李波教授運用桂枝茯苓丸經驗研究

河北醫科大學研究生學院 王廣建 韓呈明 畢曉濤 王杰鵬 陳廣輝

指 導李 波△△(石家莊 050017)

名老中醫經驗

李波教授運用桂枝茯苓丸經驗研究

河北醫科大學研究生學院 王廣建 韓呈明△畢曉濤 王杰鵬 陳廣輝△△

指 導李 波△△(石家莊 050017)

桂枝茯苓丸原用治瘀血留阻胞宮證，其證基本病機為瘀熱并存，導師李波教授基于方證對應的原則，靈活化裁，加減用之治療痤瘡、血精、結石等內科雜病，收效滿意。吾輩侍診，感悟頗多，研究分析其診治經驗并舉隅，以饗同道。

李波；桂枝茯苓丸；痤瘡；血精；結石；石淋；肺風粉刺；血證；瘀血留阻胞宮證；男科

李波教授是國家中醫藥管理局第三批優秀中醫臨床人才，河北省生殖健康學會副會長，中華中醫藥學會男科專委會常務委員，河北省中西醫結合學會男科專委會主任委員。從事泌尿男科臨床、教學和科研工作近30年，擅長使用桂枝茯苓丸化裁治療泌尿男科及內科雜病。

桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，具有活血化瘀、緩消癥塊之功，原用治“瘀血留阻胞宮證，婦人妊娠胎動不安，漏下不止，血色紫黑晦黯，腹痛拒按等證”。[1]此方藥性平和，組方精當，破瘀不耗血，攻堅不傷正。李波教授以證候為切入點，把握桂枝茯苓丸證瘀熱并存的基本病機，靈活化裁，臨床治療痤瘡、血精、輸尿管結石等病取得良好療效，吾輩侍診，感悟頗多，現研究總結如下。

1 宣透開竅、活血清熱治療面部痤瘡

尋常痤瘡俗稱青春痘，中醫稱之為“肺風粉刺”“肺風酒刺”，是一種青春期常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發于顏面、胸、背部等皮脂腺分泌旺盛的部位。[2]男性發病高峰在16～19歲，女性發病高峰在14～16歲，可持續至30～40歲。[3]現代醫學認為痤瘡有兩大因素:首先是患者皮膚或者血清中雄激素水平增高，促使皮脂功能亢進，刺激毛囊皮脂腺導管上皮細胞角化異常，分泌過多皮脂，使毛囊口增大肥厚，導致皮脂排泄障礙潴留；其次是痤瘡丙酸桿菌過度繁殖，也可以引起痤瘡的發生。[4]

《素問·脈要精微論篇》記載：“夫精明五色者，氣之華也。”《靈樞·決氣》曰：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣；腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。”說明面色的明潤需要臟腑精氣的正常濡潤。若風濕邪氣侵入肌表，遏阻腠理，導致“皶”，即痤瘡的產生，正如《素問·生氣通天論篇》言:“汗出見濕，乃生痤，勞汗當風，郁乃痤。”之后歷代醫家多亦認為痤瘡的發生是由于外邪郁表、濕聚為患或血熱郁滯。[5]清代陳世鐸所著《洞天奧旨》中記載：“肺風、齇鼻瘡，生鼻面之間，乃肺經之病也。……世人不知肺經有病，或冷水洗面，使熱血凝滯，因結于面而生瘡矣。”提出“血瘀”是痤瘡的致病因素。李波教授認為，升降出入，無器不有，痤瘡的發生不僅僅是由于臟腑積熱，關鍵是肌膚受邪，腠理不開，臟腑和肌膚之間經絡不暢，郁而化熱，致痤瘡久治不愈。治療不應單純清熱解毒，而是應該宣透開竅，活血清熱，給邪氣以出路。取桂枝茯苓丸活血清熱，開肌肉腠理之瘀，《靈樞·營衛生會》曰：“上焦如霧……” 故加青蒿、黃芩、連翹、桑葉等宣透上焦郁熱之品，則玄府氣機暢達，痤瘡乃消。

