糖尿病血糖監(jiān)測方法研究進展

， ， ， ，

糖尿病血糖監(jiān)測方法研究進展

孟沙沙，胡萍，李蘇，駱昌全，張莉

介紹了血糖監(jiān)測的意義，目前常用的血糖監(jiān)測方法，如毛細血管血糖監(jiān)測、動態(tài)血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白、1,5-脫水葡萄糖醇各自的特點和適用范圍等，旨在為糖尿病病人血糖監(jiān)測方法的選擇提供參考和幫助。

糖尿病；血糖；監(jiān)測方法；毛細血管血糖監(jiān)測；動態(tài)血糖監(jiān)測；糖化血紅蛋白；糖化白蛋白；1,5-脫水葡萄糖醇

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種常見的代謝性疾病，其特征以慢性高血糖為主。繼心血管疾病、腫瘤之后，糖尿病現(xiàn)已成為危害人類健康的“第三大殺手”。參照1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)糖尿病病因的分型體系，根據(jù)糖尿病病因的證據(jù)將其分為4類，即1型、2型、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病[1]。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)2015年統(tǒng)計，全世界糖尿病病人約4.15億人，平均11人中便有1人患有糖尿病，預計到2040年將增至6.42億人。中國糖尿病患病人數(shù)和死亡人數(shù)均居世界第一，2015年有糖尿病病人1.096億人，約占全世界患病人數(shù)的1/4，預計到2040年，患病數(shù)量將達到1.507億[2]。在糖尿病患病人群中，2型糖尿病居主體地位，占90.0%以上[3]。糖尿病是一種受生活、行為方式影響的終身性疾病，其治療效果不僅與醫(yī)療水平、藥物應(yīng)用等直接相關(guān)外，還與病人的密切配合相關(guān)，即依賴于病人的自我管理，而血糖監(jiān)測作為糖尿病病人自我管理的重要工具，臨床意義重大。

1 血糖監(jiān)測意義

血糖監(jiān)測可客觀反映病人血糖調(diào)控水平，用于評價糖尿病病人糖代謝紊亂程度，為醫(yī)生制定降糖方案提供有力依據(jù)，同時反映降糖治療的效果，減少低血糖的發(fā)生，指導醫(yī)師及時調(diào)整治療方案[4]。血糖控制在良好水平有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[5-7]，減輕病人及社會的經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)療資源的利用率。

2 常用的血糖監(jiān)測方法

2.1 毛細血管血糖監(jiān)測 毛細血管血糖監(jiān)測是血糖監(jiān)測的基本形式，有兩種模式：自我血糖監(jiān)測(self-monitoring of blood glucose，SMBG)和即時檢驗(point-of-care-testing,POCT)血糖監(jiān)測。

2.1.1 SMBG SMBG多由病人在院外自主進行，是糖尿病綜合治療和自我管理的基石。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國糖尿病學會(ADA)和英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所(NICE)等具有國際影響力的內(nèi)分泌與糖尿病協(xié)會發(fā)布的指南均建議糖尿病病人實行SMBG[4]。SMBG的時間和頻次要根據(jù)病人的具體情況來決定，可以選擇1 d中的任意時間點。通過SMBG，認識實時血糖，并可評估對血糖產(chǎn)生影響的因素,如進食、運動、情緒變化、應(yīng)激狀態(tài)等，讓病人參與慢性病的自我管理，學習調(diào)整飲食攝入量及改變生活方式等，從而提高治療依從性；降低低血糖的風險。但頻繁多次的監(jiān)測給病人帶來痛苦，易使其產(chǎn)生焦慮情緒，且血糖儀需要定期校正才能保證其準確性。因此，自我血糖監(jiān)測只有和糖尿病病人的健康教育有機結(jié)合，并針對血糖信息采取相應(yīng)的措施，才能實現(xiàn)真正高效的自我管理。

