加強醫療服務價格精細化管理構建和諧醫患關系的現實思考

摘 要：根據醫院運行現狀及存在的問題，結合實際工作深入分析問題產生的根源，針對性地制定可行性辦法、作業流程并付諸實施。指出應通過健全機制、完善制度職責、規范流程，加強監管等維度的設計、落實，持續整改及完善，深入細化醫療服務價格管理，努力構建和諧醫患關系。

關鍵詞：醫療服務價格 精細化管理 現實思考

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）01-243-03

醫療服務價格是醫療機構向患者提供醫療技術服務過程中依據政府制定的醫療服務項目價格向患者收取的服務費用，是醫療服務業務消耗的補償形式之一。醫療服務價格管理是為了規范收費行為，使其科學化、標準化、系統化并發揮良性調節作用而采取的管理手段，是對收費過程進行計劃、組織、協調、控制和監督檢查等各種職能的總稱。

醫療服務價格管理是醫院經濟管理和財務管理的重要環節，加強醫療服務價格管理，提高工作效率，堵塞各種漏洞，確保醫院業務收入及時完整實現，是醫院財務管理的重要職能。同時，由于醫療服務收費價格直接關系到人民群眾的切身利益，控制醫藥費用過快增長，降低不合理成本，為患者提供費用合理、質量較高的醫療衛生服務，是衛生行業工作的重要目標，也是衛生系統的一項重要任務。因此，醫療機構必須努力建立科學、規范、完整、系統的醫療服務、藥品、醫用耗材價格監督管理體系，主動接受患者、社會以及物價、審計等部門的監督，不斷探索新形勢下醫療服務價格管理的創新思路和具體方法，努力構建和諧醫患關系。

一、構建內容全面、過程完整、全員參與的科學、規范、系統的醫療服務價格管理體系，使價格管理工作真正貫穿整個醫療工作的始終

1.現狀及存在問題。目前，多數醫療機構成立了價格管理委員會及物價管理部門，設置了專職價管員或兼職價管員，也逐步完善了價格管理機制建設，制定了有關價格管理規章制度，但在實際工作中，由于醫療服務收費工作政策性強，存在于醫療服務全過程，工作流程中環節多、牽涉面廣，參與者不僅有物價員、記費員，還與眾多醫護人員的醫療工作以及信息、設備等部門緊密相關。因此，往往會出現遇到問題需相關部門共同解決而部門間銜接不暢的情況，也會出現因管理角度不同而形成的管理要求及理念的差異，當然還存在無設置專職核算員，或雖然有專職核算員但因業務水平不夠、政策掌握不好或執行力差等原因帶來的相關收費政策執行不到位的問題。比如：隨著醫療技術的進步和發展，許多新型醫用耗材應用于臨床，而現行管理模式中物價和醫用耗材歸屬兩個部門、兩種渠道、兩個方式的管理，由于管理中缺少交流和溝通，致使在一次性耗材的管理中出現許多漏洞；再如：諸多旨在提高醫院診療能力和水平的新技術、新項目以及“高精尖”設備、新特藥等的不斷應用和開展，致使醫院直接成本逐年增加，醫療費用上漲趨勢明顯，患者“看病貴”激化了醫患矛盾。再者，隨著醫療機構整體信息化建設的發展，各級醫院相繼引入了醫院信息管理系統（HIS）、臨床信息系統（CIS）、影像歸檔和通訊系統（PACS）、檢驗信息系統（LIS）、放射信息系統（RIS）等，但由于醫療行業信息化建設區域性差異，諸多系統的功能并沒有發揮極致，而物價管理系統的信息化建設必須在上述各項系統的建立和完善前提下進行；還有醫保部門要求與價格政策及管理要求需進一步統一的問題；當然還有諸如：臨床醫囑與醫技科室實際操作的一致性問題、醫療收費與臨床醫囑一致性的問題、可另收費醫用耗材變動適時調價等等日常問題。

因此，醫療機構應構建科學、系統、全面的醫療服務價格管理體系，形成從院領導到科級管理層面、執行層面層層有人管、事事有人做、相關部門間溝通協作順暢的無縫銜接架構，使價格管理活動貫穿于整個醫療工作的全過程，保證醫院穩定、健康、可持續發展。

