乙癸同源法論治老年性癡呆述評※

周淑寧 王學習 王轉玲 馬占軍

(蘭州大學中西醫結合研究所2014級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

乙癸同源法論治老年性癡呆述評※

周淑寧 王學習△王轉玲 馬占軍1

(蘭州大學中西醫結合研究所2014級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

乙癸同源法又稱肝腎同源論，從肝腎論治老年性癡呆臨床效果顯著，且具有鮮明特色。我們將乙癸同源法治療老年性癡呆的病因病機、肝腎辨證、選方用藥等進行綜述。

肝腎同源；中醫療法；臟腑；阿爾茨海默病；癡呆；綜述

隨著老年人口的數量和所占比例的不斷提高，老年性癡呆的發病率日趨增高[1]。在中醫理論中，“癡呆”首見于《華佗神醫秘傳》，明代張景岳在《景岳全書》中首次提出癡呆是獨立性疾病，屬于呆病、健忘、虛勞等范疇[2]。癡呆為臨床常見病，主要包括阿爾茨海默病和血管性癡呆，其中阿爾茨海默病是一種起病隱匿的呈進行性發展的神經系統退行性疾病，占老年性癡呆患者總數的70%左右，已成為老年人中僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤的重要致死疾病，主要發病機制是腦功能障礙，同時與心、肝、腎異常有密切關系[3-6]。中醫藥治療老年性癡呆有著悠久歷史，積累了豐富的經驗，形成了一定的特色和優勢。隨著對肝腎與老年性癡呆的關系的認識不斷加深，從肝腎論治老年性癡呆理論體系日益完善，臨床療效顯著[5]。近年來許多學者根據中醫理論及臨床經驗，對中醫藥治療老年性癡呆做了大量深入的研究，本綜述系統總結了乙癸同源法論治老年性癡呆的研究成果。

1 病因病機

1.1 乙癸同源理論淵源及發展 在中醫學理論中，因臟腑配合天干，以甲乙屬木、屬肝，壬癸屬水、屬腎，故肝腎同源又稱“乙癸同源”，是五臟相關理論之一。乙癸同源理論經過世代醫家的深刻理解及闡述，已發展成為依據充實、體系完備的中醫經典理論。最早可追溯至《內經》，其從經脈相連、五行相生和病變互傳3個方面闡述了肝腎之間的聯系[7]。《金匱要略》中記載肝腎受損、精血虧虛是歷節病的重要病機。《備急千金要方》提出了從肝病發展到腎病的過程“病先發于肝者……一日至脾……二日至胃而腹脹，三日至腎”。“金元四大家”之一李東垣明確提出“肝腎同治”的思想，“腎主骨，為寒；肝主筋，為風。自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也”。張景岳首次正式提出“乙癸同源”，“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之義也”。

1.2 理論內涵 肝藏血，腎主精，精血乃生化之源。肝腎之間有著極為密切的生理病理聯系，故有“肝腎同治”、“乙癸同源”之說，主要體現在5個方面：精血互生、藏瀉互用、水木相生、皆為先天和同濟相火。肝腎之間互相協調制約，共同維持著人體各項功能的協調統一[8-9]。