2.1.2 POCT POCT多在醫(yī)院內(nèi)進行，與傳統(tǒng)的實驗室血糖檢測方法比較，POCT檢測技術(shù)快速、便捷且對檢測環(huán)境無要求，是近年來發(fā)展迅速的體外診斷行業(yè)中的細分化領(lǐng)域，應(yīng)用范圍廣泛。醫(yī)院內(nèi)便攜式血糖儀(portable blood glucose meter，PBGM)是POCT系列檢測儀器之一，體積小巧，便于攜帶，操作容易，檢測迅速，且所需血量少，但一些干擾因素易對檢測結(jié)果的準確性產(chǎn)生影響，如操作者對血糖儀性能掌握度、操作規(guī)范性、標本來源、受檢者的血糖濃度、紅細胞壓積等[8]。因此，加強醫(yī)院內(nèi)POCT儀器的規(guī)范化質(zhì)量管理和控制，創(chuàng)建統(tǒng)一標準的操作流程規(guī)范，重視操作人員的培訓學習，對于血糖監(jiān)測結(jié)果的精確性具有重要意義。

2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測 動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring，CGM)通過植入皮下的葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測組織間液葡萄糖水平，了解血糖變化的整體趨勢及個性化特征，其技術(shù)分為回顧性CGM和實時CGM。回顧性CGM因不能及時顯示血糖值，通常用作回顧性分析。實時CGM能實時監(jiān)測和顯示血糖值，并具備報警功能，可協(xié)助醫(yī)師對病人進行血糖調(diào)節(jié)。有證據(jù)表明，經(jīng)常實施實時CGM，血糖控制效果更好[9-10]。研究證實，無論是回顧性CGM還是實時CGM,都具有良好的安全性且結(jié)果較準確[11-14]。CGM系統(tǒng)(CGMS)由5部分組成：葡萄糖感應(yīng)器、信息提取器、電纜、血糖記錄器、軟件分析系統(tǒng)，每天可記錄288個血糖值，全面、連續(xù)、動態(tài)地反映病人血糖水平，其最大的優(yōu)勢是能偵察到傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法易忽略的血糖信息，如隱匿性高血糖和夜間低血糖[15]，根據(jù)血糖信息實現(xiàn)血糖的精準調(diào)控，提高治療效果的同時降低治療風險。作為一種新型的血糖監(jiān)測方法，動態(tài)血糖監(jiān)測具有其獨特的優(yōu)勢，但它的局限性在使用過程中也日漸顯露，如使用成本高；實時CGM報警頻繁，給病人生活和心理帶來負擔，一定程度上影響血糖值的準確性。

2.3 糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)是反映既往2個月～3個月血糖平均水平的指標。20世紀Rahbar[16]發(fā)現(xiàn)HbA1c與糖尿病的關(guān)系至今，HbA1c已成為國際通用的評價糖尿病病人長期血糖控制水平的“金標準”。近年來由于HbA1c檢測標準化的發(fā)展，使得其在臨床應(yīng)用更加廣泛。2010年—2011年，ADA和WHO相繼將HbA1c納入糖尿病診斷標準，并以HbA1c≥6.5%作為診斷切點[17-18]。由于HbA1c種族差異性的存在，中國人群中HbA1c診斷糖尿病的切點可能不同于其他國家。Bao等[19]在一項橫斷面流行病學研究中，首次在國際上提出應(yīng)用HbA1c診斷中國成人糖尿病的最佳切點為≥6.3%。近年來，國內(nèi)學者開展的相應(yīng)調(diào)查研究結(jié)果表明，中國成人糖尿病HbA1c診斷的最佳切點為6.2%～6.4%[20-22]。HbA1c檢測操作簡單，不受病人進食、短期生活方式改變的影響，且可提示糖尿病并發(fā)癥的風險。英國前瞻性糖尿病研究所(UKPDS)證實：HbA1c每降低1%，可使糖尿病終點事件降低21%，糖尿病相關(guān)死亡降低21%，心肌梗死發(fā)生率降低14%，微血管并發(fā)癥減少37%[23]。但一些因素會影響HbA1c檢測結(jié)果，如紅細胞壽命、妊娠、種族差異[4]等,又因為HbA1c檢測結(jié)果對于治療調(diào)整后的效果評估具有延遲性，所以具有一定局限性。

