兒童慢性咳嗽的中西醫研究進展※

杜春雁

(天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科，天津 300193)

兒童慢性咳嗽的中西醫研究進展※

杜春雁

(天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科，天津 300193)

兒童慢性咳嗽是兒科常見的臨床病癥,其病因復雜，持續時間長，臨床治療困難，嚴重影響兒童的健康和生活學習。本文對兒童慢性咳嗽的中西醫研究進展進行介紹，對兒童慢性咳嗽的定義、病因、診斷及中西醫治療等內容進行闡述，以指導臨床對兒童慢性咳嗽進行正確的診斷和及時的治療。

咳嗽；慢性病；綜述

近年來，兒童慢性咳嗽的發病率逐年增高，直接影響兒童的生活質量甚至生長發育。兒童慢性咳嗽一般指咳嗽癥狀持續超過3～8周，而常規抗感染或鎮咳治療效果欠佳，咳嗽癥狀持續難愈，而胸部X線檢查未見明顯異常[1]。臨床常以咳嗽為疾病的惟一臨床癥狀，經各種方法治療后仍難以奏效，不僅影響患兒正常的學習生活，甚至影響患兒的生長發育及心身健康。目前，中西醫對于本病的治療方法也更加豐富，多途徑的治療方法已經成為治療本病的一大優勢。

1 病因病機

1.1 中醫學對本病的認識 中醫古籍中均未見慢性咳嗽病名，因其以咳嗽為主癥，故多歸屬于“咳嗽”范疇，根據咳嗽性質及咳嗽時間等將本病歸于“干咳”“頑咳”“久咳”“久嗽”等范疇。早在《黃帝內經》就對本病進行了專篇論述，如《素問·生氣通天論篇》曰“秋傷于濕，上逆而咳”“五氣所病……肺為咳”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，闡明咳嗽病位在肺，外邪犯肺可以導致咳嗽，他臟先病累及于肺者亦可致咳。《諸病源候論·小兒雜病諸候》首次將小兒咳嗽與成人咳嗽分開，對小兒咳嗽的論述也越發細致，其中“虛勞咳嗽”“久咳嗽”“久咳嗽上氣”描述的內容與小兒慢性咳嗽接近。《丹溪心法·咳嗽》中記載的“勞嗽”指久嗽成勞或勞極傷肺所致的咳嗽，與本病內涵相似。清·《沈氏尊生書》指出“久咳經年累月百藥不效，余無他證，與勞嗽異者”。這里提到的“久咳經年累月”與本病反復發作、纏綿不已的特點相吻合。