2.解決辦法及思路。

（1）院級管理層面（價格管理委員會及物價管理科）。

一是對物價收費工作進行精細化管理體系設計，既要高屋建瓴把握政策尺度，又需管理細化深入臨床一線。做到政策理解準確、執行內容細致、政策調整及時、內部監督嚴格{1}。

二是合理設置醫院價格管理部門并配備適量人員，完善價格管理機制建設，健全各項管理制度、崗位職責，定期召開價格管理委員會工作例會（包括物價、設備、藥劑、采購、醫務、護理、醫保、監察等部門），匯報具體工作，反饋討論實際工作中需協調解決的問題，形成從領導層到管理層、執行層層層有人管的三級價格管理機制，使醫療服務收費各環節全程無縫監管。

三是抓好物價收費管理的六方面工作：價格申報、價格執行、價格調整、價格公示、價格核查、考核評價工作。做好物價管理崗位職責、管理制度、業務流程、管理工具、業務表單、管理方案等六個維度設計工作。

四是積極開展并不斷改進醫院內部價格管理工作，明確各層級崗位職責、目標任務，強化責任意識，推行責任制，形成齊抓共管，人人有責的格局，確保依法按章收費，杜絕亂收費與漏收費行為。

五是實行動態管理，建立院級抽查、科級互查、自律檢查常態化的監督檢查機制，主動查找日常工作運行中存在的問題及原因，定期匯總分析，持續整改提高。

六是建立醫藥價格自查、反饋、整改、獎懲制度，監督檢查結果與科室績效掛鉤，運用每月的質量控制平臺實現全方位的持續改進和完善。

七是加強一次性耗材和高值醫用材料、藥品等的準入、使用審批、出入庫管理，遏制誘導消費和過度服務現象。

八是認識價格數據庫計算機維護工作的重要性，建立順暢的調價通知流程，在分管院長領導下，由物價部門、藥劑部門、計算機室分別設專人負責項目的審核、編碼和錄入工作，以保證數據及時準確合法，其他任何部門和個人不得自行修改物價數據{2}。

九是全面建立并完善有關醫療信息系統，包括HIS、CIS、LIS、PACS等，在此基礎上，完善物價管理的信息化系統，保證物價工作執行準確到位。

十是全面開展科室成本核算工作，逐步開展醫療服務項目的成本核算工作，助力醫改所涉及的醫療服務價格政策調整工作，為探索新形勢下政府補償、與醫保部門談判定價提供成本數據支撐。

十一是建立醫院自我監督、院外社會監督和政府部門監督等多方位、多層次的檢查監督管理體系，通過多種方式進一步提高全員素質，努力創建營造和諧醫患關系。

（2）科級管理層面（專、兼職物價員）。

一是定期認真梳理臨床科室所涉及醫療服務項目、醫用耗材及收費標準，掌握并用好醫療服務項目價格政策。

二是落實好價格咨詢和費用查詢制度以及醫療費用100%核查制度，把好病房核算員記賬、出院患者費用核查關，將費用日核查與出院總費用核查相結合，有效減少誤收、多收、漏收費現象。

三是執行好醫療服務價格監督檢查職能，通過經常性的自律檢查，實現無違法收費的不良記錄，保障醫院、患者合法權益。核查內容主要包括：住院患者的醫療收費情況、門診患者的醫療收費情況以及臨床科室新增醫用耗材及新開展的醫療服務項目收費標準執行情況。

四是定期督導檢查價格管理制度落實情況、核算員工作制度、崗位職責、操作流程執行情況，通過召開工作例會、協調會、座談會、QQ群等形式總結反饋交流。

五是醫用耗材、藥品加價及代碼添加全院統一授權管理，相關科室按規定申報制度及審核流程報批后方可執行。

六是了解科室新引進醫療服務項目及服務內涵、價格政策，掌握項目成本及成本控制點，按照規定申報制度及審核流程經準入后執行。

七是持續落實患者醫療費用“一日清單”發放制度，通過向患者問卷調查的方式，針對“一日清單”發放情況進行滿意度調查并在質控會通報，增加醫療費用透明度。

八是醫療服務項目和藥品、耗材管理網絡化，費用查詢適時化，不斷滿足各類患者新需求。通過對醫療服務項目、藥品、醫用耗材的項目名稱、計價單位、價格等內容進行價格公示、自助設備查詢患者費用信息等形式進一步增加醫療費用透明度，保護患者合法權益，努力協調改善醫患關系。