2.4 糖化白蛋白 糖化白蛋白(glycated albumin,GA)可反映過去2周～3周血糖平均水平，是評價糖尿病病人短期血糖控制較為靈敏的指標，能更好地反映近期血糖波動的情況[24]。GA檢測不受飲食、藥物、貧血或蛋白量變化等因素的影響，在臨床應(yīng)用廣泛。作為一種新的血糖檢測方法，目前還未形成統(tǒng)一的參考值范圍。據(jù)上海市糖尿病研究所研究表明，GA適用于糖尿病的篩查，當GA≥17.1%時，診斷糖尿病的敏感度可達88.4%，聯(lián)合使用HbA1c檢測可使糖尿病的診斷敏感度提高至94.7%[25]。目前國內(nèi)尚缺乏GA用于糖尿病的診斷中的臨床研究。據(jù)文獻報道，日本已有相關(guān)研究推薦GA來診斷糖尿病[26]。

2.5 1,5-脫水葡萄糖醇 1,5-脫水葡萄糖醇(1，5-anhydroglucitol，1,5-AG)是評估血糖變異性短期變化的有用標志物，1,5-AG可能對1型糖尿病的血糖波動的評估和治療具有臨床意義[27]。1,5-AG普遍存在于食物中，其檢測不受糖尿病病人病程、年齡、飲食、運動等因素影響，可以反映糖尿病病人近1周～2周血糖變化情況。研究表明，1,5-AG單項檢測可作為糖尿病的診斷依據(jù)，是一個可靠、不受檢測條件影響的指標[28]，但目前在國內(nèi)應(yīng)用較少，仍缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)。

3 小結(jié)與展望

精準醫(yī)學的大力發(fā)展使得血糖監(jiān)測精準化。SMBG作為血糖監(jiān)測的基本形式之一，直接反映血糖點的情況；CGM作為血糖監(jiān)測的有效補充，客觀反映血糖波動趨勢；HbA1c作為長期血糖控制狀況評估的“金標準”，間接反映近3個月血糖變化情況。將三者結(jié)合，全面實現(xiàn)血糖點、線、面的監(jiān)測。GA,1，5-AG因其反映短期血糖調(diào)控情況，可彌補HbA1c監(jiān)測對于調(diào)整治療效果后評估“延遲效應(yīng)”的不足。不同的血糖監(jiān)測方法有其各自的特點和適用范圍，使用時可有選擇地聯(lián)合應(yīng)用，以實現(xiàn)糖尿病病人血糖監(jiān)測精準化及個性化管理。在當前大數(shù)據(jù)時代興起的背景下，可以充分挖掘和利用網(wǎng)絡(luò)資源，將電子信息化途徑與血糖監(jiān)測管理有效結(jié)合，伴隨著移動醫(yī)療等新興醫(yī)療方式的出現(xiàn)，血糖監(jiān)測的發(fā)展也將進入到互聯(lián)網(wǎng)+時代[29]，這無論是對糖尿病病人，或是對醫(yī)療機構(gòu)乃至對整個國家而言，都具有不可估量的價值。

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[2] International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas 7th edition[EB/OL].[2016-12-14].http://www.diabetesatlas.org/.

[3] 代慶紅,王忠東.中國糖尿病的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(13):206-208.

[4] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版)[J].糖尿病天地(臨床),2016,10(5):205-218.

[5] Anon.The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial[J].Diabetes,1995,44(8):968-983.

[6] Turner RC,Holman RC,Cull CA,etal.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)[J].Lancet,1998,352(9131):837-853.

[7] Skyler JS,Bergenstal R,Bonow RO,etal.Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events:implications of the ACCORD，ADVANCE，and VA diabetes trials:a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association[J].Circulation，2009，119(2):351-357.

[8] 廖遠泉,廖安琪.POCT-便攜式血糖儀及其準確性影響因素研究概述[J].臨床檢驗雜志(電子版),2015,4(2):876-881.

[9] Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group.Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes[J].N Engl J Med，2008,359(14):1464-1476.

[10] Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group.The effect of continuous glucose monitoring in well-controlled type 1 diabetes[J].Diabetes Care，2009，32(8):1378-1383.