例1 王某，女，23歲。2016年1月15日初診，患者自訴額部及面頰部多發紅色丘疹1年，遇冷加重，曾服用清熱解毒中藥1月余不效。診見：額部及面頰部多發紅色丘疹，月經周期36天，經期6～7天。經期小腹疼痛，大便干結，3～4日1行，舌質淡黯 ，苔薄白，脈左弦緊，右細。西醫診斷：面部痤瘡；中醫診斷：肺風粉刺，寒邪束表、瘀滯化熱。法當宣透開竅、活血清熱，方宗桂枝茯苓丸加味。處方: 茯苓12g，桂枝、桃仁、牡丹皮、赤芍各10g，蟬蛻6g，僵蠶、姜黃各9g，青蒿、黃芩、連翹各10g，玄參20g，生地黃10g，澤蘭20g。1劑/d，水煎服。1周后復診，面部痤瘡略減，大便溏薄，日2行，舌淡暗 ，苔薄白，脈弦細。原方加桑葉10g，桂枝加量至15g。治療1月后，面部痤瘡明顯減輕，皮膚略白，僅面頰部剩余少許痘痕，月經正常，腹痛消失，納可，二便調。繼服14劑，頑疾乃瘥。

按：本案患者額面部反復痤瘡，久治不愈，遇寒加重，經期小腹疼痛，大便秘結，此癥乃寒邪阻滯之象，腠理不開，內外郁閉，郁而化熱，致痤瘡久治不愈。方中桂枝辛苦而溫，溫通血脈，開肌肉腠理之瘀；桃仁、牡丹皮、芍藥祛瘀行血；茯苓、澤蘭健脾運、利痰濕；青蒿、黃芩、連翹、桑葉宣透上焦郁熱；玄參、生地黃養陰活血，防破血傷陰；蟬蛻、僵蠶、姜黃取升降散之意，調理氣血，外開內疏。諸藥合用共奏宣透開竅、活血清熱之功，則正氣得復，濁毒乃消，痤瘡自愈。

2 破血逐瘀、通因通用治療陳舊性血精

陳舊性血精表現為射精時排出血精，精液呈黯紅色、黑紅色或帶有血絲。由于精囊腺位置較深，引流不暢，精囊腺上皮修復緩慢，陳舊性血精治療往往纏綿難愈。[6]有文獻報道，已有一些作者認為血精與精囊腺擴張有著密切聯系。[7-9]

陳舊性血精屬于中醫學中“血證”的范疇，漢·許慎《說文解字》記載:“瘀,積血也。”中醫學認為，血出脈外即為離經之血，離經之血長期(數月甚至數年)積于精囊而不能吸收，說明久病已經成瘀，瘀血阻滯陰絡，而致血精經年不愈。臨床彩超或MRI成像可發現精囊腺擴張，提示存在射精管梗阻。人體解剖學提示，射精管開口于精阜，其中內部有一特殊結構叫前列腺小囊，又名前列腺子宮，深約4～6mm,是附中腎管(苗勒氏管)的遺留物，它在女性形成子宮、輸卵管等，射精管開口梗阻類似婦科癥病。李波教授認為六腑以通降為順，精路亦然，男性射精管口梗阻導致的血精完全可以參考婦科癥病漏血的治療方法。正如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第二十條記載：“所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”故治療陳舊性血精不應一味止血，而應破血逐瘀，通因通用，使精路之氣血暢達無阻，相火宣泄有路，才能從根本上治愈血精。

例2 李某，男，25歲。2016年2月23日初診。患者血精間斷發作1年，加重2周 。曾多方診治不愈求治我院。刻下癥：精液黯褐色，小腹隱痛，勃起功能正常，性欲淡漠，舌質黯紅，苔薄白，脈弦細。精液分析：精液量3.7mL，液化時間20min，精子濃度2 800萬/mL，活率17%，前向運動率13%，紅細胞100～120個/HP。精囊核磁檢查：精囊腺左側54.9×45.6×28.0mm,右側56.8×45.0×24.0mm，右側精囊出血，雙側精囊壁增厚。西醫診斷：血精；中醫診斷：血精病，瘀血阻滯。治宜破血逐瘀，方用桂枝茯苓丸加味。處方：桂枝10g，茯苓20g，桃仁10g，牡丹皮、赤芍各15g，土鱉蟲、地榆炭、黃柏、肉蓯蓉、充蔚子各10g，澤蘭、北敗醬草各20g。1劑/d，水煎服。進服10劑后復診，精液淺褐色，腹痛減輕，舌脈同前。原方加川牛膝10g，治療1個月后復查：精液量3.3mL，乳白色，液化時間10min，精子濃度5 600萬/mL，活率25%，前向運動率18%，未發現紅細胞。復查核磁：精囊腺左側32.6×13.1×15.2mm,右側33.3×18.5×15.2mm。隨訪半年，血精再未復發。

