葉天士養(yǎng)胃陰用藥規(guī)律淺析

劉華朋 王緒霖

(天津中醫(yī)藥大學2015級博士研究生，天津 300193)

學 術 探 討

葉天士養(yǎng)胃陰用藥規(guī)律淺析

劉華朋 王緒霖△

(天津中醫(yī)藥大學2015級博士研究生，天津 300193)

葉天士倡導保護胃陰，應用甘平或甘涼濡潤之品以濡養(yǎng)胃陰，創(chuàng)立胃陰學說。葉天士辨治脾胃之法，至今仍有重要的學術價值，能有效地指導臨床實踐。本研究通過分析葉天士養(yǎng)胃陰用藥特點，探索其用藥規(guī)律。

滋養(yǎng)胃陰；中藥療法；葉天士

葉天士汲取張仲景、李東垣學說并結合自己臨床實踐，認為脾與胃雖同屬中土，但功能有異，喜惡不同，提出了“胃喜潤惡燥”的觀點，強調治胃不可單一采用溫燥治脾之法[1]。他補充了李東垣《脾胃論》詳于脾而略于胃的不足，提出“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”，創(chuàng)立胃陰學說，倡導保護胃陰，應用甘平或甘涼濡潤之品以濡養(yǎng)胃陰。葉天士辨治脾胃之法，至今仍有重要的學術價值，能有效地指導臨床實踐。我們將葉天士養(yǎng)胃陰用藥規(guī)律淺析如下。

1 因時之異，因人制宜

人處于天地氣交之中，應四時而生長化收藏。四時不應，則疾病生矣。《素問·陰陽應象大論》曰“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬必咳嗽”。治療時感病癥，春夏易患溫熱，“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，故“留得一分津液，便有一分生機”，濡養(yǎng)胃津不僅可以治病還可以防病；秋燥易損傷肺胃之陰，法當甘平或甘涼以潤之。王永才[2]臨床上善于應用益胃養(yǎng)陰法治療陰虛為主要病因的多種疾病，如慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、消化不良、2型糖尿病、尿崩癥及各種熱性病后期。這些病癥患者大都有口唇干燥、口渴欲飲、干嘔呃逆、飲食減少、大便干結、小便短黃、舌紅而干、脈細數(shù)等胃陰損耗表現(xiàn)。臨床選用生地黃、麥冬、知母、石斛、天花粉、玉竹等益胃養(yǎng)陰藥物加減應用，效果較好。尤其是用養(yǎng)胃益陰法治療慢性胃炎伴口臭和兒童尿崩癥，療效顯著；治療宿疾雜病，因久病及腎，正如龔廷賢在《壽世保元·勞瘵》中所述“夫陰虛火動，勞瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。傷其精則陰虛而火動，耗其血則火亢而金虧”。然滋腎液，莫不先要充養(yǎng)胃陰，尤其在熱病過程中，若胃熱亢盛，或久羈不解，往往有傷及腎陰之虞，尤其是素體腎陰虧虛者，病變更易傳至腎，此時多可在清瀉陽明之熱、滋養(yǎng)胃陰同時，酌加咸寒之品如生地黃、玄參、龜版之類以顧護腎液，此即葉天士所說的“先安未受邪之地”。腎胃所主各有不同，腎藏先天之精，為先天之本，脾胃化生水谷精微，為后天之本。胃為水谷氣血之海，主受納腐熟水谷，依賴于腎陰腎陽的濡養(yǎng)和溫煦。腎所藏的先天之精及其化生的元氣，亦有賴于脾胃運化的水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育[3]。

