者規律排便起重要作用，此法簡單易行，經濟實惠，有一定的推廣性，但皮膚過敏患者及天熱季節不宜使用。國內很多患者對中醫針灸與藥物治療缺乏了解以及對規律排便的認識較淺，或患者遵醫行為差等原因較少運用此法。因此，護理人員需加強此方面的健康教育。

5 結腸造口栓的使用

結腸造口栓是通過將栓子插入造口內, 栓子膨脹，封閉腸腔，發揮造口的節制功能來促進患者規律排便的。國外對結腸造口栓的研究較早。Williams[26]研究顯示，一件式的結腸造口栓操作方便，對腸造口無損傷，是一款實用相對安全的裝置。不需要長期佩戴肛門袋，可以節制糞便，間接地促進規律排便，同時提高患者生活質量。但是該系統沒有感知的功能，只是暫時堵塞糞便，排便完全依靠自我感覺。而腸內氣體無法排出體外，易造成腹脹[27]。因此，此裝置不宜長期使用。

6 排便裝置的應用

結腸造口排便報警器也是幫助患者建立規律排便研究的方向之一。國外相關報道較多。有研究顯示[2]，結腸造口報警器可通過排泄物膨脹空氣袋觸發報警電路，產生信號而控制排便。報警器由探頭與報警器兩部分組成，腸道便積到一定程度時報警，患者即可進行排便處置，使用簡單，隱蔽性好，對皮膚無刺激，患者能夠在崗位堅持工作。羅永等[28]研究提出，全置入式人造排便控制裝置能達到排便控制的狀態。在Miles手術的基礎上，將保留的結腸殘端部分套入合適型號的全置入式人造排便控制裝置的花瓣形球囊環內，注入末段結腸腔內 500～600 ml液體，球囊充盈而壓迫遠端結腸腸管。通過控制裝置球囊的壓力來達到規律排便的效果。運用此法，患者1個月即可獲得較理想的自主排便。排便裝置應用研究較早，但局限于小樣本的實驗研究，觀察時間較短，并未進行長時間的追蹤隨訪，臨床推廣性受到限制。

7 生物反饋治療

生物反饋訓練是應用生物反饋機制，用專門設備，采集患者自身生理活動信息加以處理、放大，用人們熟悉的視覺或聽覺信號顯示，讓患者根據其觀察到的自身生理活動信息并調整生理活動，從而達到減輕或消除異常生理變化的目的，是一種新興的生物行為治療方法[29]。鄧新生等[30]研究顯示，在進行規范結腸灌洗基礎上，采用胃腸動力檢測系統進行結腸造口測壓，再進行生物電反饋刺激儀治療的方法，患者排便前有便意，有固定排便時間，可提高永久性結腸造口患者排便的規律性。但國外一項研究顯示[31]，與非生物反饋治療相比，生物反饋治療在幫助腸造口規律排便方面沒有優勢，規律的排便是因為時間的延長而自然形成。目前，對生物反饋治療法上存在一定的爭議，需要更多的大量研究與長時間的隨訪。Miles手術改變了患者的正常排便方式，患者需要終身粘貼造口袋來收集糞便[32]。糞便排出不規律則會增加造口袋更換次數，造成造口周圍皮膚并發癥等，給患者造成很大的身心壓力，嚴重影響了患者生活質量。因此，幫助永久性結腸造口患者建立規律排便顯得尤為重要。上述方法各有特色，但是在國內臨床應用上都受到一定的限制，其原因可能是多方面的。關于永久性結腸造口患者規律排便方法國外相關研究較早，國內研究較晚、零散，缺乏相關大樣本實驗研究。臨床應用中應該重視循證護理，臨床最佳證據與臨床經驗以及患者意愿相結合，注重多學科交叉融合，加大專科人才培養力度，給予患者更多及時、有效、針對性的指導，幫助患者形成規律排便。

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(本文編輯 白晶晶)

637000 南充市 川北醫學院附屬醫院(彭亞，寇紅艷，趙莉)，川北醫學院護理學院(彭亞，趙莉，李良，李靜佳)

彭亞：女，碩士研究生在讀

趙莉，女，碩士，主任護師，科長

南充市科學技術和知識產權局應用技術研究與開發項目(16YFZJ0132)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.010

2016-12-02)