重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進(jìn)展

蔣真真，許紅梅，王梅林，蘇鑫陽，王玉果

重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進(jìn)展

蔣真真，許紅梅，王梅林，蘇鑫陽，王玉果

綜述了國內(nèi)外重度顱腦損傷氣管切開病人不同氣道濕化方式的原理及優(yōu)缺點、對吸入氣體溫度的要求、氣道濕化方式的選擇，為臨床提供最佳氣道濕化提供依據(jù)，促進(jìn)病人康復(fù)。

重度顱腦損傷;氣管切開；氣道濕化；濕化方式；原理；溫度；濕度

重度顱腦損傷是指廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，病人意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征且有明顯生命體征改變，病人昏迷超過6 h并且Glasgow評分為3分～7分[1]。由于病人入院后病情危重，情況緊急，氣管切開是改善病人呼吸狀況、提高搶救成功率的關(guān)鍵措施。健康人在生理情況下，鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫加濕的作用，同時上呼吸道可給肺泡提供75%的熱量和水分。但是人工氣道的建立使氣道生理功能破壞，Sherman等[2]研究指出人工氣道的建立使纖毛清除率降低，呼吸道炎癥發(fā)生率增高；還有研究顯示外界空氣通過人工氣道直接進(jìn)入氣道可導(dǎo)致呼吸道上皮細(xì)胞損害[3]。目前臨床采用氣道濕化緩解這些不適。合理的氣道濕化方式以及合適的溫濕度可減輕鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，減少肺炎的發(fā)生[4]。近年來，國內(nèi)外專家對氣道濕化方式的優(yōu)缺點及濕化溫濕度進(jìn)行了大量的研究和探索，現(xiàn)對其進(jìn)行綜述，為臨床重度顱腦損傷氣管切開病人選擇合適的濕化方式提供依據(jù)。

1 不同濕化方式的原理及優(yōu)缺點

1.1 氧氣驅(qū)動霧化濕化 應(yīng)用此方法加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化的目的。對于痰液黏稠的病人，應(yīng)選擇氧氣驅(qū)動霧化吸入的濕化方式，可以稀釋痰液，減少痰痂形成，促進(jìn)病人有效咳嗽，使氣管內(nèi)分泌物排出通暢，維持呼吸道正常的通氣功能[5]。有研究指出此方法可以導(dǎo)致交叉感染[6]，增加肺炎發(fā)生率，加重病情。

1.2 氣道內(nèi)直接滴注濕化

1.2.1 持續(xù)微量泵滴注濕化 此方法是通過微量泵持續(xù)勻速向氣管內(nèi)滴藥達(dá)到加濕的效果。丁煥發(fā)等[7]研究證明：使用此濕化方法在氣管切開病人的應(yīng)用中效果較好，可明顯減少并發(fā)癥，減輕因吸痰所致的血氧飽和度下降的狀況。但也有研究顯示：此方法痰痂形成較多，氣管套管堵管率較高[8],且易造成感染，不利于病人身體康復(fù)[9]。

1.2.2 注射器間歇滴注濕化 使用一次性注射器抽取濕化液直接注入氣道內(nèi)這一方法常用于吸痰前，目的是稀釋痰液使其更容易吸出，從而保持呼吸道通暢。但此方法容易造成氣道壁表面細(xì)菌移位，增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生，同時也容易刺激呼吸道黏膜影響呼吸功能[10]。

1.3 熱濕交換器 臨床常用的濕化裝置分為被動加熱濕化器和主動加熱濕化器。

1.3.1 被動加熱濕化器 也稱為“人工鼻”(HME)，是模擬駱駝鼻子制作的，由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)組成，利用疏水和吸濕的原理對吸入氣體進(jìn)行加濕加熱[11]。目前有被動人工鼻(P-HME)和主動人工鼻(A-HME)兩類。近年來，人工鼻在歐美國家得到廣泛應(yīng)用。使用人工鼻的最佳濕度目前尚存爭議：美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會推薦絕對濕度≥30 mgH2O/L；美國呼吸治療協(xié)會(AARC)也主張絕對濕度水平≥30 mgH2O/L，然而國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)認(rèn)為絕對濕度應(yīng)≥33 mgH2O/L。有研究顯示人工鼻提供的絕對濕度至少在30 mgH2O/L以上，這將會降低氣管插管或氣切套管堵塞的發(fā)生率[12]。Jaber等[13]提出：對于短期使用呼吸機(jī)的病人，人工鼻是最安全的選擇。Luchetti等[14]研究顯示：人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%，加溫濕化效果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，因此，人工鼻對于原來存在脫水、肺部疾患引起的分泌物滯留者及原有呼吸系統(tǒng)疾病者不適用。