咳嗽的病因不外乎外感、內傷，病位主要在肺，而不離乎五臟，病理機制為肺失宣肅。成淑鳳[2]依據中醫理論結合小兒生理病理特點，指出小兒慢性咳嗽與肺、脾、腎三臟有關，從肺論治包括肺郁、肺傷及肺虛導致久咳；從脾論治包括脾困及脾虛而致久咳；從腎論治包括腎陰虛及腎氣虛以致久咳。汪秀梅[3]對小兒慢性咳嗽進行五臟“辨證施治”，認為該病病位在肺。臨證時在宣肺、潤肺、清肺、斂肺的基礎上，從肺、脾、腎、肝、心五臟論治，分別采用宣清補斂、益氣健脾化痰、滋陰益腎通絡、清肝瀉火斂肺、養心活血化瘀治療大法辨證治療。唐彥[4]認為針對小兒慢性咳嗽1歲以內的嬰兒以氣虛或陽虛證較多，可累及肺、脾、腎三臟。1～3歲小兒久咳不愈，病位以肺、脾為主，肺、脾氣虛及氣陰兩虛表現較多，但須注意到脾虛則肝旺，肺虛則心火爍金，故可有心肝火旺之兼證。3歲以上小兒常因飲食失調致咳。呂明圣等[5]強調肺胃在咳嗽辨治中的重要地位，結合《黃帝內經·素問》中“五臟六腑皆令人咳”，點明咳嗽“聚于胃，關于肺”，內外合病為因，形寒寒飲為主。肺居上焦，邪氣從其合外犯人體，肺先受之，此為外因；飲食不節，七情內傷，脾胃虛損而生痰火濕瘀，循經上犯于肺，此為內因。又“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，可見肺胃經脈相通，若外感或內生病邪，也可相互影響，循經侵犯及另一臟器。強調形寒寒飲傷肺，即寒飲入胃，從肺脈上犯于肺，與外感寒邪內外相合，而生肺寒，寒客于肺，肺失宣降，則生咳嗽。羅慧等[6]認為肝脾失和易致咳嗽。若肝氣郁滯，或肝火犯肺，則肺失宣肅。木郁土壅或木旺乘土，致脾胃健運失司，水谷失于運化，痰濁水飲內生，上犯于肺，均可引起咳嗽發生。王靜等[7]以六經辨證體系對慢性咳嗽的病機進行了詳細的闡釋，其認為太陽病外邪侵襲機表，正氣向外、向上抵抗驅邪,導致肺失宣降是形成本病的主要病機；陽明為病或火氣炎上，或內生寒飲，或食積、宿便阻滯，導致氣機不降,而產生的病證,與咳嗽肺失宣降相一致；少陽為病即是少陽被郁,郁久易化熱化火,上擾于肺,而導致咳嗽；太陰為病的主要病機即陽氣虛衰,運化失職,寒濕內盛；少陰為水火之宅,內有真陰、真陽，若真陰虧虛,則陽氣不得下潛入陰,擾于外即為咳嗽；厥陰為陽氣由陰出陽,陽氣尚不充盛且存有阻遏,故出現“消渴”“心中疼熱”“氣上撞心”“下利”等癥。而“氣上撞心”也是厥陰篇中認為是咳嗽的另一種體現。因此，用《傷寒論》六經辨證體系來指導慢性咳嗽的辨證論治，是臟腑辨證的羽翼。

1.2 現代醫學對本病的認識 賀利湘等[8]對90例慢性咳嗽患兒的病因分析中，根據患兒年齡的不同，認為慢性咳嗽發生的主要原因有咳嗽變異性哮喘、上氣道呼吸綜合征、感染后咳嗽、結核感染等。任磊[9]對30例慢性咳嗽的患兒進行病因分析研究，研究顯示小兒慢性咳嗽最常見的病因是呼吸道炎癥后咳嗽，其次，咳嗽變異性哮喘也是引起本病的常見病因。持續咳嗽時間常>4周，常在夜間或清晨發作，運動、接觸冷空氣后咳嗽加重；臨床上無感染病史及感染癥狀；支氣管激發試驗呈氣道高反應性；常有變態反應性疾病史，必要時可做過敏原檢測。此外，引起小兒慢性咳嗽的病因還有上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎、先天性呼吸道疾病、心因性咳嗽、異物吸入、藥物誘發性咳嗽及耳源性咳嗽等。王永霞等[10]對126例兒童慢性咳嗽的患兒病因與相關因素分析的研究結果顯示，上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽排在兒童慢性咳嗽病因的前3位，占本病全部病因的82.6%。研究結果與成人慢性咳嗽的病因不完全一致。其中咳嗽變異性哮喘例數最多，占病因數28.6%，提示咳嗽變異性哮喘是本病的首位病因。李占文[11]對438例慢性咳嗽患兒進行病因分析，結果表明慢性咳嗽的發病原因以非感染原因為多數，尤其以咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征為主要原因，約占81%，多見于3歲以上的兒童。而感染性原因較少見,占17%，而且以小嬰兒多見。楊金玲等[12]在對兒童慢性咳嗽病因的分析中指出，要充分考慮年齡因素。這是兒童有別于成人的重要特點。0～3歲小兒慢性咳嗽最常見的是感染性疾病，其次為支氣管異物、胃食管反流等。對于﹤1歲小嬰兒的反復咳嗽，治療效果不佳的需考慮先天性呼吸道疾病；3～6歲及6～14歲兒童的慢性咳嗽，首先考慮咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征。