1.3 肝腎與腦的關系探討 中醫對“肝腎與腦相關”的認識由來已久。①腎與腦的關系。“腎藏精”(《靈樞·本神》)，精和髓關系密切，《靈樞·經脈》描述這一關系“人始生，先成精，精成而腦髓生”，“腎主智，腎虛則智不足”(《醫學心悟》)，腎中精氣與腦髓、智力有著極其密切的關系。腦為髓海，為元神之府，是主宰人神志活動的主要器官，而腎藏精生髓。“腎主骨，生髓通于腦”，可見腦髓充盈與腎的密切聯系。“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經”。腎之精氣的盛衰直接關系到腦髓的充盈及大腦功能正常與否。腎在下為腦提供物質基礎，腎藏精，主骨生髓，上輸于腦，為腦活動提供物質基礎，以成腦神之用。腦在上為腎之調節樞機，“腦為髓海，原通于腎……蓋腎之化精，必得腦中之氣相化”(《石室秘錄》)，“腦為元神之府”(《本草綱目》)，“為一身之宗，百神之會”(《修真十書》)，是生命之樞機，主宰人體的生命活動，腎精的化生與排泄、腎之納氣與氣化等功能活動皆由腦調節。“腎氣上通于腦，而腦氣下達于腎”(《石室秘錄》)。“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”(《醫碥》)，明確揭示了腎腦之間相互為用的密切關系。腎與腦通過經絡相互絡屬，足太陽膀胱之脈在上絡腦，在下絡腎；督脈總督諸陽，貫脊屬腎，入顱絡腦，統帥和調節全身陽經之氣血；足少陽之經別從目系和腦相聯系。腎與腦通過(脊)髓及骨空滲灌發生密切關系。《內經》云“腎主骨生髓通于腦”，“腦為髓之海”，腦為髓聚而成，腎通過(脊)髓與腦發生密切聯系。《中西匯通醫經精義》描述這一個過程稱“蓋腎精生髓，則脊上行以入于腦，是為髓海”。因此，腎的生理功能直接影響了腦主神明的功能，故認為腎精虧虛是老年性癡呆的發病基礎。“腎藏精”，腎中之精氣具有化生腦髓的生理功能，腦髓是記性的物質基礎，腎與腦髓和記憶關系密切。“腦者髓之海……髓則腎主之”(《醫學入門》)。《辨證錄》明確指出“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。人以為心血之涸，誰知是腎水之竭乎”，《素問·逆調論》曰“腎不生則髓不能滿”。《類證治裁》進一步指出“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也，老人健忘者，腦髓漸空也”。腎精虧虛可導致髓海不足，形成老年性癡呆。因此，腎虛與老年性癡呆的發病有直接關系，探索運用填精益髓法治療老年性癡呆具有重要意義。②肝與腦的關系。《素問·陰陽應象大論》就有“腎生骨髓，髓生肝”的記載。腎，在體為骨，而骨為髓之府。《靈樞·海論》記載“腦為髓之海”。《素問·五臟生成》亦載“諸髓者，皆屬于腦”。張景岳對此解釋道“凡骨之有髓，惟腦最巨，故腦為髓之海”。由于腎生髓，腦又為髓之大匯，則腦和髓實際上同出一源，故有“腦髓”一說。③肝與腎的關系。吳昆在《黃帝內經素問吳注》中注曰“髓生肝，即腎生肝，水生木也”。可見，腎是通過生髓養肝而體現母子關系，李中梓在解釋乙癸同源理論時就說“腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血”。錢鏡湖的《辨證奇聞》亦提出“腦氣不足治在肝”的觀點，認為目系下通于肝，上屬于腦，腦氣不足，必大補肝氣。而久病勞傷、溫熱病邪耗傷肝腎之陰或先天稟賦不足，都會導致肝腎虧虛。由于肝腎精血不足，無法濡養腦及清竅，髓海空虛，髓漸減、腦漸消，就會出現記憶力減退、注意力不集中、精力不足等癥狀，從而嚴重影響到腦功能[10]。可見，肝腎與腦在中醫理論及臨床治療中歷來就有十分密切的關系。

2 從肝腎論治老年性癡呆

對于老年性癡呆的病因病機，古代醫家多歸于年老體衰，肝腎不足，腦髓失榮，精虧為本。腎虛髓虧乃癡呆發病的本質所在，其發病特點以腦髓空虛、腎虛為本，涉及心、肝、脾、肺四臟。中醫學將人的意識、認知及學習記憶等歸屬“神”的活動，而腦主神明，為精神、意識、思維、聰明之府。癡呆為神志病，病位在腦，乃腎精衰枯、髓減腦消、神機失用所致。《類證治裁》指出“腦為元神之府，精髓之海，實記性之所憑也，老人健忘者，髓海漸空也”。《素問·五臟生成》曰“諸髓者，皆屬于腦”，由此可見腦主神明的功能，與其腦內所藏腦髓充盈與否有密切關系。王清任在《醫林改錯》中指出“靈機記性不在心在腦”，“小兒無記性者，髓海未滿；高年無記性者，髓海漸空”。腦之所以有主神明的功能，其物質基礎是腦內所藏的腦髓，腦為髓之海，是精髓聚會之所。《靈樞·經脈》云“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腎精虧虛，氣血不足，瘀血阻竅為本病病機。趙冰等[11]認為本病責之肝腎精血不足，致髓海不充、腦虛神衰。武煦峰[12]認為，在血管性癡呆的發病中，腎精虧虛，腦髓漸空，神明失養是本。李輔仁教授認為，肝腎虛損是髓海不足的主要原因，肝腎精虧，水不涵木則肝陽上亢，肝風內動，繼而出現眩暈、失眠等表現[13]。

