李軍教授應用清腦通絡湯治療中風后遺癥經驗※

王 佳

(陜西中醫藥大學2015級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

名醫傳承

李軍教授應用清腦通絡湯治療中風后遺癥經驗※

王 佳

(陜西中醫藥大學2015級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

本文簡要介紹李軍教授應用清腦通絡湯治療中風后遺癥之經驗。通過跟隨老師臨床學習，收集并整理老師診治經驗資料，分析其病因病機、方藥、名醫經驗及驗案，淺談清腦通絡湯治療中風后遺癥的臨床療效。

中風后遺癥；中藥療法；名醫經驗；李軍

李軍(1954—)，陜西中醫藥大學二級教授，主任中醫師，博士、碩士研究生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名中醫，陜西省名中醫，陜西省“三五”人才，國醫大師張學文學術思想與臨床研究所所長。李教授從醫40余年，諳熟中醫經典，博覽中外醫籍，貫通中西，臨床經驗豐富，擅長治療心腦血管疾病及各種內科疑難雜癥，尤其在腦病領域有獨到見解，提出“腦當為臟”理論，并形成特有的辨病辨證思路及遣方用藥特點，臨床療效顯著。筆者有幸侍診左右,聆聽教誨,受益頗豐。現將李教授應用清腦通絡湯治療中風后遺癥經驗總結如下。

1 病因病機

歷代醫家對中風的病因病機有不同的認識，但其皆源于《內經》的理論指導。《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”《景岳全書·非風》曰：“非風一證，即時人所謂中風癥也。此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。”清代王清任以“氣虛血瘀”立論，并創擬補陽還五湯，臨床上至今沿用，效果明顯。近代醫家張山雷等在前人經驗基礎上，提出“肝陽化風，氣血上逆，直沖犯腦”的理論。劉淑霞認為中風病機為上實下虛，但在急性期病機多為虛實并見[1]。張學文認為中風的六大發病因素虛、火、痰、風、氣、血中，“瘀血阻滯腦絡”為其病理關鍵環節[2]。顏正華認為中風多以氣虛血瘀為基本證候，中風之虛主要責之于氣虛，中風之實主要歸咎于瘀血[3]。李振華認為怒傷則肝氣郁結，憂傷則脾陽不振，肝郁化火易灼傷經絡，脾虛生痰易阻滯經絡，因此情志所傷、肝脾受損是引發中風的重要原因[4]。中風恢復期因氣血失和，脈絡不暢而后遺經絡病癥。中臟腑者病情危重，但經過積極搶救后，往往可使患者脫離生命危險，神志可逐漸清醒，但因肝腎不足，氣血虧損尚未恢復，風、火、痰、瘀之邪仍留滯經絡，而致氣血瘀滯不暢，故仍留有半身不遂、口等后遺癥。朱良春認為中風后遺癥具有的病機特點即虛實夾雜，以虛為主，常見氣虛、肝腎陰虛，同時腎陽不足也是中風后遺癥期不可忽視的一面[5]。李教授認為，中風恢復期，多為虛實夾雜，當扶正祛邪，標本兼顧，并提出本病的基本病機肝腎虧損為本，氣、火、痰、瘀交滯阻絡為標，在治療上重視本的同時，也應重視痰瘀因素的重要影響。

2 方藥組成及配伍

在多年臨床實踐中，李教授認為痰瘀互結乃中風及其后遺癥發生發展過程中的重要致病因素，其經驗方清腦通絡湯在臨床上屢試不爽，數起沉疴。藥物組成：丹參、姜半夏、水蛭、川芎、赤芍、決明子、生山楂、白芷、石菖蒲。方中丹參、姜半夏為君，丹參歸心、肝經，涼血活血，祛瘀止痛，為活血祛瘀的主要藥物，“一味丹參，功同四物”；半夏辛開苦降，祛痰降濁，理氣化痰，消痞散結，為祛痰之要藥。水蛭、赤芍、川芎為臣，共助丹參活血化瘀，水蛭性味寒咸，入血分，破血逐瘀，利水道；川芎歸肝、心包經，為血中之氣藥，善活血化瘀止痛；赤芍藥苦寒，入肝經血分，涼血散瘀止痛。決明子歸肝、腎經，清肝明目，潤腸通腑；生山楂消食散瘀化積；石菖蒲芳香化濕，豁痰開竅。三藥共為佐藥，助半夏祛痰降濁。白芷辛香走竄，引諸藥直達病所，為使藥。全方共奏活血化瘀、祛痰通絡之功。加減：肝熱加水牛角、梔子、牡丹皮；肝陽上亢天麻、鉤藤、石決明；陽虛加仙茅、淫羊藿、細辛；陰虛火旺加知母，地骨皮、黃柏；氣虛加炙黃芪、炒白術；血虛加阿膠、當歸；氣郁加香附、郁金、姜黃；血瘀明顯加土鱉蟲、桃仁、紅花；痰濁盛加膽南星、茯苓。以此，瘀血可祛，痰濁可降，經絡可通，諸癥漸除。

