膀胱經穴位推拿對腰椎間盤突出癥患者腦功能磁共振成像的影響※

曹淑華 查和萍 戴灼南 王 娟 司建榮 黃 振

(廣東省中西醫結合醫院康復科，廣東 佛山 528200)

膀胱經穴位推拿對腰椎間盤突出癥患者腦功能磁共振成像的影響※

曹淑華 查和萍△戴灼南1王 娟2司建榮1黃 振

(廣東省中西醫結合醫院康復科，廣東 佛山 528200)

目的 觀察膀胱經穴位推拿對腰椎間盤突出癥患者腦功能磁共振的信號變化，探討該治法的中樞作用機制。方法 將20例腰椎間盤突出癥患者隨機分為2組，治療組10例予膀胱經穴位推拿，對照組10例予非穴位推拿治療。2組均治療10次，分別在治療前及最后1次治療過程中應用腦功能磁共振成像技術(fMRI)觀察2組治療時腦功能信號，進行圖像處理。結果 推拿膀胱經穴與非穴位，腦功能磁共振成像有顯著差異；治療組腦功能區中腦導水管周圍灰質、豆狀核、前扣帶回信號明顯升高，對照組腦功能區豆狀核蒼白球信號明顯降低；組內刺激狀態與靜息狀態腦信號比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 膀胱經穴位推拿有明顯中樞鎮痛作用，穴位推拿與非穴位推拿臨床療效有明顯差異，提示臨床推拿治療時經穴定位準確非常重要。

椎間盤移位；穴位，膀胱經；推拿；磁共振成像

膀胱經推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床療效早已在醫學界廣為認可，但對于推拿療法中樞作用機制研究甚少，近年發展起來的腦功能磁共振成像技術(fMRI)是目前惟一無創傷、可精確定位的人腦高級功能研究技術，可在人體生理狀態下觀察腦的動態變化，對于揭示推拿過程中腦功能變化以及中樞鎮痛調控過程的作用有較高的應用價值[1]。2012-07—2015-01，我們采用膀胱經穴位推拿治療腰椎間盤突出癥10例，并與非膀胱經穴位推拿治療10例對照，通過fMRI觀察腦部信號變化情況，解釋推拿膀胱經穴對腰椎間盤突出癥患者的作用機制，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部20例均為我院康復科門診患者，隨機分為2組。治療組10例，男5例，女5例；年齡22～57歲，平均(39.50±5.04)歲；病程1～10個月，平均(3.40±1.13)個月。對照組10例，男6例，女4例；年齡19～61歲，平均(38.70±6.34)歲；病程1～12個月，平均(4.10±1.54)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[2]中腰椎間盤突出癥診斷標準，辨證為血瘀型，臨床表現為有腰腿部刺痛，痛處固定，活動不利，面色晦黯，唇舌紫黯，脈沉或細澀。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準，均為左側神經根放射痛；年齡在18～65歲之間，性別不限；于受試前3 d內未服用任何鎮靜藥，受試前無任何不適感；疼痛視覺模擬評分法(VAS)[3]評分≥4分者；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 不能配合推拿者；妊娠期及哺乳期婦女；外傷引起的腰椎間盤病變；合并嚴重心、腦血管疾病及肝、腎功能損害患者；神志異?；蚧加芯窦膊≌?。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 取左側膀胱經穴大腸俞、關元俞、委中、承山。選定1名具備有執業醫師資格，10年臨床經驗的推拿醫師進行操作。指壓法：醫者的右手大拇指指端著力按壓于穴位上，腕部放松、沉肩、垂肘、懸腕，肘關節略低于手腕，為垂直用力，不能造成側推動作，力量由壓力檢測儀測定為5.6 kg，頻率60次/min。每穴按壓3～5 min，共15～20 min。