《靈樞·陰陽二十五人》指出“火形之人……有氣輕財，少信，多慮，見事明，好顏，急心，不壽暴死”。木火體質者，往往因五志過極，煩勞郁熱，郁而化火，橫逆犯胃，耗傷胃津；偏食燥熱之品則使胃火熾盛灼傷胃陰，偏食肥甘厚膩之品則易化火傷陰；或久病體虛，特別是亡血證，耗損津液。年老者易納谷為實，倘胃口不開，五味不入，縱再多方藥，未必有效，此時倘以甘潤之藥養(yǎng)胃陰，健脾胃，使水谷得入，則營衛(wèi)之氣漸旺，其病可治也。葉天士在《幼科要略》中說“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，然“幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已傷。復用大黃大苦沉降丸藥，致脾胃陽和傷極，陡變驚癇，莫救者多矣”。幼兒臨證當慎用苦寒之品以防耗傷胃氣，耗損胃陰。薛付春等[4]應用沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、生扁豆、生甘草等滋胃陰藥物加減，治療小兒咳嗽、腹瀉、低熱，效果明顯。方中沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱潤燥；玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津；桑葉輕清宣透，疏邪布津，一可涼透燥熱而外出，二可宣降肺氣以布津，載輕清之藥上行，三可涼肝以防肝火風陽之升動；生扁豆甘平和中，既鼓舞脾胃生津之源，又防止甘寒滋膩礙胃之弊；生甘草甘平和中，調和諸藥以為使。全方藥味輕靈簡潔，既養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，又無滋膩之弊，符合小兒生理病理特點，故臨床效果顯著。婦女妊娠者，“胎氣正吸脾胃真氣，津液重傷”，因胃虛呃逆，不思水谷，致陽明水谷之海無以充養(yǎng)，此時宜滋養(yǎng)胃津以使陽明生化有源。于春霞等[5]認為因胃陰不足導致的呃逆，治宜益胃養(yǎng)陰止呃。藥用沙參、麥冬、玉竹、生地黃、丁香、柿蒂、枇杷葉、甘草等，治療后患者呃逆癥狀完全消失，隨訪6個月未復發(fā)。

2 因邪之異，生津益氣

六淫之邪或時疫之毒侵入，往往由外入內(nèi)，由表及里，日久則化熱傷津，消爍陰液，故治療中滋養(yǎng)陰液是一項重要法則。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療風溫衛(wèi)分證時明確提出宜使用辛涼輕劑，忌用辛溫之品，如“風為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽熏灼，先傷上焦……當與辛涼輕劑，清解為先，大忌辛溫消散，劫爍清津”。溫病血分證由于熱邪熾盛，易迫血妄行，繼而耗傷陰血，治療時應使用甘寒涼血之品，以清熱保津兼養(yǎng)陰生津，“主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類”。《臨證指南醫(yī)案》指出治療風溫咳嗽時應注意“風溫客氣，皆從火化，是清養(yǎng)胃陰，使津液得以上供，斯燥癢咳嗆自緩，土旺生金，虛則補母，古有然矣”。徐珊等[6]認為熱證咳嗽者，遷延日久，易于灼傷肺津，形成肺陰虧虛證，陰津虧虛，肺臟失于濡養(yǎng)，又易于滋生內(nèi)熱，此證當以養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳為法，方選沙參麥冬湯加減。藥用沙參、麥冬、桑白皮、玉竹、天花粉、百部、蘆根、地骨皮等。對于內(nèi)傷客邪咳嗽，葉天士醫(yī)案云“久患漏瘍，陰不固攝，經(jīng)營勞動，陽氣再傷，冬月客邪致咳，都是本體先虛。春深入夏，天地氣泄，身中無藏，日加委頓，理固當然。此豈治咳治血者？議補三陰臟陰方法。人參、熟地、麥冬、扁豆、茯神、白粳米。”方用茯神、扁豆、粳米甘淡養(yǎng)胃，麥冬、熟地黃滋養(yǎng)胃陰，人參益氣補虛，治病求本。歐陽強波[7]選用知母、麥冬、熟地黃、牛膝、玄參、白芍等養(yǎng)陰藥物加減配伍治療陰虛燥熱咳嗽80例，結果發(fā)現(xiàn)這些藥物配伍能明顯改善陰虛燥熱型咳嗽癥狀，特別是改善干咳癥狀尤為明顯，較單純使用祛痰止咳藥物療效更好，而且臨床觀察中未見毒副作用。

