糖腎A方治療氣虛夾濕型早期糖尿病腎病的臨床觀察

楊 苑

(上海市長寧區天山中醫醫院中醫內科，上海 200051)

糖腎A方治療氣虛夾濕型早期糖尿病腎病的臨床觀察

楊 苑

(上海市長寧區天山中醫醫院中醫內科，上海 200051)

目的 觀察糖腎A方治療氣虛夾濕型早期糖尿病腎病(DN)的臨床療效。方法 將60例氣虛夾濕型早期DN患者隨機分為2組。治療組30例予糖腎A方治療，對照組30例予西醫常規治療。2組均治療6個月后統計臨床療效，并觀察2組治療前后尿微量白蛋白(mAlb)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐/尿素氮(Cr/BUN)及中醫證候積分等。結果 治療組總有效率46.67%，對照組總有效率26.67%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組mAlb與本組治療前及對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組降低優于對照組。治療組HbA1c與本組治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療前后Cr/BUN組間及組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后FPG、2 hPG與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。2組治療后中醫證候積分降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。2組治療后中醫證候積分比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組降低優于對照組。結論 糖腎A方治療早期氣虛夾濕型DN療效確切，并能改善患者中醫證候積分、生化指標及mAlb。

糖尿病,2型；并發癥；糖尿病腎病；中藥療法

糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管病之后第3位嚴重危害人類健康的慢性病,全球約有1.35億名糖尿病患者,我國估算為(3 000～4 000)萬人,且發病率有不斷增高趨勢[1]。而糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最主要的微血管并發癥之一，也是導致終末期腎病的首位病因，在糖尿病患者中腎臟病的發病率約為30%～40%[2]。尋找有效方法阻止DN的進展具有重要意義。到目前為止,無論是中醫還是西醫都缺乏特效的治療手段。但是各家學者對DN證型分布特點取得了共識[3]，本證、兼證與DN分期的相關性分析顯示,早、中期DN出現率高的本證為氣陰兩虛證，終末期DN以陰陽兩虛為主，中醫兼證以血瘀證發生率最高，其中按兼證出現頻率高低依次為血瘀證、濕熱證、水濕證。因此，諸多學者目前治療早期DN多以益氣養陰活血為主。然而，氣虛是早期DN形成的基本病機，脈絡瘀滯貫穿于DN始終，但濕熱內蘊是DN早期階段重要的病理產物。因此，我們認為氣虛濕濁血瘀是早期DN重要病因。2014-12—2016-10，我們運用糖腎A方治療早期氣虛夾濕型DN 30例，并與常規西醫治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院中醫內科門診(29例)及住院(31例)氣虛夾濕型早期DN患者60例，隨機分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡40～60歲，平均(44.67±11.36)歲；糖尿病病程5～12年，平均(7.3±2.1)年；DN病程2～4年，平均(2.3±0.8)年。對照組30例，男15例，女15例；年齡40～62歲，平均(42.79±10.17)歲；糖尿病病程6～13年，平均(8.5±2.3)年；DN病程1～5年，平均(2.4±1.1)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《腎臟病學》[4]確診，有確切的糖尿病病史；3個月連續尿檢查尿微量白蛋白(mAlb)30～300 mg/L，且可排除其他引起mAlb增加的原因者，可診斷為早期DN。中醫辨證診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，主癥：腰膝痠痛，少氣乏力。次癥：大便稀溏，面色晦黯，口苦，口干或口黏，食少納呆，面浮肢腫。舌淡紅或邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉弱或細弱。凡具備主癥、2項次癥,并參照舌脈即可辨為氣虛夾濕型。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予基礎治療，采用糖尿病飲食控制、堅持適當的運動。血糖控制不佳者，予胰島素治療：諾和靈30R[諾和諾德(美國)公司，國藥準字J20050012]，早、晚飯前30 min分2次進行皮下注射。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用糖腎A方。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，蒼術、白術各15 g，山藥15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，桑寄生12 g，當歸12 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g。日1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組治療6個月后統計臨床療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后mAlb、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐/尿素氮(Cr/BUN)及中醫證候積分等。

1.5 療效標準 顯效：癥狀明顯好轉或消失，臨床主要癥狀積分減輕≥50%；有效：臨床主要癥狀積分減輕≥30%，但不足50%；無效：臨床主要癥狀積分減輕﹤30%，癥狀無改善或加重[6]。

2 結 果

2.1 2組治療前后mAlb、FPG、2 hPG、HbA1c及Cr/BUN比較 見表1。

表1 2組治療前后mAlb、FPG、2 hPG、HbA1c及Cr/BUN比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后mAlb與本組治療前及對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組降低優于對照組。治療組治療后HbA1c與本組治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療前后Cr/BUN組間及組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后FPG、2 hPG與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

2.2 2組臨床療效比較 治療組30例，顯效4例，有效10例，無效16例，總有效率46.67%。對照組30例，有效4例，無效26例，總有效率26.67%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.3 2組治療前后中醫證候積分比較 治療組治療前中醫證候積分(19.13±2.88)分，治療后(14.47±3.95)分；對照組治療前中醫證候積分(19.40±1.96)分，治療后(17.20±2.30)分。2組治療后中醫證候積分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。2組治療后中醫證候積分比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討 論

DN屬中醫學消渴、水腫范疇，與肺、脾、腎三臟功能失調有關。《外臺秘要》曰：“病源內消病者。不渴而小便多是也。由少服五石。熱結于腎。內熱之所作也。”可見，DN的基本病機為本虛標實、虛實夾雜[7]。本虛主要病位于脾、腎兩臟，標實則指水濕、痰濁、瘀血、熱毒等。而早期DN的發病多由濕熱之邪蘊結，復由脾腎之氣虧損，久則傷及腎氣，造成脾不斂精，腎不固精，久則傷及血絡，血瘀水停，形成脾腎不足、濕熱瘀阻的本虛標實之惡性循環，即正愈虛，邪愈盛，邪愈盛，正愈傷。

