品管圈在提高醫保病人預約結算及時率中的應用

王爔楠　胡玥　鄭志釗

摘 要：針對提高醫保病人預約結算這一問題，通過收集案例，分析原因，理順流程，結合信息服務平臺，改善方法，以提升工作質量和效率，提高醫保病人結算及時率。一方面成立品管圈小組并集中培訓學習，掌握QCC方法的使用流程，針對醫保病人出院結算率不高的問題，按品管圈活動的10個步驟實施各項活動。另一方面，通過開展品管圈活動，全科工作人員對品管圈活動的知曉率為96%，參與率73%，醫保病人出院結算率提升90.8%。文章指出，在住院結算業務中開展品管圈活動是可行的，能有效提升結算人員參與管理的意識，提高解決問題的能力，優化科室結算工作流程，提質增效。

關鍵詞：品管圈 預約結算 應用

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）01-240-02

品管圈（Quality Control Circle，QCC），由日本經濟管理學家石川馨于1962年首創，是由相同、相近或互補的工作場所的人員自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般3至10人），全體人員共同學習、集思廣益、相互配合，運用品管方法并且按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題，改進手法具有持續改善性，目的在于改善產品質量和提高工作效率。它是一種比較活潑的品管形式，注重營造愉快的團隊氛圍，鼓勵每位圈員積極參與，充分發揮自身才能，靈活運用各種品管方法，以調動全體人員的工作積極性、提高工作效率。

2015年，在醫院的倡導下，我們把QCC方法應用到了出院結算的工作中，已經成功開展了一次品管圈活動。2016年，積累了一定經驗的我們再次實踐，對出院未結的醫保病人預約結算工作進行了改善，現將我們的活動內容進行簡要分析。

一、品管圈概況

1.圈的組成。根據自愿參加、上下結合的組建原則，2016年3月成立品管圈，本圈的圈員由住院結算中心的9位青年員工組成，科室主任擔任輔導員，一人擔任圈長，負責組織協調、課題規劃，其他圈員分別負責分管項目的實施。每月至少召開兩次圈會，平時在微信群里加強交流互動，以確保圈活動的有序開展。

2.圈名和圈徽。圈員分組討論，根據工作需求和性質，最終將圈名設定為“閃電圈”，閃電象征速度快，執行力強，結合到結算中心的工作中，寓意我們的結算隊伍立足經濟工作本職，精準高效地服務于患者。

圈徽由金色的閃電圖標和綠色的圓圈構成。閃電呈“S”狀，形似速度的英文單詞“Speed”的首字母，代表我們追求高效的工作理念。金色隱喻“惜時如金”，表明我們工作中爭分奪秒，合理調配時間。綠色的圓圈圖案，表示我們為醫保病人開通預約結算服務，為醫保病人打造一個快速結算的綠色通道。本圈徽象征著結算中心全體工作人員精誠團結，眾志成城，本著以病人為中心的原則，為病人提供高效、快捷的結算服務。

二、方法

1.選定主題。所有圈員參與選題過程，針對日常工作中存在的問題，通過“頭腦風暴”，提出待選課題，以評價法進行主題評價，對備選主題進行投票，選定得分第一位的“提高醫保病人預約結算及時率”為本次活動主題。選擇此主題，對于患者，使其在出院結算環節享受高效、簡便的結算服務，縮短辦理結算業務等候時間，彈性利用閑暇時間。對于員工，合理分配窗口人員工作任務，發揮后臺工作人員的協調能力，降低結算高峰時段的工作強度，從而提升辦理業務的速度和結算質量；對于科室，能優化工作流程、提質增效、樹立高效精準的科室形象、建立完善的工作流程；對于醫院，為醫保病人開通結算綠色通道，提高醫保病人預約結算率，保障醫院收入渠道的暢通和完整，以病人為中心，提高病人滿意度。

2.現狀調查與原因分析。根據現行的醫保病人出院結算流程，制訂現狀把握流程圖，分析出現階段醫保病人出院結算流程的問題點。同時，圈員分工，對近三個月的醫保病人未結算資料進行整理歸納，收集了393例未結資料，對未結算原因分析分類，整理出檢查數據匯總表，據此表繪制出改善前的柏拉圖。圖表數據顯示，因醫保卡凍結、審批不完善、密碼問題導致的出院未結占總數的83.46%。依據柏拉圖“八二定律”，將此幾類情況列為本次主題改善重點。

3.制定目標、真因驗證。按9人5分計算，圈能力分值評分34分，得出圈能力為0.75（34/45分）。改善幅度=累計百分比83.46%×圈能力0.75=62.6%，目標值計算：現況值-（現況值×改善幅度）=393-393×62.6%=147。因此，我們將改善目標設定為——醫保病人出院未結案例由原來的393例下降為147例。

