1例乳腺癌根治術后股深動脈穿支皮瓣乳房重建的圍術期護理

彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 彭小偉 宋達疆 周燕舞

1例乳腺癌根治術后股深動脈穿支皮瓣乳房重建的圍術期護理

彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 彭小偉 宋達疆 周燕舞

股深動脈穿支皮瓣(PAP皮瓣)，是美國學者首次提出，是指乳房再造可采用大腿后側構造，以穿支皮瓣的形式應用于乳房重建。為腹部及背部缺乏優良組織供區的患者供應了乳房再造新的抉擇，進一步開辟了應用自體組織游離移植進行乳房再造的新供區。與過去乳房再造手術相比，PAP皮瓣術后瘢痕隱秘，且不影響臀部及大腿外形，無肌肉損傷，不影響運動能力[1]，我科于2016年9月為1例患者成功進行了PAP皮瓣修復乳房重建術，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，47歲，自述于2016年3月無意中發現右乳腫塊，于當地治療，2016年7月13日10∶00第1次入我院，完善相關檢查，7月16日予以行TAC方案化療1周期，化療過程順利。8月3日第2次入我院化療，化療過程順利出院。9月18第3次來我院求診，乳腺腫瘤整形外科為她進行了全面的檢查和評估。入院病理診斷：(右乳)浸潤性導管癌II級。患者于9月27日在全身麻醉下行右側乳腺癌改良根治+游離股深動脈穿支(PAP)皮瓣修復重建術。患者手術效果良好，已恢復出院，出院后隨訪至今康復滿意。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 乳腺癌患者住院期間發生心理困擾較多，乳腺癌給女性患者造成的心理應激來源于多個方面，包括對生命健康的威脅、 事業發展、 人際交往、婚姻生活、 撫養子女、 贍養老人以及家庭經濟狀況等方面的影響。由于長期受疾病的影響，患者心理承載著巨大的痛苦，同時擔憂術區皮膚血運不好會導致手術失敗。對此，護理人員積極開展心理護理，及時溝通，與患者交談，使患者充分認識到緊張、焦慮的情緒可引起小血管痙攣，進而影響皮瓣的血運及成活，鼓勵患者積極配合醫護人員的治療。護理人員給予患者更多的支持和關心，及時解答患者的疑問，幫助患者樹立戰勝疾病的信心[2]。

2.1.2 術前準備 術前可進行增加皮瓣血運的訓練，例如仰臥起坐訓練，可為術后皮瓣成活打好基礎。乳房再造手術前1周給予低渣飲食，備血200～400 ml，手術前1 d給予液體治療、流質飲食、應用抗生素，預防感染，當日手術清晨給予清潔灌腸。手術切口區域的皮膚保持潔凈干燥，術前晚進行沐浴，做好個人清潔衛生工作。手術區域皮膚保持完整，無皮疹、破潰、感染等，術前1 d護士做好切口皮膚準備，根據手術切口區域按備皮范圍剃去毛發。備皮時動作要輕，避免刮傷皮膚，同時要注意勿使患者受涼，用記號筆標出切口線。常規術前12 h禁食，4～6 h禁水。

2.2 術中體位護理 患者取仰臥位，右側上肢外展90°，設計包括乳頭乳暈在內的橢圓形切口約6 cm×7 cm大小，設計右側大腿內側至后部臀溝下PAP皮瓣約30 cm×7 cm大小， 患者在全身麻醉后取仰臥位，下肢屈伸 ,膝關節輕輕抬起，兩腿交替進行，做好充足的心理準備 ，全麻氣管插管成功后，右側上肢外展90°，肩胛背部墊一高約15 cm左右的軟墊，由于肩背部墊高，外展手臂用相應軟墊墊高與其同平，前部稍屈曲內旋，充分暴露腋窩，避免橈神經受到擠壓損傷而發生術后患肢麻木、下垂等功能障礙。充分暴露供皮區域，行乳房塑形時，取半臥位[3]。

