個性化教學在臨床帶教中的應用效果※

周玉中

(天津中醫藥大學薊州區人民醫院中西醫結合呼吸內科，天津 301900)

中 醫 教 育

個性化教學在臨床帶教中的應用效果※

周玉中

(天津中醫藥大學薊州區人民醫院中西醫結合呼吸內科，天津 301900)

醫學人才培養是整個醫療衛生事業改革和發展的起點和基礎，在我國醫療衛生體系建設和完善中起著重要的作用。根據我國醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的文件精神及我院接收七、八年制醫學實習生的自身特點和教學要求，因材施教，對個性化教學工作的實施和效果進行歸納總結，從教學內容、教學方式及科研思維培養等方面深入研究并實施，充分調動學生們的主觀能動性，理論聯系臨床。通過個性化創新式臨床帶教，促進醫學人才培養改革，為我國培養現代合格臨床醫學人才提供一種新方法。

臨床實習；教學方法

醫學人才培養是整個醫療衛生事業改革和發展的起點和基礎，在我國醫療衛生體系建設和完善中起著至關重要的作用。2014年，國家教育部、衛生和計劃生育委員會、中醫藥管理局等6個部門聯合印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》[1]，明確了醫學教育的指導思想、總體目標、重要舉措及保障措施，進一步深化臨床醫學專業培養改革力度，推進醫學基礎與臨床課程整合，加強醫學人文教育和職業素質培養，完善以臨床實踐能力為導向的評價體系，嚴控臨床實習實訓管理，強化臨床實踐教學環節，提升醫學生臨床思維和臨床實踐能力。教學工作是高等醫學院校的中心工作，教學質量是學校的生命線，臨床醫學實習是醫學生理論與實踐相結合的重要環節，也是醫學生從基礎課走向臨床實踐的“橋梁”，其目標是鞏固課堂傳授的理論知識，培養學生獨立思考，應對臨床實際問題。我們以“想在深處、站在高處、做在細處、落在實處”為原則，在教學模式和教學內容上進行了個性化的創新，并在實踐中取得了滿意效果。

臨床實習是培養醫學生臨床思維能力和臨床操作能力的關鍵時期，是臨床教學工作的重要環節[2]。醫學教育的實踐性決定了臨床教學和臨床工作的一體化。臨床教學一般包括入科教育、示教查房、臨床小講課、病程記錄、病歷書寫、病例討論、出科考核和出科座談等環節[3]。自我院成為天津中醫藥大學教學醫院以來，先后接收七、八年制的中西醫結合專業、中醫專業、骨傷專業及涉外針灸專業學生來我院進行臨床實習。這部分學生自身素質較高，自信心強，思維活躍，理解及接受能力強，學習積極性高。在掌握基本理論的同時，側重培養臨床縝密思維、熟悉實踐操作技能和科研創新能力[4]。因此，我院在秉承以“學生為主體，帶教為主導”教學理念基礎上，結合學生自身特點，嚴格甄選秘書、干事、帶教老師，安排各臨床教學科室全面負責學生的臨床實習工作，將臨床教學創新內容及實踐效果總結如下。

1 改變傳統帶教模式，實施互動啟發式教學

臨床實習是臨床教學中最基本的教學活動，是對實習醫師進行專業知識、專業技能和臨床思維能力培養的重要環節，是切實提高醫學生臨床技能水平的重要手段[5]。我們在臨床帶教過程中，改變以教師講解和演示為主導的模式，采用互動啟發式教學，以學生為主體，臨床典型病例為基礎，教師為導向進行創新式臨床帶教工作。