歷代醫家及近代大部分學者認為，癡呆多因虛致實，即因腦髓空虛，氣血不足，導致無力運化痰濕，使其上蒙神竅，氣血不行，則瘀阻腦絡，肝腎陰虛而出現火旺上炎之勢，終至神機失用而致癡呆。本病病位在腦，但與心、肝、脾、腎失調有關，多表現為本虛標實，腎虛髓空為虛為本，氣滯、痰阻、血瘀為實為標。因此，對于老年性癡呆，以肝腎虧虛、精血不足作為主要病機論治，精血不足是本虛的主要病理基礎，立足本虛是治療關鍵，故肝腎辨證乃老年性癡呆治療根本、主要辨證方向[14]。

3 選方用藥

3.1 治法治則 目前現代醫學主要通過膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑等藥物治療，由于治療手段有限，嚴重影響著中老年人的生活質量，給社會及家庭帶來了沉重負擔。中醫藥由于具有多靶點、多途徑的作用特點而日益引起研究人員的關注。從肝腎同治的角度對老年性癡呆進行治療研究，陳可冀院士重在填精益髓，兼疏肝健脾，并特別強調必須結合老年人的特點，慎用豁痰、化瘀、解毒等峻烈藥物[15]。朱良春認為，病變之癥結為腎虛所致痰瘀，配伍出益氣化瘀補腎健腦之“健腦散”，對老年性癡呆的治療收獲殊效[16]。張伯禮院士強調應及早調補肝腎，結合慢性心腦血管疾病痰瘀互結病機，采用活血行氣、疏肝健脾療法[17]。李慶明教授針對老年性癡呆肝腎虧虛型運用補腎填精、活血化痰通絡、平衡陰陽、調和氣血之法[18]。鄭紹周教授善于在其經驗方之上加用生地黃、山茱萸等藥，以養肝滋腎[19]。綜上所述，老年性癡呆以本虛標實為特征，本虛在于腎精不足，髓海虧虛；標實在于痰濁瘀血閉阻腦絡，治療應當標本兼顧，攻補兼施。乙癸同源法治療老年性癡呆主張以補益肝腎、生化精血、填補髓海為主。

3.2 中藥

3.2.1 單味中藥與藥對研究 單味藥中使用頻次最多的10味藥依次是石菖蒲、川芎、黃芪、何首烏、人參、丹參、遠志、熟地黃、茯苓和枸杞子。補益藥物使用頻率最高，其中何首烏(補肝腎、益精血、強筋骨)、當歸(補血活血、調經止痛)、人參(大補元氣、安神益智)、黃芪(健脾補中、升陽舉陷)、熟地黃(補血養陰、填精益髓)位居前5位，何首烏與熟地黃均為肝腎同補藥。現代藥理研究表明，人參有良好的抗衰老、抗疲勞、提高機體免疫力、調節神經系統及造血系統功能等作用，可改善中老年人腦內的微循環障礙，提高學習記憶能力，常用于治療各種類型的老年性癡呆[20]；黃芪可增強免疫調節，擴張血管，抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善血液循環和腦灌流量[21]。其他單味中藥，肉蓯蓉適宜治療各種老年性癡呆及肝腎虧虛偏于陽虛患者；黃精有滋腎填精作用，常用于治療老年性癡呆肝腎虧虛、筋骨軟弱等癥；枸杞子、龜甲、鱉甲皆能滋補肝腎之陰。在補腎治本的基礎上輔以活血化瘀藥治標的頻率也十分高，前3位分別為川芎(活血行氣、祛風止痛)、丹參(活血祛瘀、通經止痛)、水蛭(破血痛經、逐瘀消癥)，以上3味藥都歸屬肝經，有活血疏肝功效。其他單味中藥中，郁金是早期老年性癡呆及記憶力減退患者的首選藥物之一[2，20-24]。

常用藥對頻率最高的為石菖蒲—川芎，體現乙癸同源法的常用藥對有石菖蒲—何首烏、石菖蒲—熟地黃、石菖蒲—肉蓯蓉、石菖蒲—枸杞子、川芎—何首烏、丹參—何首烏、熟地黃—山茱萸等。核心藥物組合中，體現乙癸同源法的為山茱萸—熟地黃—山藥、菟絲子—女貞子—人參[2]。