3 辨治經驗

3.1 注重痰瘀在疾病中的作用 李教授認為津血同源，血行瘀滯，則津液停滯，又可以促進痰濁的形成，而致痰瘀同病[6]。在中風后遺癥診療過程中，李教授在重視本虛的基礎上，主張痰瘀同治[7]，提出“見痰及瘀，見瘀及痰，痰瘀不去則新血不生”之說。用藥時，根據痰瘀之先后及輕重，或以治痰為主，兼以化瘀，或以化瘀為主，兼以祛痰，或痰瘀并舉，并根據病情變化遣方用藥，每獲良效。其次，李教授也強調調暢氣機的重要性，氣是人體內津液輸布代謝與血液運行的重要動力，氣為血之帥，氣行則血行，氣旺則推動有力，更有利于痰瘀的消除。故治痰必理氣，氣順則痰消；治瘀要理氣，氣暢則瘀化[8]。王新志認為本病多是痰濕流竄經絡、氣血閉阻，治宜化痰消食，和胃健脾，燥濕散結，活血通絡[9]。羅建華[10]認為中風后遺癥氣虛無力運血是其主要原因，應以補氣活血通絡為主。史維卿等[11]則認為補益中州脾土是貫穿始終的治療原則。

3.2 重視舌脈，善調暢情志 中風一病，輕者口眼歪斜，失語流涎，重者昏仆、偏癱不用，更甚者可危及生命。故在臨證中，李教授重視病史的詢問與專科現代醫學的診療手段，亦重視舌脈的表現，認為顱腦痰瘀患者多唇舌紫黯，舌體腫脹或邊有齒痕，苔白膩、黃膩或灰黑膩，舌下脈絡迂曲，或舌下散布瘀點、瘀絲。脈象多為弦滑或沉細而澀。往往能準確辨證，直中病機。在遣方用藥的同時，李教授亦注重中風恢復期患者的心理疏導，并認為此類患者多情志抑郁，往往“生理影響心理，心理促成生理，相互為患”，故治療過程中常囑患者與家人做好病后的情志調節。通過開導的方法，解除患者不良情緒，從而使患者心境坦然，精神愉快，心情舒暢，氣機條達，氣血調和，臟腑氣血功能旺盛，促進疾病早愈[12]。