1.1 認真落實示教查房 示教查房是在臨床帶教老師的組織下，以學生為主體的師生互動，以實時住院病例為內容進行歸納總結的臨床教學活動，是教學醫院的特點，通過示教查房使學生更準確地理解臨床常見病及疑難病癥的診療規范、病歷書寫規范，有助于學生診斷思維和臨床能力的培養。我們在示教查房過程中，由帶教老師提前將匯報病例的4名學生分為中西醫2組，指導其對指定的住院患者進行病史采集與歸納、全身體格檢查，了解疾病發生發展過程，對理化檢查結果判讀、臨床醫囑分析等，鼓勵學生進行病例背誦及病例討論，提出自己的見解與看法。查房首先安排2組學生分別從中西醫兩方面進行病例匯報，運用自身所學知識，分析歸納診斷依據、鑒別診斷，做出準確診斷并設計詳盡的中西醫診療計劃，再由帶教老師補充示范，糾正不足之處，最后集體就病例進行討論，鼓勵學生自由發言，各抒己見，最后科主任總結歸納，對學生容易發生錯誤的方面和難點進行講解點評，讓學生親自參與到臨床診治的全過程中去。

1.2 科主任查房、門診與教學相結合 學生每日跟隨科主任查房，進行中西醫結合診療探討與分析。查房過程中首先由學生自己對新患者做出初步診斷，再詳細指導學生如何詢問病史、如何抓住疾病特點及其注意事項等，將中西醫四診材料結果為學生細致講明，而后通過師生間的不斷探討，使學生對疾病有全面的理解，最終就中西醫四診內容及診斷達成共識。并通過查房后的思考題加強與督促學生對疾病深入了解。在查房期間，特別強調理論聯系實際，書本聯系臨床，既要發現二者一致的地方，更要找出可能與書本和經驗不一致的問題，培養學生逆向思維的能力[6]。先“授人以漁”，后“授人以魚”。

學生定期跟隨主任及專家門診學習，第一時間接觸患者，鍛煉望、聞、問、切基本功，鞏固中醫基礎理論。對于經典病例，引導學生先通過望、聞、切三診做出初步診斷，得到患者的充分信任與配合，再通過問診完善診斷，最后結合西醫相關檢查驗證診斷。這種診斷方法展示出“不需患者開口，便知病情根源”的神奇的中醫特色，極大地激發學生的學習興趣；反復驗證獲得實效，提高學生學習中醫與中西醫結合的自信心。

傳統教學方法，枯燥乏味，學生學習的積極性不高，經常在臨床實踐機會面前不知道做些什么、學些什么。而這種互動啟發式教學方法，鼓勵學生發揮主觀能動性，注重臨床思維培養，提高語言表達能力，提升學習興趣，激發解決實際問題的自信心。同時將中醫與西醫列于同等地位，單獨列出分別進行病例匯報、診斷分析，拓展中醫辨證思維，培養中西醫診斷疾病的思路與方法，使學生充分體會到中西醫結合的精髓所在，通過確切的療效觀察，不僅了解西醫的常規診療思路，還對中醫辨證論治有更深刻的領悟。完成這一過程必然會鞏固學生的基礎知識、豐富其臨床經驗。學生通過這一過程，體會到臨床實習的真正意義，從中明白理論聯系臨床實際的重要性。

2 篩選典型病例，為教學搶抓機遇

我們認為臨床實習的關鍵是多查看患者，通過仔細觀察來指導學生完成理論與實踐的轉化與結合。因此，在臨床帶教中除了指導學生學習常見病、多發病的診治外，還堅持遇到什么病講什么病，讓學生盡可能抓住每一次機會學習。比如示教查房時選擇了1例年老體弱的重癥肺炎患者，伴有嚴重惡病質，學生起初并不理解為什么要選擇這樣1例不能配合查體、神志恍惚的患者進行教學。一番查房下來，終于明白了其中緣由，這就是臨床，臨床不是教科書的翻版，臨床遠比教科書復雜。作為臨床醫生必須具備面對各種疾病的勇氣與處理各種急危重癥的能力。倘若我們放棄這次學習機會，只將普通的肺炎病例展現給學生，他們可能誤以為所有肺炎都如此，在短暫的實習期間將失去對重癥肺炎更深刻的認識，因此也就喪失了學習與處理此類病癥的機會。同時，對于典型病例，根據實際積累教學病例資料，補充臨床教學的不足，為下一次臨床教學做準備。