1.3.2 主動加熱濕化器 原理是由濕化器加熱濕化灌內(nèi)的水并產(chǎn)生水蒸氣，通過對吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量達(dá)到加溫、加濕的效果。實驗表明：濕化罐內(nèi)水溫至少53 ℃，流速為20 L/min[15]。此方式在機(jī)械通氣病人中無絕對禁忌證，是目前臨床最有效的濕化方式，但也是最昂貴的方式[16]。有研究指出：主動加濕方式能為氣道提供足夠的濕度和溫度，使氣道分泌物減少，降低肺不張發(fā)生率[14]，同時也能改善呼吸道黏膜干燥不適的癥狀[17]。有研究通過比較主動濕化法、人工鼻濕化和T管霧化吸入法，發(fā)現(xiàn)主動濕化法可明顯降低肺部感染率[18]：因此，主動加熱濕化器濕化法值得在臨床推廣使用。

2 氣管切開病人吸入氣體的溫濕度

Tsuda等[19]研究顯示吸入氣體溫度25 ℃～30 ℃、濕度為100%是最佳的溫濕度。同時Williams等[20]認(rèn)為當(dāng)濕度達(dá)到飽和時，氣道分泌物的性狀和量才能維持正常，并且纖毛清除能力最大。目前普遍認(rèn)為:吸入氣體到達(dá)氣管隆嵴處時達(dá)到等溫飽和界面(ISB)，即37 ℃、絕對濕度(AH)為44 mg/L、相對濕度(RH)為100%是肺泡進(jìn)行氣體交換的最佳條件。而美國呼吸護(hù)理協(xié)會對加溫、加濕的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：適宜加溫溫度為32 ℃±2 ℃，適宜濕度為80%～90%。Min Jiang等[21]通過實驗研究指出：對機(jī)械通氣病人，當(dāng)Y型接頭處氣體溫度達(dá)40 ℃時，濕化效果最顯著且肺部感染率最低。2012年氣道濕化指南[12]指出：為有創(chuàng)通氣病人進(jìn)行主動濕化時，濕度水平在33 mgH2O/L～44 mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34 ℃～41 ℃之間，相對濕度達(dá)100%，可以預(yù)防黏膜干燥、分泌物干燥和痰液黏稠等，所以臨床使用人工鼻濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30 mgH2O/L。

3 氣道濕化方式的選擇

目前對機(jī)械通氣病人最佳的氣道濕化方式仍存在爭議[22]，有待進(jìn)一步研究。有研究證明：未使用呼吸機(jī)氣管切開病人肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高[23]。王青美[24]研究顯示：氧氣霧化濕化組的肺部感染率及套管堵塞發(fā)生率高于人工鼻組。有研究證明：文丘里裝置能合理濕化氣道，明顯減少人工氣道并發(fā)癥[25]，利于病人康復(fù)。楊娟等[26]的研究指出：文丘里裝置與恒溫加濕濕化法更適用于未使用機(jī)械通氣的氣管切開病人，是理想的氣道濕化方式。

4 氣道濕化效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)

氣道濕化效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)為[27]：①濕化滿意。痰液稀薄，能順利引出或咳出；人工氣道內(nèi)無痰痂；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢。②濕化過度。痰液過分稀薄，需要不斷地吸出；病人頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧癥狀、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。③濕化不足。痰液黏稠，不易引出或咳出；聽診氣管內(nèi)有干鳴音；人工氣道內(nèi)有痰痂形成；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等。

5 展望

氣道濕化的效果直接反映氣道管理的質(zhì)量，若氣道濕化不充分，可使呼吸道黏膜纖毛的運動功能減弱甚至消失，導(dǎo)致痰液滯留，堵塞人工氣道，從而引發(fā)或加重肺部感染，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降[28]，加重病人顱腦損傷并影響預(yù)后。合理的氣道濕化方式可起到稀釋痰液，促使痰液及時排出，保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥的作用。目前使肺部感染率降低的濕化方式已得以證明，但濕化時間的長短及不同溫濕度對病人神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:196-197.

[2] Sherman JM,Davis S,Albamonte-Petrick S,etal.Care of the child with a chronic tracheostomy.This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors,July 1999[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161(1):297-308.

[3] Lacherade JC,Auburtin M,Cerf C,etal.Impact of humidification systems on ventilator associated pneumonia:a randomized multicenter trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,172(10):1276-1282.

[4] Rea H,McAuley S,Jayaram L,etal.The clinical utility of long-term humidification therapy in chronic airway disease[J].Respir Med,2010,104(4):525-533.