九是了解掌握醫療服務項目作業流程，收集整理相關項目成本數據，做好醫療服務項目成本核算工作。

（3）具體執行層面（核算員）。目前，多數醫院對醫療費用實行記賬式管理，由各科室病房護理人員擔任記賬工作。由于記賬人員管理權歸屬錯位，責權難分，沒有專門部門對其進行針對性的培訓和管理，缺乏專業知識、溝通技能，也沒有科學的記費流程，導致對政策理解不準確、執行內容不細致、患者滿意度差。

為使記賬工作分工明確、職責清楚、有章可循、互相制約，醫療機構應將住院患者記費工作劃歸物價管理部門統一管理，加強專職核算員隊伍綜合素質建設。

一是為臨床科室設置專職核算員。

二是明確核算員管理權歸屬，由物價管理科負責專職核算員的業務培訓、指導及日常考核、監督檢查。

三是明確核算員職責范圍。

四是制定標準記費作業流程并實施。

五是針對核算員進行專業培訓。首先，要學習掌握醫療服務收費政策、醫保政策，熟悉常用醫療服務項目、耗材及藥品規格、收費標準及相關具體規定并能正確運用，及時掌握并執行新規定、新政策。其次，要熟悉掌握記費作業流程，對關鍵點、危險點有效把握。第三，熟悉價格政策有關限制性規定等細節，學習掌握費用核查技巧以及方式、方法，主要采用醫囑與收費比對、報告與收費比對、實際與收費比對等核查方法{1}。第四，學習與醫、護、技及患者的溝通方式，針對核算員記費溝通過程中的薄弱環節制定PDPC溝通決策圖，了解溝通環節中的關鍵點，掌握溝通技巧，保證溝通有成效、有結果。

六是制定核算員質量考核評價管理辦法。

七是定期進行績效考評，主要采用問卷法（包括患者、臨床醫護技等）、工作數量統計及工作質量、綜合技能綜合評價等方法，獎懲兌現。

八是定期召開價格管理工作例會、交流座談會進行經驗交流、問題反饋。

二、熟悉掌握日常工作存在問題，并運用質控平臺、信息平臺完善解決

1.存在的問題。

（1）臨床醫囑規范方面存在的問題。一是醫囑開立了因故未操作、未收費，也未及時取消，造成漏記費假象。二是長期醫囑由于停醫囑不及時，造成自動上賬多記費現象。三是醫囑開立數量與實際不符，未及時修改完善，造成多記費假象。四是醫囑名稱不規范，無法收費或造成醫囑與收費不符現象。五是醫囑未及時補齊或重補醫囑時丟失項目，造成漏記費或多記費假象。六是開立的處方未及時上傳藥劑部門，造成漏記費現象。七是開立的醫囑不全面，造成多記費假象。

（2）臨床醫護技操作方面存在的問題。一是操作后未記錄，導致漏記費現象。二是操作不及時，或因故推遲多日，易造成漏費現象。三是未及時粘貼化驗單或檢查報告單，造成收費不符假象。四是使用同類衛生材料時因規格、數量、單價等混淆，造成衛生材料賬實不符現象。五是開立的醫技檢驗、檢查項目因故未行，因溝通不到位，造成多收費現象。

（3）專職核算員記費方面存在的問題。一是記費數量與醫囑、報告單或記錄單不一致，存在漏記費或多記費現象。二是記費項目與實際操作項目不一致，存在參照記費現象，多數屬于價格政策所限。三是物價政策理解不透徹，掌握不全面，對項目內涵理解有誤，導致該收的未收，不該收的收了。特別是在一些治療項目中就高不就低，收大不收小或反之。

（4）專職核算員費用核查方面存在的問題。一是記費人員不固定，銜接工作不到位，造成費用核對不全面，有遺漏現象。二是與醫、護、技人員溝通不夠，存在費用核查發現的問題未及時整改現象。

（5）患者方面。一是存在住院患者欠費逃跑現象。二是存在收費方面的投訴。其中：服務態度及解釋不當約占96%，醫療糾紛引發連帶收費投訴約占1%，患者不能正確理解約占2%，記費錯誤約占1%。

