去腎交感神經術治療慢性心力衰竭的臨床療效

張雪蓮 張廣成 崔文章 王 鑫 劉和平

(吉林省人民醫院心內科，吉林 長春 130021)

去腎交感神經術治療慢性心力衰竭的臨床療效

張雪蓮 張廣成 崔文章 王 鑫 劉和平

(吉林省人民醫院心內科，吉林 長春 130021)

目的 觀察去腎交感神經術(RDN)治療慢性心力衰竭患者的療效及安全性。方法 對12例慢性心力衰竭患者實施經皮導管RDN，比較患者術前及隨訪1年的心功能、左心室射血分數(LVEF)、6 min步行試驗、血壓、血生化指標等的變化。結果 12例患者進行RDN術后及1年隨訪期間未出現與RDN手術相關的并發癥。1年隨訪，患者均自述癥狀有所緩解，LVEF水平明顯增加(P<0.001)，血漿腦鈉肽(BNP)水平較術前明顯降低(P<0.001)，6 min步行試驗距離顯著提升(P<0.001)；患者血壓、心率未見明顯變化，左室內徑、左房內徑、腎功能等無明顯變化(P>0.05)。結論 RDN治療慢性心力衰竭安全、有效、可行，可以作為臨床治療慢性心力衰竭的一種新技術。

慢性心力衰竭；去腎交感神經術；交感神經系統

慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段。研究表明，充血性心力衰竭存在中樞交感神經的過度激活〔1〕。目前去腎交感神經術(RDN)治療頑固性高血壓已被證實可以降低腎交感活性和中樞交感神經活性〔2〕；而RDN是否能改善慢性充血性心力衰竭的心功能，國內外研究較少。本研究旨在探討RDN治療慢性心力衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年5月我院住院治療的12例慢性心力衰竭患者，年齡42～69歲，平均(53±10)歲，男9例，女3例。其中擴張型心肌病6例，高血壓性心臟病4例，缺血性心肌病2例。所有患者均符合心力衰竭診斷，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，所有患者均接受藥物治療(包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、螺內酯等)，但效果欠佳。排除標準：有腎動脈狹窄或支架成形術史、腎小球濾過率<35 ml·min-1·1.73 cm-2、嚴重瓣膜性心臟病、重度肺動脈高壓等。

1.2 治療方法 完善術前檢查，包括NYHA分級、6 min步行試驗、實驗室檢查〔包括血常規、尿常規、腦鈉肽(BNP)、腎功能等〕、心臟彩超等，簽署手術知情同意書。Seldinger法穿刺右側股動脈，按70～100 U/kg靜脈注射肝素。以6F RDC指引導管行雙側腎動脈造影術，判斷雙側腎動脈無狹窄且有足夠的長度(≥20 mm)和寬度(≥4 mm)。沿指引導管送入射頻消融導管至左、右腎動脈，導管一端連接射頻儀，另一端頭部推送至腎動脈干遠端第一分叉處，由遠及近在每條腎動脈壁內的不同方位上進行4～6次縱向和環形的間斷射頻消融，利用熱能破壞位于腎動脈壁內的交感神經。每次消融持續時間不超過2 min，釋放能量≤8 w，溫度45℃～60℃，阻抗約250。消融過程中儀器持續監測導管頭部溫度和阻抗的變化，阻抗衰減在-10%～-25%之間，避免阻抗突然改變(提示消融導管移位)。術中靜脈應用咪達唑侖靜脈麻醉(1 mg/h)。術后復查腎動脈造影，觀察有無腎動脈夾層等并發癥。術畢撤出股動脈鞘管，局部壓迫止血，平臥12 h，嚴密觀察患者血壓、心率變化。所有患者術后繼續服用原抗心衰藥物，并定期隨訪。

1.3 觀察指標 所有患者術后觀察7 d出院，術前、術后檢測血壓、心率、血漿BNP、腎功能等的變化，出院后每個月進行血壓、6 min步行試驗的監測，1年隨訪血壓、心率、超聲心動圖、6 min步行試驗、血生化等檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 RDN術前、術后24 h相關指標的變化 術后患者呼吸困難、水腫等心力衰竭癥狀改善，與術前相比，術后BNP水平明顯下降(P<0.01)；而心率、血壓、血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)水平無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 RDN術后1年超聲心動圖評估 12例患者術后1年的左室射血分數〔LVEF(45.5±3.2)%〕均較術前〔(38.7±5.4)%〕顯著改善(P<0.001)；左室舒張末期內徑〔(59.8±5.7)mm〕、左室收縮末期內徑〔(43.2±2.7)mm〕、左房內徑〔(42.6±5.0)mm〕與術前〔(60.3±5.9)mm、(44.4±4.4)mm、(43.7±3.9)mm〕無明顯變化(P>0.05)。

2.3 RDN術后1年生化及生理指標的比較 患者術后1年癥狀減輕，6 min步行距離、BNP較術前明顯改善(P<0.001)。手術前后的血壓、心率、腎功能等無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表1 RND術前、術后24 h各項指標變化