2.3 術后護理

2.3.1 皮瓣護理 對皮瓣血流量的觀察及護理重要。(1)根據氣候保持室溫25 ℃，避免冬季出汗或受寒冷， 局部準備醫用烤燈進行照射，提升組織溫度，增強物質代謝。(2)皮瓣高凝期。是在手術后6～8 h,此時應密切觀察是否有動脈或靜脈淤血，每隔30 min～1 h記錄1次皮瓣血流量情況,觀察皮膚溫度、皮瓣顏色、有無淋巴回流受阻所引起的腫脹等。如情況異常，應立即報告醫師,采取相應措施,避免因皮瓣運行障礙所引起的皮瓣移植失活。(3)轉移皮瓣護理。胸帶包扎時應注意松緊適宜,以可以伸入一指為宜。避免加壓包扎過緊,以防血流供應不足,如有局部不適應及時報告醫師對癥處理。(4)保持敷料的清潔和固定,如有滲漏及時更換,并嚴格無菌技術,預防感染[4]。

2.3.2 心理護理 手術后患者一方面擔心手術刺激是否會引起癌癥復發;另一方面再次經受手術的痛苦、疼痛的刺激擔心重建術后兩側乳房不對稱。此時患者渴望知道自己疾病的真實情況和手術治療效果。由于軀體組織受到程度不同的損傷，會體驗到切口疼痛，加之不能自由活動，又擔心切口流血和裂開，患者會產生焦慮不安情緒，護理人員及時告知患者手術治療效果，給予其心理上的鼓勵和支持;幫助患者緩解疼痛，手術6 h內給予藥物止痛，還可通過暗示、聽音樂等減輕患者疼痛;幫助患者克服抑郁反應，主動關心體貼患者，增加信息交流，提供充分的信息支持，如疾病知識介紹、術后康復、 飲食指導，對患者的認知和行為模式進行干預。鼓勵患者表達手術創傷對自己今后角色的影響，通過成功者的現身說法幫助患者渡過心理調試期。

2.3.3 功能鍛煉 無特殊情況應及早進行功能鍛煉，適當運動有助于促進皮瓣的愈合。乳腺癌根治手術的范圍是將胸大肌、胸小肌及其筋膜與乳房一同切除，同時切除鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結。術后可能造成肩關節功能障礙，在手術后第1天或第2天就應該開始肩關節的被動活動。開始時運動幅度不宜過大，上肢外展和前屈角度應<40°。經過4 d的鍛煉后，上肢前屈活動幅度可增加10°～15°但不能超過患者可容忍的水平。手術后2周，可自己進行進食、洗臉、刷牙、梳理等日常生活活動的鍛煉，以提高自己的活動能力。患者早期往往害怕雙上肢的活動影響皮瓣成活，引起皮瓣和胸壁分離。因此，護理人員應指導患者進行肢體活動的方法。尤其雙上肢在做外展運動時，不可幅度過大，用力不可過猛。原則是患側上肢活動7 d內不上舉，肩關節外展活動在手術后10 d進行。鍛煉時應盡量注意肩部高度，雙肩盡可能保持一致，以免影響外形。

2.3.4 體位護理 乳房重建術后因創傷大、切口多,需要胸帶加壓包扎,容易引起患者體位不適。全麻清醒后6 h即可搖高床頭支架,床頭抬高以不超過30°為宜，在患側手臂下方墊一軟枕，以減輕切口張力。將患側上肢置于肩關節外展90°的功能位置，屈肘90°或自由放置，放置一枕頭支持上肢，使患肢與前胸壁同高或略高于前胸壁，同時應在患者的生理承受能力范圍之內擺放體位，這樣有利于保持皮瓣及供皮區切口引流管引流通暢，防止皮下積液，促進淋巴和靜脈回流，預防和減少上肢水腫等并發癥的發生。為了引流和減輕患者不適，可在膝下墊軟枕保持屈膝位,在更換體位過程中,動作不宜過大,注意避免推、拉、拖等動作,保持引流管和包扎敷料的固定。

2.3.5 患者配偶夫妻溝通指導 溝通是情感支持的途徑之一，也是影響夫妻關系的重要因素[5]。護理人員指導配偶學會恰當的夫妻溝通方法。指導配偶提問開放式問題，創建與疾病相關的開放式話題，更深入地探尋妻子的內心感受，給予妻子有針對性的、滿意的支持。