2 治療進展

2.1 中醫藥治療 郁曉維等[13]將40例小兒慢性咳嗽患者隨機分為2組。治療組20例予加味玉屏風散治療，藥物組成：炙黃芪15 g，炙黃精15 g，炒白術10 g，防風6 g，茯苓10 g，炙百部15 g，陳皮6 g，紫菀10 g，款冬花10 g。水煎服，日1劑，1劑藥分裝2袋(80 mL/袋)。對照組20例予惠菲寧口服液治療，2～3歲,1～2 mL；4～6歲,2～3 mL；7～9歲,4 mL；10～12歲,5 mL。每日3次口服。2組均1周為1個療程,連用2個療程。結果：治療組總有效率85.00%，對照組總有效率45.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。劉慧蘭等[14]將60例慢性咳嗽患兒隨機分為2組。治療組30例予加味止嗽散，藥物組成：紫菀10 g，百部10 g，款冬花10 g，白前10 g，黃芩10 g，地龍9 g，桔梗6 g，五味子6 g，白術6 g，炙甘草6 g。日 1劑,水煎服,1～6歲患兒予煎取所得藥汁的半量,7～14歲患兒予煎取所得藥汁的全量,每日2次口服。對照組30例予氨溴特羅口服溶液治療，2～3歲7.5 mL/次,4～5歲10 mL/次,6～12 歲15 mL/次,每日2次口服。2組療程均為3周。結果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率80.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。李雅莉[15]應用宣降止咳湯治療小兒慢性咳嗽180例,藥物組成:蜜麻黃3 g，杏仁3 g，前胡5 g，枳殼5 g，桔梗5 g，款冬花5 g，枇杷花5 g，百部5 g，紫菀5 g，魚腥草5 g，虎杖5 g，甘草3 g。日1劑，清水煎服，一般藥量以小兒年齡大小決定:嬰兒60～100 mL；幼兒及幼童100～200 mL；學齡期兒童200～250 mL。分3次服用。對照組100例予止咳化痰、調節免疫功能西藥治療。2組均7 d為1個療程，治療1～2個療程。結果：治療組總有效率90%，對照組總有效率68%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。朱永耀[16]應用益氣養陰方治療慢性咳嗽患兒53例，藥物組成：川貝母、杏仁、白術、桃仁各10 g，枳實、防風、沙參、麥冬、黃芪、五味子各6 g，白芍、砂仁各5 g，甘草3 g。水煎，日3次口服,每次用量<3歲10～20 mL；3～6歲每次20 mL；>6歲每次30 mL。對照組50例予西醫常規治療。2組均3 d為1個療程。結果：治療組總有效率97.0%，對照組總有效率86.0%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。王婧[17]應用滋陰止咳湯治療小兒慢性咳嗽50例，藥物組成：麥冬、玄參、連翹、桑葉、桔梗、杏仁、前胡、天花粉、枇杷葉各9 g,木蝴蝶、炒枳殼各6 g。水煎取汁300 mL。<3歲每次 50 mL,3～6歲每次100 mL,>6歲每次150 mL，均每日2次服用，連服7 d。對照組50例予愈美顆粒口服治療。用法:體質量10～15 kg，用量1/2包；4～6歲，體質量16～21 kg,用量1/2包；7～9歲，體質量22～26 kg，用量1包；10～12歲，體質量28～32 kg，用量1包。每日2次，溫水沖服，連服7 d。結果:治療組總有效率80%，對照組總有效率66%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 現代醫學療法 鄭澤亮等[18]將94例慢性咳嗽兒童隨機分為2組。實驗組47例予氨茶堿聯合鹽酸丙卡特羅治療，氨茶堿5 mg/kg,日3次口服,最大劑量不超過300 mg,鹽酸丙卡特羅片1.25 μg/kg,日2次口服。對照組47例采用呼吸內科常規治療，主要內容包括止咳化痰、平喘解痙、抗感染、調節免疫等。結果：2組治療后人際關系、環境支持、生理狀況與心理狀態評分分別與治療前組內比較顯著性上升，具有統計學意義(P<0.01)；2組治療后人際關系、環境支持、生理狀況與心理狀態評分組間比較有統計學意義(P<0.01)；實驗組治療后咳嗽評分低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.01)。姚臻[19]將95例慢性咳嗽患兒隨機分為2組。對照組47例每日睡前給予妥洛特羅貼劑貼敷，分別粘貼于胸部、背部及上臂，每次貼敷24 h后第2 d換另一帖。貼劑標準:0.5～3歲患兒0.5 mg/次，3～9歲患兒1.0 mg/次，連續治療4周。研究組48例在對照組治療基礎上加用孟魯司特鈉治療，≤6歲患兒4 mg/次，>6歲患兒5 mg/次，每晚1次口服，連服4周。結果：研究組總有效率93.7%，對照組總有效率72.3%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。張媛[20]將80例慢性咳嗽患者隨機為2組，對照組40例采用酮替芬0.5 mg，早、晚2次服；博利康尼1.25 mg，日2～3次口服。觀察組40例在對照組治療基礎上加用順爾寧10 mg，日1次口服。2組療程均為4周。結果：觀察組咳嗽緩解時間、咳嗽消失時間及復發率均低于對照組(P<0.05)。龍海艷[21]將96例慢性咳嗽患兒隨機分為2組。觀察組48例在常規治療基礎上聯合應用阿奇霉素10 mg/(kg·d)，日1次口服，順爾寧4 mg，日1次口服。對照組48例在常規治療基礎上加用頭孢菌素類藥物治療。2組共用藥3 d。結果：觀察組總有效率83.33%，對照組總有效率60.42%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.3 中西藥聯用 牛培新等[22]采用中藥方劑輔用維生素A和維生素C治療慢性咳嗽患兒56例。中藥常用金銀花12～15 g，黃芩10～12 g，柴胡10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，沙參12 g，麥冬12 g，白前10 g，百部10 g，甘草6 g等。維生素A用濃魚肝油丸1丸，日1次口服。維生素C 0.1～0.2 g，日3次口服。結果：總有效率91.07%。周學軍[23]將84例因肺炎支原體感染所致慢性咳嗽患兒隨機分為2組。對照組42例予羅紅霉素分散片治療，2.5～5 mg/(kg·d)，分2次口服。觀察組42例在對照組治療基礎上加用玉屏風散加味治療，藥物組成：黃芪10～15 g，白術、紫蘇子、麥冬、前胡、紫菀各5～10 g，防風、桔梗各3～6 g，甘草3～5 g。如咳嗽較甚可加旋覆花5～10 g、法半夏5～10 g；如咳黃痰可加川貝母、枇杷葉各5～10 g。日1劑，冷水煎并取汁250 mL，分2～3次口服。2組均7 d為1個療程，2個療程后統計臨床療效。結果：觀察組總有效率97.62%，對照組總有效率78.57%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。呂雷[24]應用中西醫結合治療慢性咳嗽患兒100例，服用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞鎮咳藥3 d，中藥配以止嗽散加減，療程5 d～3個月。結果：治愈69例，好轉28例，轉上級醫院在纖維支氣管鏡下取出異物2例，情況不明1例。