3 加強床旁教學，重視理論與實踐相結合

在臨床帶教過程中，突出臨床實踐的重要性。例如外科實習，直接安排學生觀摩并參與手術過程，讓從未進入過手術室的學生有切身體會，使其增強無菌觀念，學會認真嚴謹的醫學態度與團結合作精神。我科則是讓學生直接觀看氣管鏡下解剖結構，從而與影像學相結合，更快、更直接地理解影像學的診斷特點。并對于氣管鏡下肺膿腫穿刺、抽膿、沖洗、注藥等治療過程有了直觀的認識。學生通過觀看支氣管鏡下的氣道痙攣，對于哮喘發作的機制有了更生動的理解；將支氣管鏡下肺癌活檢、刷檢、高頻電刀治療肺癌過程錄制下來或讓學生親自進入支氣管鏡室參觀手術過程，使學生對肺癌的形態及治療方法有更深入的了解。

4 臨床實踐廣泛細致，保障教學質量

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，除了要具有扎實的理論基礎，還必須具備豐富的臨床實踐能力，臨床動手能力的培養是實習的重點內容。為了提高學生動手能力，要求各臨床科室帶教老師在保障患者安全的前提下，最大限度提供臨床操作機會，帶教老師分為醫生組和護士組，用“雙管齊下法”帶教，如臨床醫生：隨排班分組情況，每位帶教老師帶2名學生，負責臨床問診、查體、診斷、病歷書寫、治療情況，均由帶教老師言傳身教，嚴格要求并認真書寫教學記錄。每周進行培訓，專人負責指導，學生通過觀摩和操作，能熟悉胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術、心肺復蘇術、除顫術等基本操作過程，增加感性認識，使學生將理論與實踐緊密結合在一起。科室護士：護士長牽頭，資深護士每人負責2～3名實習生，讓學生觀看靜脈抽血、靜脈滴注、皮膚(或皮內)敏感試驗、靜脈注射、給氧、導尿等操作，以培養學生的動手能力；門診帶教老師傳授針灸、拔罐、按摩等中醫操作方法，給予精細的指導，及時記錄、指正，并適時提供臨床實踐機會，提高學生的臨床操作能力。

5 師生互記，嚴密督查

教學文檔是反映臨床教學醫院教學質量和管理的重要依據，記錄著教學工作的每一環節，包括教學規章制度、教學行為和教學結果的文字、圖標、影像等資料，反映教學工作的過程，又高于實際臨床教學。規范的教學文檔不僅促進教學理念、規章制度落到實處，而且體現教學管理水平[7]。為切實履行臨床帶教制度，保障教學質量，我們要求師生雙方互記，教、學雙方對于所教、所學內容及感想進行明確的記錄，每周交由內科教研室主任審核。

一方面要求帶教老師每日對教學情況進行詳細記錄，包括學生的中、西醫病歷書寫情況、技能操作內容、效果、操作方法是否規范等；同時對學生中、西醫實踐技能操作情況進行量化評估，方便帶教老師對學員進行考核，并針對學生的不足之處進行逐一強化訓練與講解、指導改正并驗收，規范學生的醫療行為。另一方面學生每日都要寫日記，記錄所學所想和帶教老師的教學情況。每周派教學秘書、干事對各教研室教學情況進行檢查，查看帶教老師和學生的記錄內容是否相符，學生出科后根據其所記錄的內容，作為對帶教老師的教學評價，再由內科教研室對帶教老師予以審核，對于優秀方面予以表揚，不足之處予以指導，及時對各臨床科室教學情況查漏補缺，帶教老師的表現與年終評優及職稱晉升掛鉤，強有力的保障教學質量，使實習達到理想效果。

6 注重中西醫結合特色，通過實踐找到結合點

在診療疾病過程中，我科采取中西醫并舉，在長期的臨床實踐中逐步形成以“西醫辨病與中醫辨證”為主的臨床思維。臨床思維是分析、綜合、比較、概括的結合，其高級階段是臨床創造性思維，是臨床能力的核心[8]。實習期間，根據自身多年的臨床經驗與獨到的見解，指導學生如何充分利用現代科學的各種先進技術和方法，發揮西醫對疾病定性定位診斷上的長處。同時又按照中醫學的理論與辨證論治體系對疾病進行全面分析，并做出診斷及治療方案。比如對于基礎疾病較多、年來體衰、多器官功能衰竭的肺炎患者，在西醫給予敏感抗生素殺滅細菌的基礎上，聯合中醫整體觀念和辨證論治特點，全面調節各臟腑功能，健脾補肺益腎，清肺化痰，活血化瘀，使病情逐漸改善，從而獲得滿意的臨床效果。通過實踐使學生切身體會到“西醫以治為主，中醫以調為主”的中西醫結合特色，啟發學生找到中西醫優勢互補的意義所在。