按: 該患者血精經年不愈，久病成瘀，瘀血阻絡。精液血色褐黑，舌質偏黯皆瘀血阻絡，血不歸經之象。精囊核磁提示雙側精囊腺擴張，精囊壁增厚，可見精囊腺引流不暢，腺體上皮修復緩慢。方中桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍通利經脈、活血消癥；黃柏、地榆炭清泄下焦相火，寧出血之源；《日華子本草》云：敗醬草“主血氣心腹痛，破癥結”，《神農本草經》曰：土鱉蟲“主血積癥瘕，破堅，下血閉”，肉蓯蓉“強陰益精，消癥瘕”，三藥合用，共奏益陰精、消癥瘕之功；配伍澤蘭、充蔚子活血利濕通絡；牛膝引藥下行，以上諸藥共奏破血逐瘀通絡之功。藥證相符，故能效若桴鼓。

3 理氣活血、緩急止痛治療慢性輸尿管結石

泌尿系結石屬于中醫學中“石淋”的范疇，中醫學認為[10]濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，日久形成石淋，表現為腰痛，小腹痛，排尿澀痛或排尿中斷，尿中可夾有砂石。正如《中藏經·論淋瀝小便不利》中描述：“砂淋者，腹臍中隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，從小便中下如砂石之類。……八淋之中，惟此最危。”臨床多采用清熱利濕，排石通淋法治療。

清·尤在涇在《金匱翼·諸淋》中提出：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如砂、如石也。”強調治療石淋要“開郁行氣，破血滋陰”。《張氏醫通·淋》言：“石淋，須清其積熱，滌其砂石”。李波教授認為，結石的形成雖然與濕熱有關，但結石形成后移動下降時往往嵌頓于輸尿管狹窄處不能排除，遷延日久，則久病成瘀，再一味清熱利濕，往往徒傷正氣；若單純攻下逐瘀，往往損傷正氣和陰血，難以奏效。升降出入，無器不有，人體氣機，不升則不降，所以治療貴在理氣活血，李師常用桔梗、川牛膝，一升一降，宣暢氣機；芍藥、甘草，緩急止痛，氣行則血行，氣血調和則六腑通降，腑氣通降則輸尿管自然蠕動而排出結石。

例3 劉某，男，56歲。于2015年1月18日來診。患者左側腰腹部隱痛3個月。多方診治不愈，前醫處方以清熱利濕為主，諸如八正散、排石湯之類，未排除結石，疼痛不減。查體左腎區叩擊痛，左側中輸尿管壓痛點陽性。超聲檢查提示左側腎盂積水1.3cm，腹平片發現左側輸尿管中段可見高密度陰影直徑約0.7cm。舌質稍紫，有瘀點，苔黃稍膩，脈弦澀。西醫診斷：慢性輸尿管結石；中醫診斷為石淋，瘀熱互結，結石阻滯。法當理氣活血、緩急止痛，方以桂枝茯苓丸加味。處方：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，赤白芍各15g，牡丹皮10g，澤蘭、生黃芪各20g，金錢草30g，烏藥、桔梗、川牛膝各10g，生甘草6g。1劑/d，水煎服。囑其多飲水，作適當蹦跳動作。進服7劑，腰腹部隱痛消失，舌脈同前。超聲檢查腎盂積水減為0.9cm。原方加全蝎3g，繼服5天后患者回報排尿時發現一黃豆大小的結石，超聲檢查腎盂積水消失，腹平片檢查陰性。

按：本案患者因遷延日久，久病成瘀，結石嵌頓于輸尿管狹窄處，不可拘泥古法，一味清熱利濕，往往徒傷正氣；若單純攻下逐瘀，往往損傷正氣和陰血，難以奏效。本案采用桂枝茯苓方活血化瘀，黃芪升提元氣，烏藥行下焦氣滯，二者補氣行氣，配合桔梗、川牛膝一升一降，宣暢氣機，氣行則血行，腑氣通降使結石活動；澤蘭、金錢草活血通絡利濕；全蝎秉蟲類搜剔之性，活血逐瘀疏通絡脈。諸藥配合，瘀濕并除，促進結石排出而取效。

4 小結

李教授運用經方，不拘泥于原文所載病名及病癥，而強調方證對應，上述病案3則，雖病種不同，病位有異，主癥特點不一，然病機相似。李波教授切中瘀熱并存之相同病機，認為驅邪就是扶正，給邪氣以出路，邪去則正安。巧妙運用桂枝茯苓丸加減以“瘀熱共調，疏通氣血”，如瘀在腠理者加青蒿、黃芩、連翹、桑葉等宣透郁熱；瘀在精室者加澤蘭、充蔚子等活血消癥；瘀在膀胱腑者加牛膝、金錢草等活血通淋。故而異病同治，屢收奇功。

[1]謝鳴. 方劑學[M]. 北京：人民衛生出版社,2010.429-431

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(2016-11-21 收稿)

李波，男，教授，主任醫師，碩士研究生導師。

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1007-5615(2017)01-0052-03

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