糖腎A方是我院近年來治療早期DN患者的經驗方，組方原則切中早期DN患者的發病機制，方中黃芪補氣升陽利水，黨參補中健脾益氣，達到扶正治本的目的，為君藥；蒼術、白術、山藥、茯苓、薏苡仁補益后天脾胃，水濕運化有度，以助君藥健脾化濕，為臣藥；桑寄生補肝腎，強筋骨，當歸活血補血，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，活血利尿，為佐藥。全方合用，共奏益氣活血化濕之功，以達標本兼治之效。近年來國內外研究者均在DN的發生和發展領域中提出了代謝性炎癥的概念，此炎癥非傳統的紅腫熱痛為特點的炎癥，而是一種慢性低度、代謝引發的反應，主要是由營養物質和代謝過剩所觸發，其分子機制和信號通路類似于傳統的炎癥反應[8-9]。因此，單純控制血糖不能避免DN的發生，從DN發病機制的各個環節進行干預才能有效延緩DN的病變進展[10-12]。而早期DN僅表現為微血管的損傷，可以理解為一種以血管損傷為主的腎小球硬化癥。目前mAlb已經作為鑒定早期DN的敏感指標，其不僅反映了腎小球濾過功能的損傷，也反映了腎小管重吸收功能的損傷。現代藥理研究表明，黃芪中的多糖成分可以通過影響腎皮質內核因子κB(NF-κB)的mRNA表達，從而減少尿蛋白的排出[13]，且黃芪多糖在一定程度上可改善DN患者的糖代謝，減少糖基化終末代謝產物的形成，其降糖機制考慮與其對骨骼肌的影響有關，其并能降低蛋白激酶的表達，增加機體對胰島素的敏感性[14]；白花蛇舌草、半枝蓮可通過抗炎、抗氧化作用，減少炎癥細胞的數量，從而減輕腎臟受損后的代償性肥大[15]。因此，我們發現經治療后患者的血糖水平及mAlb都有一定程度的下降。

此外，2組治療前后Cr/BUN比較差異無統計學意義(P>0.05)。分析可能有如下原因：①早期DN患者主要表現為腎小球高灌注和高濾過狀態，進而腎血流量增加，Cr及BUN可無明顯變化，增加蛋白攝入后可出現腎小球濾過率較前升高的假象。②大多數DN患者呈緩慢進行性發展，在無感染、勞累、脫水、短期內血糖急劇升高和腎毒性藥物等外源性刺激下，腎單位數量減少緩慢。只有在出現大量蛋白尿(尿蛋白≥3 500 mg/24 h)、惡性高血壓等情況時，才可能導致短期內腎功能進行性惡化[16]。在本次納入統計的60例病例中在觀察期內臨床表現相對穩定，無此類情況發生，故BUN、Cr變化不明顯。

結合治療前后中醫證候積分、生化指標及mAlb的結果分析可見，兩者所表現的趨勢一致，即在以中藥為主的基礎治療后，氣虛夾濕型早期DN患者氣虛之象有所好轉，運化功能增強，氣血津液得以輸布，故濕邪、血瘀等病理產物得到一定程度的化散，使腎小球微循環障礙得到改善。提示糖腎A方治療早期DN有效，可在臨床進一步推廣應用。

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(本文編輯：董軍杰)

Effects of Tangshen decoction A on early diabetic nephropathy patients with Qi-deficiency accompanied dampness type

YANGYuan.

DepartmentofInternalMedicineofTraditionalChineseMedicine,TianshanHospitalofTraditionalChineseMedicineinShanghai,Shanghai200051

Objective To observe the effects of Tangshen decoction A on early diabetic nephropathy (DN) patients with Qi-deficiency accompanied dampness type. Methods 60 early DN patients with Qi-deficiency accompanied dampness type were randomly divided into 2 groups. The treatment group (n=30) were treated by Tangshen decoction A, and the control group were treated by western medicine routine therapy. The curative effects were evaluated after 6 months treatment in two groups. The microalbuminuria (mAlb),fasting plasma glucose (FPG), postprandial 2 h blood glucose (2hPG), hemoglobin A1C (HbA1c), serum creatinine/blood urea nitrogen (Cr/BUN) and the TCM syndrome scores before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (46.67%) was superior to that in control group (26.67%，P<0.05). There were statistical differences on mAlb after treatment among before treatment in treatment group and same period in control group (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group. There were statistical differences on HbA1c between before and after treatment in treatment group (P<0.05). There was no statistical difference on Cr/BUN between-group and intra-group (P>0.05). There were statistical differences on FPG and 2hPG after treatment between two groups (P<0.05), and the reduction in treatment group was superior to control group. The TCM syndrome scores after treatment were decreased in two groups as compared with those in before treatment (P<0.05). The TCM syndrome scores after treatment in treatment group were lower than those in control group (P<0.05).Conclusion Tangshen decoction A have exact effects on early DN with Qi-deficiency accompanied dampness type, can improve the TCM syndrome scores and biochemical indexes and mAlb.

Diabetes; Type 2; Complication; Diabetic nephropathy; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.013

楊苑(1986—)，女，住院醫師，碩士。從事腎內科臨床研究。

R587.106；R692.390.531

A

1002-2619(2017)01-0052-04

2016-10-17)