3 立法補陰，兼顧他臟

《素問·五臟別論》曰“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣”，胃陰不足，可導致其他臟腑之陰失去濡養(yǎng)，故養(yǎng)胃陰與其他臟腑密切相關。

3.1 胃與肺 肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調水道，故“肺為水之上源”。《素問·靈蘭秘典論》云“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺胃經(jīng)氣相通；肺，屬燥金，胃，屬燥土，同氣相求；肺所主之皮毛與胃所主之肌肉為相鄰之體。葉天士在《幼科要略》中云“大凡吸入之邪，首先犯肺，發(fā)熱咳喘。口鼻均入之邪，先上繼中，咳喘必兼嘔逆、脹”。即肺陰損傷日久可耗傷胃陰，而養(yǎng)胃陰以消肺熱，寓培土生金之意。如肺痿之病，系喘咳日久不愈，氣火上逆，肺氣受損，灼傷肺陰，日久累及胃陰受損。張仲景用麥門冬湯治之。葉天士師法張仲景，采用甘涼、辛甘寒、咸甘寒等品滋津液之法，創(chuàng)制“養(yǎng)胃湯”，用甘涼濡潤之麥冬為君藥，配以沙參、玉竹等品濡養(yǎng)胃陰以順通降[8]。《本草正義》記載麥冬“其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液，本是甘藥補益之上品”。陳金生[9]應用養(yǎng)陰清肺法治療肺陰虛咳嗽60例，經(jīng)過治療后患者干咳、痰中帶血絲、口干咽燥癥狀消失，口渴、潮熱盜汗、手足心熱、氣短、眩暈等癥狀也明顯好轉。

3.2 胃與脾 脾與胃，互為表里，共為后天之本，故在臨床上二者往往相互影響。華岫云認為“東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳，乃后人宗其意者，凡著書立說，竟將脾胃總論，即以治脾之藥，籠統(tǒng)治胃，舉世皆然”“脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)胃陰之法”“凡遇稟質木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也……不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”。周麗平等[10]認為在治療慢性萎縮性胃炎時，對于患者中胃陰虛者多選用甘涼之藥，具有潤養(yǎng)功效，即保護、濡潤食管、胃、腸黏膜，促進消化道腺體分泌，修復炎癥、潰瘍的病理變化，并可促使排便通暢。滋養(yǎng)胃腑藥物常用百合、麥冬、沙參、石斛、玉竹、蘆根等，也可選用太子參、山藥以兼顧氣陰，或以白芍、烏梅、甘草、山藥、茯苓相伍，酸與甘合，酸甘化陰，和胃調脾。劉英鷹等[11]選用百合、玄參、地黃、麥冬、白芍等滋胃陰藥物加減治療陰虛引發(fā)的便秘患者37例，總有效率達94.59%。

3.3 胃與肝 葉天士認為“陽明胃土，獨當木火之侵侮，所以制其沖逆之威也”“胃土大虛，中無砥柱，俾厥陰風木之威橫沖震蕩”“中流砥柱，斯肝木凝然，則知培植胃土乃治病法程”。故《醫(yī)法心傳》曰“木可克土，土亦可克木，脾土健旺則肝木自平也”。病理狀態(tài)下，張仲景在《金匱要略》指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……故實脾，則肝自愈”。葉天士亦認為“肝風內(nèi)擾，陽明首當其沖”“胃是陽土，以陰為用，木火無制，都系胃汁之枯”，治療“若肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風陽擾胃，用藥忌剛用柔，養(yǎng)肝則阿膠、生地、白芍、麻仁、木瓜，養(yǎng)胃則人參、麥冬、知母、粳米、秫米等是也”。張增瑞[12]認為，胃與肝不僅生理關系聯(lián)系密切，病理上亦相互影響，肝胃不和病證要選用柔肝滋陰、益胃生津之法，調和肝胃。代表方為一貫煎合芍藥甘草湯加減，藥用沙參、麥冬、當歸、白芍、甘草、川楝子、枸杞子、石斛、生地黃等。