表2 RDN治療后1年生化及生理指標比較

2.4 RDN治療慢性心力衰竭的安全性評估 12例患者術中、術后未發現腎動脈夾層、少尿、心律失常、血壓過低或暈厥，其中8例非高血壓患者RDN術后血壓較術前無明顯變化(P>0.05)。

3 討 論

慢性心力衰竭的病理生理機制是心肌損傷后發生的左室重構，即心肌損傷或負荷增加后發生的各種反應，包括心肌細胞大小、幾何學、質量和功能上的變化。重構的范圍與心衰病情程度相關，重構過程中神經激素變化，包括交感神經系統活性明顯增強是現代拮抗神經內分泌治療慢性心力衰竭的基礎。交感神經過度激活對心力衰竭的發生發展起著重要作用。伴隨交感神經的激活，去甲腎上腺素(NE)的釋放增加，引起外周血管收縮、腎臟血流減少、水鈉排泄減少，促進心衰進程；此外還將改變心臟表型，導致肥大和纖維化，從而使心臟出現收縮和舒張功能障礙〔1〕。

RDN可以通過選擇性地毀損腎動脈外膜的腎交感神經纖維，從而達到降低腎交感神經活性來抑制全身交感神經過度興奮的目的，并且能夠降低NE溢出，已經成為高血壓及其他交感活性過度增強的疾病如心力衰竭、心律失常、睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、終末期腎病等的研究熱點〔3〕。近年研究表明，RDN在降低血壓的同時能夠減輕心肌肥厚，改善心臟功能〔4〕，因此RDN可以為治療心力衰竭提供一種新的方式。本研究結果與國外研究結果一致〔5〕。

腎臟被廣泛的交感傳出神經和傳入神經支配。交感傳入神經激活會使全身交感血管通路增多，影響血管活性，并導致不適當的心肌肥厚、心肌損害和心律失常。傳出神經終止在腎的各個部位，獨立地影響腎小管鈉重吸收，腎素分泌和腎血流量。低頻刺激時鈉重吸收加強；高頻刺激時腎素釋放，腎血流量下降。溫和的交感神經活動，鈉的重吸收增加，血流量增加；劇烈的交感神經活動時，由于血管緊張素(Ang)Ⅱ和醛固酮釋放，鈉重吸收被進一步加強；同時，由于NE和血管緊張素Ⅱ對血管的影響，使血管收縮。因此，腎臟傳出交感神經活動導致血流量增加和動脈壓增高，同時降低腎血流量。當這些反應持續或過度代償時，會導致高血壓和慢性心力衰竭的病理生理改變。通過腎臟介入去神經的方法，抑制慢性心力衰竭病人交感神經的過度激活，也可達到治療慢性心力衰竭及改善患者預后的作用。

近期有研究表明，RND 能顯著降低頑固性高血壓患者的血壓水平和左室質量指數，并且能增加LVEF，改善心室收縮功能〔6〕。目前已有學者展開RDN對心衰心肌重構作用的研究。Wang等〔7〕研究提示，RDN能顯著降低快速起搏誘導心力衰竭犬模型的血清AngⅡ和醛固酮的濃度，并抑制心房肌的重構。Clayton等〔8〕研究證實，RDN可抑制心力衰竭兔模型的心肌AngⅡ受體表達水平，增加尿鈉排泄，減低血漿BNP水平，對心功能有明顯改善作用。Hu等〔9〕研究證實，RDN可改善心肌梗死大鼠模型的心肌重構，并增加尿量，改善治療組動物模型的心功能。本研究表明RDN可改善患者的心功能，其機制與腎交感神經激活在心力衰竭中起到非常重要的作用有關，RDN能夠特異性地阻斷腎交感神經，進而降低全身交感神經活性。

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3 Sánchez-Alvarez C,González-Vélez M.Renal sympathetic denervation in the treatment of resistant hypertension〔J〕.Yale J Biol Med,2014;87(4):527-35.

4 Brandt MC,Mahfoud F,Reda S,etal.Renal sympathetic denervatin reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension〔J〕.JACC,2012;59(10):901-9.

5 Davies JE,Manisty CH,Petraco R,etal.First-in-man safety evaluatin of renal denervation for chronic systolic heart failure:primary outcome from REACH-Pilot study〔J〕.Int J Cardiol,2013;162(3):189-92.

6 Mahfoud F,Urban D,Teller D,etal.Effect of renal denervation on left ventricular mass and functin in patients with resistant hypertension:data froma multi-centre cardiovascular magnetic resonance imaging trial〔J〕.Eur Heart J,2014;35(33):2224-31.

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8 Clayton SC,Haack KKV,Zucker IH.Renal denervation modulates angiotension receptor expression in the renal cortex of rabbits with chronic heart failure〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol,2011;300:31-9.

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〔2016-04-15修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

吉林省科技廳重點科技攻關項目(20130206049SF)

劉和平(1957-)，男，主任醫師，主要從事冠心病及心律失常的研究。

張雪蓮(1969-)，女，主任醫師，主要從事冠心病及心律失常的研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)03-0598-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.032