1.3.2 對照組 取穴為左側大腸俞、關元俞向外側旁開3寸，委中、承山向外側旁開2寸。操作手法同治療組。

1.3.3 療程 每日1次，10次為1個療程。

1.4 觀察指標及方法 應用fMRI技術觀察第1次治療前及最后1次治療過程中的靜息態及刺激態前扣帶回、扣帶回膝部、腦島、豆狀核、顳上回、伏隔核、中腦導水管周圍灰質、下丘腦、海馬區、杏仁體、豆狀核蒼白球的信號變化，本研究中，刺激部位為被試者左側腰部及左下肢，因此只關注右側體感區，其他各部分，左右腦區均進行研究。采用美國GE Signa 1.5T超導磁共振掃描機進行檢測，令受試者仰臥于磁共振儀檢查床上閉目靜息，試驗過程先行結構掃描，包括T1WI、T2WI及T2-FLAIR序列以及覆蓋全腦3D成像，以排除顱內病變。首次推拿前進行靜息無刺激狀態下掃描，掃描完畢后進行勻場。最后1次推拿時進行推拿刺激狀態下掃描。啟動掃描的同時開始計時，首先靜息20 s，開始交替進行刺激和靜息，均持續40 s，即fMRI采用組塊刺激模式，靜息階段與手法刺激階段交替出現，共交替7遍。每次掃描時間為9 min 40 s。間隔1 min后，再進行下一輪掃描，共掃描3輪。

1.5 數據處理 將采集的腦功能磁共振信息導入計算機，使用基于Matlab平臺的SPM5軟件對數據進行處理：①空間預處理:圖像重排(realignment)減少頭部位置及信號偏移；Talairach空間標化(normalization)將不同形態的腦轉換為標準的腦平滑(smoothing)處理。②選擇處理模型及參數估計:校正試驗中的血流動力學延遲反應,濾掉高頻及低頻噪聲。③統計學處理及空間定位:采用SPSS 11.0統計軟件，用分組t檢驗對手法推拿刺激狀態下及靜息狀態下的腦功能數據進行統計學分析，以P<0.01為差異有統計學意義,并得出腦功能區域的Talairach空間坐標及體積,再利用Talairach Daemon及Talspace軟件進行腦功能區的準確Broadmann區(BA)定位。最后把平均腦功能圖疊加于解剖圖。

2 結 果

2.1 2組腦信號改變部位 治療組右側前扣帶回、扣帶回膝部、島葉、豆狀核、伏隔核、中腦導水管周圍灰質、下丘腦平均腦信號均升高，海馬、杏仁體、豆狀核蒼白球平均腦信號均降低。對照組右側島葉、顳上回、伏隔核平均腦信號均升高，豆狀核、海馬、杏仁體、豆狀核蒼白球平均腦信號均降低。

2.2 2組平均信號改變區的解剖部位、Talairach 坐標、體積、刺激與靜息狀態下腦信號對比的t檢驗值 見表1。

表1 2組平均信號改變區的解剖部位、Talairach 坐標、體積、刺激與靜息狀態下腦信號對比的t檢驗值

由表1可見，用t檢驗方法比較組內刺激狀態和靜息狀態下腦信號強度，得出P<0.01，差異有統計學意義。

3 討 論

推拿治療腰椎間盤突出癥療效顯著[4]。既往研究表明，推拿作為一種力學刺激可以直接作用于人體產生生物力學效應[5]，但這種生物力學效應本身并不能緩解由于疾病造成的疼痛等臨床癥狀，其效應產生的過程必須有中樞神經系統的介導共同完成[6]，現有研究尚不能完全解釋推拿鎮痛的中樞機制。在20世紀八九十年代，隨著fMRI的出現，用于探測腦功能區部血流量的MRI方法也越來越多，其中應用比較廣泛的即是血氧飽和水平依賴成像技術，fMRI通過血紅蛋白氧飽和度依賴信號，進行腦功能激活區的顯示，其基礎在于當功能區受刺激、局部活動增強時，局部腦血流量和耗氧量會增加[7]。此項技術能定量觀察所受刺激腦活動的反應，為活體人腦結構和功能之間的復雜關系提供了一種直觀無創的研究，為我們研究推拿鎮痛的中樞機制提供了平臺。

從中醫學角度分析，膀胱經論治腰椎間盤突出癥在臨床早已經得到證實[8-9]。腦—腰腿—膀胱經之間有著密不可分的關系，《靈樞·經脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔；其直者，從巔入絡腦……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中；其支者，從髆內左右，別下貫胛……循髀外從后廉下合腘中……循京骨，至小指外側。”由此可見，膀胱經不僅和腦密切相關，而且和腰腿有著密切關系。人腦是一個不斷與外界環境進行物質、能量和信息交換的開放系統，孤立地研究腦活動，而不與外周經絡上的變化聯系起來考慮顯然不利于闡明推拿治療原理。因此把這三者作為一個整體來整合研究，也體現了中醫整體觀理論依據。研究穴位推拿引發的腦功能活動，不僅考慮了外界輸入信息在大腦里引發的物質和能量變化，而且大腦將外在環境中的各種信息加工，還需通過物質、能量、信息渠道輸送到外周，控制和調節外周器官的各種活動[10]。