3.4 胃與腎 脾胃為后天之本，腎為先天之本，腎與脾胃相互資助，相互依存。然“溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者”“陽明大實不通，有消亡腎液之虞”，故對肺胃肝腎之陰液俱虛者，葉天士主張“先以柔劑填其胃陰，所謂執(zhí)中者近之”，脾胃滋潤，精微四布，諸臟得養(yǎng)，火自降矣。劉繼高教授認為在腎小球疾病的發(fā)展過程中，陰虛是主要病因，肺胃陰不足，肺燥失潤，氣機升降失司，則致其宣降失常；陰不足，衛(wèi)氣不能正常宣發(fā)御邪于外，水液不能正常輸布，又因陰虛易生內(nèi)熱，久則損及于腎，腎陰不足，更使水液運行失常，則出現(xiàn)水腫諸癥。在治療中不能但見火熱而直用苦寒之品，有時非但不能取效，反徒傷正氣，而用滋陰之法則可使虛火下降，潛陽于陰。臨證時選用沙參、白芍、石斛、知母、麥冬、生地黃等加減對此類腎小球疾病進行治療，效果顯著[13]。

4 因臟之異，順胃之喜

《臨證指南醫(yī)案》曰“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”。葉天士在創(chuàng)立甘涼濡潤胃陰大法的同時，提出“胃以喜為補”，吳鞠通亦云“復胃陰者，莫若甘寒”。對于胃津不足者，葉天士治以甘平，方用益胃湯、沙參麥冬湯等，常用藥物如沙參、麥冬、玉竹、山藥、石斛、天花粉、麻仁、谷芽、粳米等；對于胃陰損耗嚴重者，治以甘寒，方用增液湯等，常用藥物如玄參、麥冬、天冬、阿膠、鮮生地黃、蘆根等；另葉天士養(yǎng)胃陰用藥善取汁。據(jù)統(tǒng)計，葉天士曾采用包括麥冬、生地黃、桔梗、香附、紫蘇梗、枳殼、柏子仁、杏仁、紫蘇子、竹瀝、瓜蔞、當歸等藥物加梨、姜、甘蔗絞汁入藥，以藥物汁液之柔潤濡養(yǎng)胃陰。宋瑩[14]認為根據(jù)胃喜涼潤、以通為用、得降則和的特點，治療胃陰虛型慢性胃炎時應以通、和、降為用、為補，使之益胃而不呆滯，清熱而不損胃氣，選方用藥須根據(jù)甘涼濡潤、甘緩益胃、甘酸濟陰、清養(yǎng)醒胃的不同區(qū)別用藥。酸味藥如白芍藥、烏梅、山楂等斂陰生津，斂肝和胃；甘寒藥如生地黃、麥冬、知母等滋陰潤燥，柔肝養(yǎng)胃；甘平藥如沙參、玉竹、石斛等養(yǎng)胃生津。孔艷華[15]選用玄參、白茅根、當歸、白芍、甘草等藥物配伍組成滋陰降胃湯，觀察其治療2型糖尿病胃輕癱的效果，研究結果證實滋陰降胃湯不僅能明顯改善糖尿病胃輕癱患者癥狀，縮小食管底部橫截面積，增強胃部平滑肌收縮能力，且遠期復發(fā)率低于單純使用增加胃腸動力的西藥，安全性也較好。

小 結 葉天士師法張仲景，博采李東垣脾胃學說，在脾胃疾病中重視滋養(yǎng)胃陰，形成了一種理法方藥一線貫穿的完整理論，提出脾胃分治，創(chuàng)立胃陰學說，其養(yǎng)胃陰用藥對后世醫(yī)家影響深遠，了解并掌握其養(yǎng)胃陰用藥規(guī)律特點，于當今臨床和科研仍有重要的參考價值和指導意義。

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(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.035

劉華朋(1986—)，男，博士研究生在讀，碩士。研究方向：中西醫(yī)結合臨床。

R241.6；R289.1

A

1002-2619(2017)01-0135-04

2016-09-12)

△ 通訊作者：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052