2.查找存在問題的具體原因，針對性進行改進完善。

（1）臨床醫生、護士層面。一是與醫務、護理等部門協作，加強臨床病歷質量管理，規范醫囑書寫和記錄。二是總結典型病房醫療項目記賬管理的經驗，完善科室的醫囑執行本、床旁記錄登記表、耗材使用登記本等資料。三是強化醫、護間的溝通工作，形成醫生為患者操作時告知相應主管護士，在做好護理記錄的同時，主管護士協助提醒操作醫生做好記錄，如遇急診、查房、手術、搶救或者其他特殊情況不能及時下醫囑時，事后務必按規定及時做好補記工作。四是加強醫用耗材記費管理，要求護士使用耗材務必及時、清楚、正確登記。五是遇醫囑臨時變動、患者臨時出院等特殊情況要及時與核算員溝通，避免費用差錯，降低退費作業，減少患者誤解。

（2）專職核算員層面。一是步加強核算員隊伍建設，定期開展業務技能及綜合素養培訓工作，促進提高工作效率，堵塞漏洞，確保醫院業務收入及時完整實現，保證醫院、患者雙方合法權益。二是完善核算員質量改進和考核細則，將崗位職責履行情況、業務流程執行情況、醫德醫風落實情況等納入月質控考核，與其績效掛鉤，促進記費質量和服務水平的持續改進提升。

（3）其他方面。一是加強住院患者欠費管理工作，制定病區欠費管理規定及清欠工作流程，定期分析住院患者欠費原因，采取多種形式減少或避免住院患者欠費。二是制定醫療服務價格咨詢和費用查詢相關制度，明確查詢途徑、查詢內容，提出具體管理要求，做到充分尊重患者，耐心細致做好價格政策等方面的解答、宣傳工作。三是制定醫療服務價格投訴管理相關制度，按接待流程及處置規定及時辦理，定期歸納總結并反饋，規范收費行為。

三、積極探索醫療服務項目成本核算工作，厘清醫院經濟運營具體情況，助力公立醫院改革及醫療服務價格調整工作

眾所周知，醫療技術與經濟運行是醫院發展的兩個驅動力，國家對公立醫院的補償由計劃經濟體制下的收支差額補償變為市場經濟體制下的定額補償，投入大大減少，醫療服務部分市場化，而醫療服務的定價格局仍保持僵化的計劃經濟狀態，許多收費標準遠低于實際成本，造成了醫療服務系統的政策性虧損，尤其一些兒童醫院和設有兒科的綜合性醫院，面臨“虧本經營”的窘境，醫療服務價格調整工作勢在必行。

那么，怎樣的醫療收費才是合理的？有沒有相關成本數據的支撐？哪些項目屬于政策性虧損？哪些項目應該加強管理，控制成本？多數醫療機構對上述問題只知其一，不知其具體情況，沒有真正完整全面的數據依據，這需要醫療機構進一步加強科室成本核算工作，積極開展醫療服務項目成本核算工作，盤點清楚自身經濟運營具體情況，建立以成本為基礎的醫療服務項目價格體系，選擇運用作業成本核算法（ABC分析法）、成本因素法、服務當量法等項目成本核算方法，測算相對科學的醫療服務項目價值標準，為財政補償、病種付費、醫療項目定價提供依據，為建立動態調價標準提供數據支撐，助力公立醫院改革以及醫療服務價格調整工作，保障醫療機構可持續穩步健康運行，真正為患者提供優質、高效、便捷服務，努力構建和諧醫患關系。

注釋：

{1}徐元元，田立啟，侯常敏等.醫院經濟運行精細化管理[J].北京：企業管理出版社，2013，12

{2}中華人民共和國衛生部規劃財務司.醫療機構財務會計內部控制規定講座.北京：企業管理出版社，2007，8：170-171

（作者單位：山西省兒童醫院 山西太原 030013）

[作者簡介：范曉霞，本科學歷，會計專業，管理學學士，就職于山西省兒童醫院、婦幼保健院，現擔任物價收費管理科科主任；是中國衛生經濟學會衛生服務成本與價格專業委員會委員、公共衛生經濟專業委員會委員。]

（責編：若佳）