2.4 綜合療法 丁申等[25]對35例小兒慢性咳嗽中以過敏性咳嗽為主要病因的患兒給予西藥氯雷他定顆粒5 mg/d口服，中藥免煎顆粒配方，藥物組成：黃芩10 g，連翹、麥冬各6 g，川貝母粉6 g，五味子6 g，葶藶子5 g，半夏5 g，參須4 g，紫蘇子、百部、桑白皮、甘草各6 g，外用泡腳治療，每次20 min,每日2次,連泡5 d。結果：顯效27例，有效7例，無效1例，總有效率97%。李芳等[26]將172例慢性咳嗽患兒隨機分為2組。治療組89例采用補氣活血法中藥(藥物組成：生黃芪、丹參各9～15 g，黨參、竹茹、當歸各6～12 g，白術、浮海石、桃仁各6～9 g，虎杖15～24 g，天竺黃3～8 g，淡竹茹6～12 g，天漿殼3～6 g，五味子6～10 g，平地木12～24 g)口服，日1劑，分2次煎服。同時聯合灸法(取穴：大椎、肺俞、膏肓、脾俞、腎俞)，用艾條行溫和灸，每穴灸3～5 min，日1次。對照組83例予孟魯司特咀嚼片，2～5歲，每日4 mg；6～16歲，每日5 mg，均為睡前服用。2組均10 d為1個療程，療程結束隨訪3個月。結果：治療組84例中，復發6例，復發率7.1%；對照組64例中，復發28例，復發率28.1%。2組復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)。李曉翠[27]采用針灸治療慢性咳嗽患兒1例，取雙側魚際穴，消毒后，針尖刺向勞宮穴方向，進針約1寸，得氣后平補平瀉，每間隔5 min行針1次，每次行針30 s,留針15 min。起針后患兒咳嗽癥狀基本消失，每日1次，連續治療3次，未再復發。樊錦青等[28]將30例慢性咳嗽患兒隨機分為2組。治療組15例予溫針灸結合穴位注射維生素B12治療，選取雙側風門、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞，皮膚消毒后采用常規進針，平補平瀉，后將長度約為1.6 cm的艾段置于風門、肺俞、脾俞、腎俞穴針尾，給予溫針灸。待溫針灸結束后選用1 mL注射器,維生素B122 mL，選取雙側風門、肺俞穴，每個穴注射0.5 mL，溫針灸與穴位注射均每日1次，共治療10次。對照組常規藥物治療，療程10 d。結果：治療組總有效率100%，對照組總有效率80%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。鄒怡[29]采用耳穴貼壓配合拔罐治療慢性咳嗽患兒30例，耳穴取穴:風溪、枕、氣管、皮質下、肺、腎、三焦，用拇指和示指對壓王不留行,手法由輕到重,以患兒能夠承受為宜,每次按壓至耳部發熱。囑其家屬每日自行按壓2～3次,3～4 d更換1次。拔罐法取穴：大椎、風門、肺俞。留置5～10 min,每日或隔日1次。結果：臨床治愈27例，好轉3例，總有效率100%。唐海波等[30]采用穴位敷貼咳嗽膏治療慢性咳嗽患兒67例，取咳嗽膏(藥物組成：貝母50 g，全瓜蔞15 g，青黛15 g)，分別敷貼于天突、膻中和肺俞穴治療，24～48 h更換1次,1周為1個療程。結果：臨床控制45例，顯效21例，有效1例，總有效率100%。