利用魚骨圖進行醫保病人出院未結因素分析，從結算人員、醫保審核處、臨床科室、社保機構、金保工程程序、病人等六方面深入剖析。最終，圈員票選出的主要因素為：醫保卡凍結、審批資料不完備、密碼問題，同柏拉圖的數據高度吻合，完成真因驗證。

4.對策擬定及實施。根據上述三項主要因素，召開圈會，全體圈員開展“頭腦風暴”式的討論，群策群力，提出了多項對策方案，依據可行性、經濟性、效益性等原則最終選定各影響因素對應的對策，據此開始實行PDCA循環管理模式進行整改。

（1）針對卡凍結問題，加強凍結卡的管理。窗口人員入院收卡后，后臺人員再次驗卡，確定卡狀態正確，卡凍結的需告知病人。兩天驗一次凍結卡，在院卡改身份，出院卡通知結賬。出院病人醫保卡凍結的，收取完整結算資料且留下聯系方式，以便及時通知病人結賬，開展預約結算業務。

（2）針對密碼問題，要強化病人對醫保卡密碼重要性的認知度。收費人員收卡時告知病人出院結算時需持密碼結算，以便其盡早準備。結算人員在病人不知道密碼的情況下，幫其嘗試輸入“123456”等常設密碼。無法試出密碼的，指引病人去醫保中心或社保大廳重置密碼。

（3）針對審批不完善問題，需要提高全體工作人員的業務能力。組織科室工作人員學習培訓，了解特殊病種、藥品、材料及血費的審批政策；對臨床科室實施審批完善程度的考核；與醫保審核科室加強溝通協作。

對于上述對策，利用PDCA循環管理模式，取得了顯著成效。

通過效果確認，將有效對策和實際工作相結合，制訂了標準化的醫保病人出入院業務流程，并跟進實施。該流程增加了入院收醫保卡身份確認時對病人的必要提示；要求結算人員提高業務水平，準確快捷結算；加強與臨床科室和醫審處溝通協調，確保病人醫保審批手續完備；對于部分不能結賬病人，分情況處理，做好預約結算工作。

三、結果

1.有形成果。在實施了一系列PDCA循環管理模式整改后，再次對醫保病人出院未結數據進行收集和歸納，繪制整改后的柏拉圖，將整改前后的柏拉圖進行對比得出：卡凍結問題下降55.41%，密碼問題下降74.7%，而審批不完善問題已經基本杜絕。改善后的數據為113例，最終的效果維持數據為36，遠低于我們設定的目標值147例。效果維持在較低水平，長效機制已建立。

2.無形成果。主要針對QCC手法運用、團隊精神、參與度、溝通協調、活動信心、增加思考能力這六項進行評價，由圈員以自評方式逐項評分，每人每項最高5分，最低1分，總分為45分。活動成長值為活動前后平均值的差值，通過正負向來評價無形成果，正向表明提升，反之下降。雷達圖對比數據表明，各項指標均呈正向提升趨勢，特別是團隊精神方面提升顯著。

四、討論

1.提升業務能力。順應國家“互聯網+”的發展趨勢，響應醫院開通網上診療服務的號召，促進建立規范化的結算流程和高科技的工作方法，實現對結算效率和能力的提升，樹立高效精準的窗口科室形象。

2.改進服務質量。預約結算業務是三甲復評對結算工作的明確要求，也是高效服務患者的一個重大舉措，若在出院結算中針對醫保病人實施動態管理，大力開展預約結算，不僅會提升醫保結算的規范性、秩序性、快速性，還達到彈性分配忙閑時間，實行錯峰結算，均衡整體結算效率的目的。

3.充分調動員工工作積極性。“閃電圈”活動歷時8個月，匯集了全體圈員的智慧與精華。在問題的矛盾點上反復推敲，多次討論，逐步完成，活動后效果良好。活動過程中，各圈員集思廣益充分發揮主觀能動性，分工明確，提高了個人工作責任感；同時也融洽了集體關系，增強了團隊凝聚力，激發了圈員的創新力與積極性。

參考文獻：

[1] 姜雪蓮，白國欣等.品管圈在醫院優質服務質量持續改進中的應用效果.護理實踐與研究，2013（10）

[2] 許耀瓏.品管圈在改進醫院藥學服務質量中的探索.生物技術世界，2015（4）

（作者單位：十堰市太和醫院 湖北十堰 442000）

（責編：若佳）