[5] 安聰娟，張瑞麗，魏忠梅，等.氣管切開術(shù)后不同痰液黏稠度患者泵點濕化液量的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13(12):3918．

[6] 秦霞,李萍,張秀敏，等.兩種氣道濕化方式對顱腦損傷氣管切開患者的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,25(10):913-915.

[7] 丁煥發(fā),王清峰,呂秀艷.對氣管切開患者應(yīng)用微量泵控制持續(xù)氣道濕化的臨床意義[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(9):123-124.

[8] 李海艷，藍(lán)惠蘭，陳麗芳，等.顱腦疾病氣管切開患者兩種氣道濕化方法的效果比較[J].護(hù)理研究,2014,29(12):18-20.

[9] 孫龍鳳，代冰，王愛平.不同氣道濕化方法應(yīng)用于氣管切開患者的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(1):17.

[10] 李庭玉.重癥顱腦外傷氣管切開患者氣道濕化不佳的原因分析與護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文獻(xiàn)(連續(xù)型電子期刊)，2015,15(92):198-200.

[11] Hurni J,Feihl F,Lazor R,etal.Safety of combined heat and moisture exchangers in long-term mechanical ventilation[J].Chest,1997,111:686-691.

[12] Restrepo RD,Walsh BK.Humidification during invasive and noninvasive mechanical ventilation:2012[J].Respir Care,2012,57(5):782-788.

[13] Jaber S,Pigeot J,Fodil R,etal.Long-term effects of different humidication systems on endotracheal tube patency evaluation by the acoustic reflection method[J].Anesthesiology,2004,100:782-788.

[14] Luchetti M,Stuani A，Castelli G，etal．Comparison of three different humidification systems during prolonged mechanical ventilation[J].Minerva Anestesiol,1998,64(3):75-81．

[15] Roux NG,Plotnikow GA,Villalba DS,etal.Evaluation of an active humidification system for inspired Gas[J].Clinical & Experimental Otorhinolaryngology,2015,8(1):69-75.

[16] Neill AM，Wail IS，Bonnan SP,etal.Humidified nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnoea[J].Eur Reapir J，2003,22(3):258-262．

[17] Paul De Leyn,Lieven Bedert,Marion Delcroix.Tracheotomy:clinical review and guidelines[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32:412-421．

[18] 楊迎峰，李雪婷，魏佳，等.3種濕化法對ICU脫呼吸機(jī)病人人工氣道濕化效果的對比分析[J].護(hù)理研究,2014,28(5C):1853-1854.

[19] Tsuda T，Noguehi H，Takumi Y,etal．Optimum humidification of air administered to a trscheostomy in dogs：scanning electron microscopy and suffaelont studies[J].Br J Anaesth,1977,493:965-977．

[20] Williams R，Rankin N，Smith T，etal．Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa[J].Crit Care Med,1996,243:1920-1929．

[21] Min Jiang,Jun-Jie Song,Xiao-Li Guo,etal.Airway humidification reduces the inflammatory response during mechanical ventilation[J].Respiratory Care,2015,60(12):1-9.

[22] Gross JL,Park GR.Humidification of inspired gases during mechanical ventilation[J].Minerva Anestesiol,2012,78:496-502.

[23] 李有連，郭樓英.氣管切開后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)測與管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,10(2)：141-142.

[24] 王青美.腦創(chuàng)傷患者氣管切開后兩種人工氣道濕化方法效果的對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(2):226-228．

[25] 劉春暉，蔣娜，胡宇,等.雙加熱式呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)的使用效果分析[J]．中國醫(yī)學(xué)裝備，2010,3(7)：53-55．

[26] 楊娟，劉怡素，石澤亞.文丘里裝置與恒溫加熱濕化法在氣管切開未行機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2014,31(18)：75-76.

[27] 陳春喜，喻荔琳，李珠霞.機(jī)械通氣并發(fā)呼吸道梗阻相關(guān)因素與護(hù)理對策[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(8)：727-729．

[28] 藍(lán)惠蘭，鄧旭萍，陳瀚熙,等.機(jī)械通氣呼吸濕化器濕化研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(13):94-97.

Research progress on airway humidification method in patients with severe craniocerebral injury undergoing intracheotomy

Jiang Zhenzhen,Xu Hongmei,Wang Meilin,et al

(Binzhou Medical University,Shandong 256603 China)

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理科研資助項目，編號：BYFYHL-201501。

蔣真真,碩士研究生在讀，單位：256603，濱州醫(yī)學(xué)院；許紅梅(通訊作者)、王梅林、蘇鑫陽、王玉果單位：256603，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

信息蔣真真，許紅梅，王梅林，等.重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：3919-3921.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.007

1009-6493(2017)31-3919-03

2016-10-30；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)