[11] 呂麗芳,王椿,楊閻峙,等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的準確性和安全性分析[J].中華醫(yī)學雜志,2010，90(42):2967-2970.

[12] 李強,王瑩瑩,于萍,等.實時動態(tài)血糖監(jiān)測與靜脈血糖、毛細血管血糖檢測的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學雜志,2010,90(42):2971-2975.

[13] 張春風,葛煥琦,謝云,等.探討實時動態(tài)血糖監(jiān)測在2型糖尿病患者中的準確性[J].天津醫(yī)藥,2015,43(8):936-938.

[14] 李強,郭琳.動態(tài)血糖監(jiān)測的準確性與臨床應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科雜志,2016,36(10):833-837.

[15] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2012版)[J].中華糖尿病雜志，2012,4(10):582-590.

[16] Rahbar S.The discovery of glycated hemoglobin：a major event in the study of nonenzymatic chemistry in biological systems[J].Ann N Y Acad Sci，2005,1043:9-19.

[17] American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2010,33 (Suppl 1):S62-S69.

[18] World Health Organization.Use of glycated haemoglobin(HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus:abbreviated report of a WHO consultation[R].Geneva：WHO,2011:1-25.

[19] Bao Y，Ma X，Li H,etal.Glycated haemoglobin A1C for diagnosing diabetes in Chinese population:cross sectional epidemiological survey[J].BMJ,2010,340:c2249.

[20] 李清,包玉倩,賈偉平,等．糖化血紅蛋白水平的不同切點在糖尿病診斷中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學，2011，34(5):341-344．

[21] 梁國威,何美琳,徐旭,等.疑似糖尿病患者中 HbA1c 診斷糖尿病應(yīng)用價值及其切點研究[J].醫(yī)學研究雜志,2012，41(12):140-143．

[22] 朱長清，石凌波，康紅，等．糖化血紅蛋白篩查和診斷糖尿病及糖尿病前期的切點分析[J].廣東醫(yī)學,2014,35(11):3564-3566．

[23] Stratton IM,Adler AI,Neil HA,etal.Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study[J].BMJ,2000,321(7258):405-412.

[24] Desouza CV，Rosenstock J，Zhou R，etal.Glycated albumin at 4 weeks correlates with A1C levels at 12 weeks and reflects short-term glucose fluctuations[J].Endocr Pract,2015,21 (11):1195-1203.

[25] 李青,潘潔敏,馬曉靜,等.糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白聯(lián)合檢測在糖尿病篩查中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學雜志,2011，91(26)：1813-1816.

[26] Ikezaki H,Furusyo N,Ihara T,etal.Glycated albumin as a diagnostic tool for diabetes in a general Japanese population[J].Metabolism，2015,64(6):698-705.

[27] Seok H，Huh JH，Kim HM，etal.1,5- anhydroglucitol as auseful marker for assessing short-term glycemic excursions in type 1 diabetes[J].Diabetes Metab J，2015,39(2):164-170.

[28] 孫杰,竇京濤,楊國慶,等.1,5-脫水葡萄糖醇:可能是更好反映短期血糖控制水平的標志[J].中華糖尿病雜志,2012,4(4):212-215.

[29] 謝云.院內(nèi)血糖監(jiān)測研究新進展[J].中華糖尿病雜志,2015，7(10)：600-602.

Researchprogressonbloodglucosemonitoringmethodsindiabetesmellitus

MengShasha,HuPing,LiSu,etal

(Nursing College of Zunyi Medical University,Guizhou 563003 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.003

1009-6493(2017)30-3773-03

2016-12-14；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

貴州省科技合作計劃項目，編號：黔科合LH字[2015]7456號。

孟沙沙，碩士研究生在讀，單位：563003，遵義醫(yī)學院護理學院；胡萍、李蘇、張莉(通訊作者)單位：563003，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院；駱昌全單位：563003，遵義醫(yī)學院護理學院。

信息孟沙沙，胡萍，李蘇，等.糖尿病血糖監(jiān)測方法研究進展[J].護理研究，2017，31(30)：3773-3775.