3.2.2 復方方劑研究 中醫藥治療老年性癡呆報道最多的10首中藥復方依次是參烏健腦膠囊(藥物組成：人參、何首烏、黨參、黃芪、熟地黃、山藥、丹參、枸杞子、白芍、遠志、石菖蒲、茯神、葛根、酸棗仁、麥冬、龍骨粉、香附、菊花、黃芪)、腦脈泰膠囊(藥物組成：三七、菊花、石菖蒲、山楂、丹參、石決明、雞血藤、銀杏葉、紅參、葛根、紅花、何首烏、當歸)、地黃飲子、補腎益智湯(藥物組成：蛇床子、枸杞子、女貞子、人參、制何首烏)、當歸芍藥散、天智顆粒(藥物組成：天麻、鉤藤、石決明、杜仲、槐花、梔子、黃芪、雞血藤、川牛膝、益母草)、調心方(藥物組成：黨參、石菖蒲、遠志、桂枝、龍骨、甘草、白芍)、腦心通膠囊、腦靈湯(藥物組成：何首烏、白參、紅景天、杜仲、補骨脂、石菖蒲、淫羊藿)和補陽還五湯。乙癸同源法治療老年性癡呆肝腎陰虛型使用最多的基礎方分別是補腎益腦湯(藥物組成：熟地黃、枸杞子、白芍、山茱萸、巴戟天、肉蓯蓉、黨參、白術、山藥、茯苓、杜仲、益智仁、石菖蒲、郁金、遠志、懷牛膝)、還少丹、左歸丸、知柏地黃丸、六味地黃丸合二陰湯、六味地黃湯等。在補腎基礎上佐以活血疏肝的基礎方有左歸丸合桃紅四物湯、七福飲加減等[22，25]。近年來，學者們采用改良版三甲散在老年性癡呆臨床應用中取得良效。周曉平等[25]經藥效學研究發現三甲散具有益智抗癡呆、抗衰老、保護腦組織、抗肝纖維化等作用；王燦暉等[26]以滋腎通竅法為代表方劑的改良三甲散免煎顆粒劑治療；劉濤等[27]調整了各藥物之間的比例，增加了石菖蒲及何首烏的劑量；張國英[28]則投三甲散合補陽還五湯加減治療。

4 結 語

由于人口老齡化程度不斷加深，老年性癡呆的患病人數不斷增多，此病嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。老年性癡呆是以進行性記憶減退，認知功能、行為功能和日常生活功能障礙為特征的進展性、神經變性型疾病，臨床表現可見記憶力障礙、人格改變、空間定向困難、判斷失誤、行為障礙等。現代醫學研究表明，老年性癡呆的發病機制極為復雜，與膽堿能系統功能低下、興奮性損傷、氧化應激、金屬離子紊亂、炎性反應和腦內的異常蛋白堆積等有關[29-31]。

“腎藏精，生髓，通于腦”理論是中醫“腎藏象”理論的主要內容之一，為老年性癡呆的防治提供了堅實的基礎。中醫學認為，老年性癡呆病因以年老體衰、情志所傷、久病虛損為主。基本病機病位雖在腦，以腎精不足、髓海不充、神機失用為本虛，以痰瘀實邪痹阻腦絡為標實，發病與肝、心、脾、腎等臟相關，尤其以肝腎虧虛為要，以腎虛髓虧為本，痰濁、瘀血阻滯為標，兼證涉及心、肝、脾等臟，如脾腎兩虛、肝腎陰虛、肝陽上亢、心火亢盛等，是一類虛實夾雜的疾病[32-33]。其治療多以補腎為主，并根據不同證型輔以活血化瘀、醒脾化濕、祛痰開竅、清心瀉火等方藥。乙癸同源論從肝腎同治角度出發治療老年性癡呆，主張以補益肝腎、生化精血、填補髓海為主，在此基礎上兼以化瘀、祛痰、行氣等。故在老年性癡呆的中醫藥治療中效果顯著，獨具特色。現代醫學研究針對本病提出了許多假說，證明從本虛標實論治本病的重要性，本虛與標實在本病病程不同階段的主次地位，治本與治標方藥之間的比例關系對機體的影響及如何通過現代技術進一步篩選有效的方藥，尚需進一步研究。中醫藥治療老年性癡呆可有效改善癥狀，且安全可靠，但仍然存在科研設計不嚴密、研究分散、辨證及療效判定標準不統一等不足[34]。因此，在今后的研究中，應進一步驗證推廣有關老年性癡呆的辨證、診斷、療效判定標準，運用多種現代醫學手段進行實驗研究和基礎研究，在中西醫結合的基礎上進一步推進中醫藥對其辨證論治，提高臨床療效。

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(本文編輯：習 沙)

※ 項目來源：“中央高校基本科研業務費專項資金”自由探索項目(自然科學類)(編號：lzujbky-2016-65)；蘭州市城關區科技局科技計劃項目(編號：2015-3-2)

周淑寧(1991—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：神經退行性病變。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.036

R242；R749.160.5；R-05

A

1002-2619(2017)04-0632-05

2017-01-06)

△ 通訊作者：蘭州大學中西醫結合研究所，甘肅 蘭州 730000

1 蘭州大學2013級本科生，甘肅 蘭州 730000