4 典型病例

郭某，女,70歲。2015-02-05初診。患者訴左半身無力、伴行走困難2個月余。2個月前無明顯誘因突然出現左半身無力，行走困難，語言不清，急送當地醫院，以“腦梗死”收住入院，經積極治療及服用“蛭蛇通絡膠囊、地奧心血康膠囊、丙戊酸鈉片”等藥物后，癥狀稍有緩解，現為求進一步治療，遂來就診。患者既往體健。刻診：行走無力(由家人攙扶進入診室)，語言尚可，口角偶有流涎，無頭暈、頭痛，納食可，夜眠可，小便頻數，量可，無刺痛燒灼感，大便調。專科檢查：神志尚清，語言尚利，對答切題，左側肌力約3級，伸舌尚居中，唇舌紫黯，苔薄白膩，舌下瘀絲、瘀點(++)，脈沉弦滑。晨查血壓：14.67/12.00 kPa(110/90 mmHg)。查頭顱CT示：右側額顳葉、雙側基底節區多發軟化灶；雙側腦室周圍多發脫髓鞘表現；腦萎縮。西醫診斷：腦梗死。中醫診斷：中風(恢復期)，辨證為痰瘀交滯腦絡。治宜活血化瘀，祛痰通絡。予清腦通絡湯加減治療。藥物組成：丹參15 g，赤芍15 g，川芎10 g，水蛭8 g，姜半夏15 g，生山楂15 g，天麻15 g，葛根15 g，陳皮15 g，茯苓12 g，神曲20 g，土鱉蟲12 g，膽南星10 g，白芷8 g，石菖蒲10 g，姜黃12 g，郁金12 g，血竭(沖服)3 g。18劑。日1劑，水煎共取汁400 mL，分早、晚2次溫服。囑：暢情志，忌食生冷、辛辣油膩，加強自我功能鍛煉，每晚藥渣煮水泡腳。2015-03-24二診，服用上方后，神志清，行走可跛行(偶需攙扶)，左側肢體仍無力伴麻木感，大便失暢不利。唇舌黯，苔薄白膩，舌下瘀絲(++)，脈沉滑澀。近1周來血壓：14.67～17.33/10.67～12.00 kPa(110～130/80～90 mmHg),余癥可。予以首診處方加鉤藤(后下)15 g、延胡索15 g、焦三仙各12 g，12劑。囑事項同首診。2015-04-07三診，神志較清，仍有跛行，但較前明顯減輕，左側肢體無力癥狀有所改善，夜尿頻多，大便稍干。舌脈同前。予以首診處方加銀杏葉15 g、焦三仙各15 g、紅景天20 g，共12劑。服法及注意事項同首診。2015-04-29四診，服藥后，諸癥減輕，仍有跛行，但可不需旁人攙扶，左側手腳無力，已無麻木，小便頻數，色黃，大便稍干。今晨自測血壓：16.00/12.00 kPa(120/90 mmHg),唇舌紫黯，苔薄白，舌下瘀絲(+)，脈沉滑。現患者神志清晰，言語自如，可自我行走，血壓控制平穩，但仍伴患側手腳無力，效不更方，繼續予以首診處方去血竭加桃仁15 g、紅花10 g、生地黃15 g、鉤藤(后下)15 g，共12劑。服法及注意事項同首診。用藥數月后，癥狀明顯改善，惟肢體乏力，余癥皆無。

按：中風病系古代四大絕癥“風、癆、臌、膈”之一，一般恢復較難。本例據患者病史、癥狀及舌脈表現，李教授辨證為痰瘀交滯腦絡，并認為痰瘀既是病理產物又是疾病發生發展的直接因素，瘀血不除，痰濁不消，纏綿日久又阻礙了氣機和氣化的功能[13]。故治療上痰瘀同治，調暢氣機，隨癥治之。予以清腦通絡湯加減化裁，以土鱉蟲、水蛭、丹參、赤芍藥、桃仁、紅花、血竭、銀杏葉活血化瘀，通利脈絡，陳皮、姜半夏、茯苓、山楂、神曲、膽南星滌痰消積，兼以決明子、天麻、鉤藤平肝潛陽，姜黃、郁金、延胡索理氣活血，調達肝氣，紅景天益腎活血養陰，生地黃涼血滋陰生津，以防活血理氣藥之傷陰之弊。同時囑患者暢情志，慎飲食，每晚臨睡前藥渣煎水泡腳，以增強活血化瘀通經之功。內外結合，終獲良效，使瘀血除，痰濁清，氣機順，脈絡通，則諸癥自除。

5 結 語

清代名醫徐大椿言“欲治病者，必先識病之名，能識病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又當辨其所生之因各不同，而病狀所由異，然后考慮其治法，一病必有主方，一病必有主藥”，一語道明了診治疾病的法門和竅門[14]。中風是當今人類三大死亡原因之一。其疾病的發生是內外因綜合作用的結果，多因氣血虧虛或肝腎不足，導致痰濁內生，氣滯血瘀，或風火相煽，夾痰上擾，而閉阻經絡，或蒙蔽清竅，形成本虛標實之證。而恢復期也多是虛實夾雜。因此，活血化瘀、祛痰通絡之法應貫穿于其治療之始終。通過活血化瘀，滌痰通絡，使血脈通暢，陽氣得以輸達。同時，也應注重情志調節，消除患者緊張、恐懼、煩惱、焦慮等不良心理，根據其心理狀態給予有效的正確指導，對患者的點滴進步及時給予鼓勵，幫助其樹立自信心，以良好的心理狀態配合治療和護理[15]。將藥物治療與心理疏導結合起來，往往能起到事半功倍的效果。

(指導老師：李軍)

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[3] 吳嘉瑞，張冰.國醫大師顏正華教授益氣活血法診療中風經驗[J].中華中醫藥雜志，2012,27(3)：634-636.

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.001

※ 項目來源：國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室建設項目[(2014)20號]

王佳(1991—)，男，碩士研究生在讀。研究方向：中西醫治療腦血管疾病。

R255.205.31

A

1002-2619(2017)01-0005-03

2016-10-24)