3 結語與展望

目前，中西醫治療小兒慢性咳嗽的方法多種多樣，且療效肯定，各有優勢。近些年來隨著國內外呼吸病學基礎和臨床科研的發展，西醫對慢性咳嗽的臨床診治得到顯著提高，指南不斷推出更新等。西醫療程較短，針對性明確。現代中醫在繼承發揚傳統，借鑒現代醫學的發展成果，無論在病因病機的認識，還是辨證論治處方及中成藥成果轉化等方面，也取得了很大進步，如針對慢性咳嗽不同病因，中醫藥對慢性咳嗽辨證辨病治療有一定的優勢，異病同治、同病異治的治療思路在慢性咳嗽的辨證施治上表現得尤其明顯。中醫治療患兒易于接受，且不良反應較少，占有極大優勢。中西醫結合治療融合了各自的優勢，能夠縮短療程，提高療效。但是目前臨床研究存在的問題是沒有統一的評價標準體系，有待于臨床研究者達成共識，以期今后更好地發揮中西醫各自的優勢，通過整體調節，以減少小兒慢性咳嗽的發病率，促進孩童健康成長。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.039

※ 項目來源：國家科技重大專項·重大新藥創制·兒科中藥新藥臨床評價研究技術平臺規范化建設(編號：2011ZX09302-006-03)

杜春雁(1972—)，女，副主任醫師，碩士。研究方向：小兒外感熱病診療及中藥新藥臨床研究設計。

R-05；R441.5

A

1002-2619(2017)07-1116-05

2017-02-16)