7 提高學生專業英語水平，培養國際化醫學人才

七、八年制學生英語基礎較扎實，但臨床中專業英語接觸少，因此在臨床帶教中我們對醫學前沿的新知識、新技術、新理論進行中英雙語講解，鼓勵并要求學生對涉及疾病、檢查的醫學名詞要英語描述，對于常用的醫學縮略語給出英文全稱。同時在某些典型病例查房和討論過程中交叉進行中英雙語教學，提供可查閱外文文獻的圖書館，鼓勵學生學習國外疾病最新指南，這樣不僅增加學生的醫學英語詞匯量，提高醫學英語的實際應用水平，也增加學習的趣味性。與此同時，病例討論期間播放帶教老師自身參加世界各國學術交流講座的視頻資料，通過觀看用英文演講傳播我國傳統醫學與現代醫學課題的場面，開闊學生們的眼界，激勵他們掌握國際語言工具的自信心和上進心，為中醫走向世界創造條件。

8 開創臨床選修課程，培養臨床科研思維

七、八年制教育屬于精英教育，要求學生在實踐中具備綜合素質[9]。在臨床教學過程中，應側重培養學生的創新能力和科研能力，因此我們開創了每周1次的臨床選修課，所有課程均針對1個疾病作專題，內容涉及疾病的國內外最新進展及一些我們已經研究過的科研成果，以開闊學生們的醫學知識領域和視野，培養臨床科研思維。例如對肺膿腫治療的講解，通過我們中西醫結合的課題“纖維支氣管鏡加血府逐淤湯治療肺膿腫的臨床研究”[10]，向學生們講解根據膿腫部位采用經纖維支氣管鏡或經皮對膿腫進行穿刺、抽膿、局部注藥，使膿腔內的膿液盡快引流出體外，患者發熱等中毒癥狀立即減輕。再根據痰標本培養結果明確病原菌選擇敏感抗生素進行對癥治療。同時，中醫學認為肺膿腫屬熱毒蘊肺、痰瘀互結而成，我們采用葦莖湯合血府逐瘀湯清熱解毒，逐痰排膿，活血化瘀，明顯縮短患者病程，避免部分患者外科手術治療的風險和高額費用。這種創新式選修課程，不僅使學生了解疾病的治療機制，更讓學生深刻體會到中西醫結合優勢互補的重要意義。

9 嚴格實行出科考核，不斷提高教學質量

實習最后1周，依據學生本階段學習的理論知識及操作技術，設計出科考卷，并結合日常工作表現，將成績記入學生見習手冊，給予學生實事求是的綜合評價。出科考核要求學生全部達到優秀或以上，若不達標者不可出科。對于出科考試不合格者，帶教老師在指導學生改正后將安排該學生進行重考，使之在本科室的考核達到優秀而不只是合格，目的是使學生更加牢固地掌握必要的臨床知識。

10 結 語

通過近幾年的努力，我院臨床創新帶教模式受到廣大學生的歡迎，實踐效果得到學生的認可和校領導的表揚。同時督促了帶教老師自身不斷進步，提高了業務能力和本院的教學水平。雖然目前七年制本碩連讀改為八年制培養模式，但大多還是以原有七年制醫學碩士培養模式為基礎，在今后的教學實踐過程中，我們還需不斷地完善和改進現有的臨床帶教方法，為培養現代化的優秀醫學生而繼續努力。

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(本文編輯：習 沙)

※ 項目來源：國家中醫藥管理局2016年度中醫藥國際合作專項立項(編號：GJZX2016020)

周玉中(1958—)，男，主任醫師，教授，碩士研究生導師，學士。從事呼吸、消化中西醫結合臨床治療工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.037

R192；R47-4

A

1002-2619(2017)04-0637-04

2017-02-24)