2.3.6 患者家庭調適度指導 在乳腺癌的診斷和治療期間，不僅患者承擔著很大的痛苦，對患者的家庭來說也承擔者很重的生活壓力，在這一特殊時期，家庭是患者應對癌癥最主要的支持來源。護理人員應為患者家庭進行個性化干預，提高其家庭應對癌癥的能力。手術前由主治醫師向患者與配偶解釋。引起配偶在術前就對妻子的境遇產生同情與支持，而且術后也以同樣心情對待，加強患者的支持系統。患者的子女也給患者提供心理與精神方面的支持；與患者談話時，場所要安靜，氣氛要輕松。隨時注意給予患者安慰、支持、建議，并考慮患者的文化及宗教信仰背景；邀請曾經患乳腺癌恢復良好的病友志愿者，對患者現身說法，給予支持和鼓勵。

2.3.7 美容指導 乳腺癌手術治療后的患者都常會將注意力放在身體手術受影響的部位。例如乳腺癌術后患者可能會擔心自己乳房大小不一，看起來不自然。護理人員要幫助患者將焦點放在自己的美好的一面，減少乳腺癌對自己的容貌、精神與健康感覺的影響[6]。指導患者照照鏡子，看看別人眼中的自己，或試著裝扮成伴侶喜歡看到的樣子，可以化個淡妝，戴上絲巾、假發、甚至穿上蕾絲睡衣噴噴香水，慢慢習慣現在的自己。

2.3.8 出院指導 出院后指導患者注意休息，勞逸結合，適當參加戶外活動：(1)飲食指導。注意飲食搭配，以高蛋白質、易消化、高維生素、適量熱量、低脂肪飲食為宜，保持大便通暢。(2)有計劃地進行康復訓練。衣袖松緊應適宜，避免過緊引起乳房血液循環障礙。15 d后用指部輕輕按摩再造乳房，促進局部血液循環，穿戴合適柔軟寬松的內衣，以減少對手術創口及周圍皮膚的刺激。(3)堅持定期復查及化療。告知科室聯系電話及醫師門診坐診時間。(4)5年之內避免妊娠。

3 討 論

對不適宜采用腹部及背部作為供區的患者，股深動脈穿支皮瓣乳房重建術很有優勢。股后區組織不僅有較腹部延展性更好，可以提供更佳的三維乳房的優點，且股后區部位隱秘、穿支豐富，皮瓣擁有血供恒定、抗感染能力強、成活率高、皮瓣供應范圍面積大等優點。PAP皮瓣避免了股薄肌的損傷，蒂部更長，血管口徑更粗，不易損傷淋巴系統，瘢痕更加隱蔽。適用于乳房較小、腹部缺乏脂肪、曾有腹部手術史或生育要求的女性患者。

皮瓣乳房重建和修復是目前乳腺外科發展的新方向。PAP皮瓣作為乳腺癌患者乳房重建，在臨床上的應用日益廣泛。患者經根治術和重建術，重建乳房全部成活，手術切口處愈合良好。重建乳房外觀自然，形體良好，與健側相比重建側基本與術前腋前皺壁位置相符。護理人員采取個性化的護理措施，制定個性化的健康教育計劃，進行功能鍛煉，促進康復，提高了患者的生活質量[7]。

[1] 宋達疆,李 贊,周 曉,等.股前內側接力穿支皮瓣修復游離股前外側穿支皮瓣供區的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志,2017,31(1):52-56.

[2] 呂春柳,李 贊,周 曉,等.帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復腫瘤切除術后胸壁皮膚軟組織缺損的臨床研究[J].中國修復重建外科雜志,2016(12):1498-1501.

[3] Li Z，Cui J，Zhang YX，et al.Versatility of the thoracoacromial artery perforator flap in head and neck reconstruction[J].J Reconstruct Microsurg,2014,30(7):497-503.

[4] 周 曉,周 波,李 贊,等.中國腫瘤整形外科的歷史與現狀-腫瘤外科醫師有根治腫瘤的責任,更有讓患者擁有健康美麗生活的義務[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):85-90.

[5] 魏淑霞，郭英俊，薛曉英，等.乳腺癌術后患者社會支持度與癌因性疲乏及自我形象的相關性研究[J].護理實踐與研究,2016,13(21):13-15.

[6] 孫秋萍，沈海霞，葛 初.延續護理在乳腺癌化療患者居家管理中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(21):64-65.

[7] 劉溫悅,穆蘭花,張 寒,等.股深動脈穿支皮瓣應用于乳房再造的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2014,32(4):384-386.

(本文編輯 劉學英)

410013 長沙市 湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科

彭翠娥：女，碩士，主管護師，護士長

湖南省衛計委科研課題(B2014-111)；湖南省衛計委科研課題(B2015-119)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.071

2017-03-13)