本研究結果表明，運用手法推拿膀胱經穴位時前扣帶回、伏隔核、下丘腦部信號升高，神經功能活動出現激活狀態，提示鎮痛作用發生，對照組刺激后豆狀核蒼白球區信號降低，神經活動抑制；中腦導水管周圍灰質是內源性痛覺調制系統中起核心作用的重要結構，是激活更高級中樞所產生的鎮痛效應關鍵腦區，電刺激該區域可引起慢性疼痛的暫時緩解[11-12]，推拿患側膀胱經穴位時，中腦導水管周圍灰質區域腦信號升高，激活體積增大。豆狀核為調節疼痛反應的重要結構，是腦內阿片受體高密度的區域，膀胱經穴位推拿時豆狀核區信號升高，而對照組推拿時該區信號降低。海馬與杏仁體具有記憶和控制情緒的功能[13]，治療組在穴位推拿時海馬區與杏仁體的信號降低，對照組該區信號升高。

綜上所述，經絡穴位推拿具有明顯鎮痛作用，并且人腦對穴位刺激與非穴位刺激的反應是不同的，推拿治療時經絡腧穴定位準確非常重要，而fMRI的應用將有助于我們進一步理解推拿治療的作用機制。

[1] 范志勇,粟漩,王衛強，等.基于fMRI技術探討中醫推拿誘發的中樞效應[J].長春中醫藥大學學報，2012，28(4):590-591.

[2] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994:201-202.

[3] 宗行萬之助.疼痛的估價:用特殊的視覺模擬評分法作參考(VAS)[J].疼痛學雜志，1994,2(4)：153.

[4] 查和萍.手法治療腰椎間盤突出癥的臨床效應分析[J].中國中西醫結合外科雜志，1996，2(3)：205-206.

[5] 查和萍,熊艷紅.推拿手法頻率的生物力學效應[J].中國臨床康復，2004，8(32)：7276.

[6] 元唯安,程英武,詹紅生.脊柱推拿對中樞神經系統影響的研究進展[J].上海中醫藥大學學報,2011,25(3):104-107.

[7] 王海寶,諶業榮,余永強,等.情緒加工中喚醒度的作用功能磁共振成像研究[J].中國醫學影像技術,2007,23(10):1425-1428.

[8] 肖飛,蔡宏波,任紅,等.電針膀胱經穴對腰椎間盤突出癥鎮痛效應的臨床研究[J].中醫藥學報,2015，43(4):76-79.

[9] 趙紅霞,王建國,周學林,等.電針腰部夾脊穴、膀胱經穴加委中刺血對腰椎間盤突出癥急性疼痛療效觀察[J].北京中醫藥,2015，34(5):389-391.

[10] Somjen GG.Mechanisms of spreading depression and hypoxic spreading depression-like depolarization[J].Physiol Rev,2001,81(3):1065-1096.

[11] 王蓉飛,于生元.氟桂利嗪對偏頭痛模型大鼠中腦導水管周圍灰質區NF-κB蛋白表達的影響[J]．中國疼痛醫學雜志，2011，17(2)：107-110.

[12] 王擒云,楊建平,馮昌棟,等.延髓頭端腹內側核群的GABAA受體部分介導丙泊酚在中腦導水管周圍灰質腹外側區誘發的痛覺過敏作用[J]．蘇州大學學報：醫學版，2010，30(5)：907-909，914.

[13] 張華,王昊,李多多,等.中醫推拿對頸椎病慢性疼痛患者靜息態腦功能默認網絡的影響[J].北京中醫藥大學學報,2014，37(12):845-850，插11，插12.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.031

※ 項目來源：廣東省中醫藥管理局2013年建設中醫藥強省科研課題(編號：20131127)；2012年佛山市醫學類科技攻關項目(編號：201208165)

曹淑華(1980—)，女, 主治醫師，碩士。研究方向：中西醫結合治療頸肩腰腿痛相關疾病。

R681.533.1；R244.1

A

1002-2619(2017)01-0121-04

2015-04-09)

△ 通訊作者：廣東省中西醫結合醫院康復科，廣東 佛山 528200

1 廣東省中西醫結合醫院放射科，廣東 佛山 528200

2 廣東省佛山市中醫院放射科，廣東 佛山 528000